Sangrado rectal en niños

El sangrado rectal en niños es menos común que en adultos. Puede causar una gran ansiedad entre los padres y, por lo tanto, requiere una evaluación, explicación y tranquilidad adecuadas. La gran mayoría de los sangrados rectales en niños son benignos, pero pueden indicar una patología subyacente grave.

¿Qué tan común es el sangrado rectal en los niños?

La incidencia y prevalencia de sangrado rectal en niños están poco documentadas. Causas como la fisura anal son comunes en la práctica general. En general, no es una presentación frecuente en niños que acuden al hospital.

Preguntas para hacer sobre el sangrado

• ¿La hemorragia es aguda o crónica?

• ¿Cuál es el color de la sangre? ¿Es brillante o oscura?
  

  • La melenas en lugar de sangre roja brillante indica que la hemorragia es más alta en el intestino (generalmente duodenal o superior).

  • Los trastornos anorectales, las fisuras anales y los pólipos distales causan sangrado brillante. La sangre oscura o mezclada con las heces sugiere una fuente de sangrado más proximal.

  • Tenga en cuenta que una hemorragia masiva del tracto gastrointestinal superior puede causar sangrado rectal de color rojo brillante en los niños cuando el tiempo de tránsito es corto.

• ¿Cuál es la cantidad de sangrado?

Preguntas para hacer sobre otros síntomas

Ya sea acompañando o antecediendo al sangrado:

• ¿Hay vómitos? Una causa infecciosa se sugiere por la diarrea y los vómitos, fiebre, enfermedad en otros, viajes recientes, etc.

• ¿Ha habido alguna tensión?

• ¿Cuál es la característica de las heces eliminadas? El estreñimiento y las heces duras y grandes predisponen a las fisuras. La diarrea acompañante y los signos de obstrucción sugieren invaginación, vólvulo y, en algunos grupos, incluso enterocolitis necrotizante. La diarrea sanguinolenta aguda en niños es una emergencia médica.

• ¿Ha tenido algún dolor abdominal?

• ¿Ha habido algún trauma?

Preguntas para hacer sobre la salud general

• ¿El niño está comiendo y prosperando?

• ¿Tiene antecedentes de enfermedades, incluyendo ictericia, trastornos sanguíneos o condiciones intrauterinas o neonatales?

Preguntas para hacer sobre la historia familiar

• ¿Hay antecedentes de enfermedades gastrointestinales (agudas o crónicas)?

• ¿Hay antecedentes de enfermedad hematológica?

• ¿Hay antecedentes familiares de pólipos?¹

Preguntas para hacer sobre la medicación

Especialmente el uso de:

• Antiinflamatorios no esteroideos.

• Esteroides.

• Suplementos de hierro.

• Cualquier sustancia que pueda teñir las heces (regaliz, bismuto, etc.).

• Busca signos de shock.

• Busque signos de sangrado en otras áreas (orofaringeal, nasal, etc.).

• El examen de la piel puede revelar evidencia de trastornos sistémicos (por ejemplo, púrpura de Henoch-Schönlein y síndrome de Peutz-Jeghers).

• Examine el abdomen. Busque signos de estreñimiento. Los sonidos intestinales hiperactivos pueden ocurrir con hemorragia gastrointestinal superior.

• Examine la zona perianal. Busque evidencia de fisuras o fístulas y evalúe la piel perianal.

• Considere el examen rectal. Esto puede revelar pólipos, masas o sangre oculta.

Las causas probables de sangrado rectal en niños varían según la edad.

• Sangre materna ingerida:
  

  • Ocurre en neonatos.

  • También se encuentra en la leche regurgitada de los bebés alimentados con pecho. Los pezones maternos pueden estar agrietados y doloridos.

• Fisura anal:

  • Ocurre en neonatos e infantes, pero también en niños mayores.

  • Sangre de color rojo brillante y dolor son características de esta condición.

  • La fisura es visible en el examen y no se requiere ninguna investigación adicional.

  • Es posible que se necesiten ablandadores de heces si el niño está estreñido.

Vista en primer plano de la fisura anal

© Bernardo Gui, Dominio público, vía Wikimedia Commons

• Vólvulo:
  

  • Puede ocurrir en neonatos e infantes.

  • En neonatos, se manifiesta por la aparición repentina de melenas y vómitos biliosos.

  • En los bebés, también puede ocurrir volvulus y las características de presentación incluyen vómitos y distensión abdominal.

  • El sangrado rectal ocurre relativamente tarde con el desarrollo de intestino gangrenoso.

  • El hallazgo clásico en una radiografía simple en el vólvulo del intestino medio es la señal de la doble burbuja. También se puede usar ultrasonido.

• Invaginación intestinal:
  

  • Ocurre con mayor frecuencia entre 4 y 10 meses.²

  • Dolor (ataques cada 10-20 minutos de dolor abdominal cólico), distensión, vómitos y una masa en forma de salchicha son característicos, al igual que la presencia de sangre y moco en forma de heces con aspecto de jalea de grosella roja.

  • Radiografía abdominal - puede mostrar intestino proximal dilatado lleno de gas, escasez de gas en la parte distal y múltiples niveles de líquido (pero puede ser normal en las etapas iniciales).

  • Ecografía - puede mostrar signo de rosquilla o de objetivo, apariencia de riñón falso o sándwich. Es una modalidad muy efectiva y muchas personas la consideran la investigación de elección.

• Pólipos:
  

  • Por lo general, estas causan sangrado recurrente indoloro.¹

  • En los bebés y hasta la adolescencia, suelen ser pólipos juveniles que se autoamputan y generalmente no requieren tratamiento.

  • Otros síndromes de poliposis se diagnostican mediante colonoscopía.³ Syndromes include juvenile polyps and polyposis, Peutz-Jeghers polyposis and familial adenomatous polyposis.

• Diverticulitis de Meckel:
  

  • Esto es más común en niños menores de 2 años y en hombres.^{4 5}

  • El paciente generalmente informa de sangre roja brillante en las heces. La cantidad puede variar desde episodios recurrentes mínimos hasta una hemorragia masiva que cause shock. Siempre se debe descartar el divertículo de Meckel en un niño que presenta una hemorragia rectal masiva e indolora.

• Enfermedad inflamatoria intestinal (EII):⁶
  

  • Esto comienza a ser más común a partir de los 2 años de edad.

  • Bleeding occurs less often with enfermedad de Crohn than with colitis ulcerosa but both can cause bloody diarrhoea.

  • El sangrado rectal generalmente ocurre en niños que ya tienen EII, en lugar de ser una característica inicial de la EII.

• Diarrea infecciosa:
  

  • Includes that caused by Clostridium difficile and causes bleeding associated with profuse diarrhoea.

  • Gastroenteritis in many varieties (more commonly Campylobacter spp.).

Causas menos comunes de sangrado rectal en niños

Es necesario considerar causas raras. Nuevamente, la frecuencia de una causa en particular puede variar con la edad. A veces es necesario considerar la hemorragia gastrointestinal superior (incluyendo todas las causas como medicamentos, reflujo gastroesofágico, úlceras por estrés, etc.) como una causa de sangrado rectal, al igual que en los adultos. El tránsito más rápido en los niños hace que esto sea especialmente importante de considerar cuando no es evidente una causa en el tracto gastrointestinal inferior y en niños enfermos con hemorragias masivas.

• Enterocolitis necrotizante:
  

  • Ocurre en neonatos, generalmente entre los 3 y 10 días de edad.

  • Sangrado recurrente en un bebé que se está recuperando de esta condición puede indicar recurrencia o estrechamiento.

• Abuso sexual may present with rectal bleeding. A high index of suspicion in the clinician will be alerted by unusual features in the history or examination.

• La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) puede causar sangrado rectal debido a una proctocolitis alérgica. Sin embargo, el sangrado rectal aislado por APLV es relativamente poco frecuente.⁷

• Hirschsprung's enterocolitis.⁸

• Síndrome de úlcera rectal solitaria:
  

  • Generalmente se presenta en niños mayores (≥8 años).⁹

  • Se suele observar moco, estreñimiento, tenesmo y prolapso rectal.

• Lesiones vasculares:
  

  • Incluye una variedad de hemangiomas, malformaciones arteriovenosas y angiodisplasias que pueden ser difíciles de detectar mediante colonoscopía o arteriografía.¹⁰ However, capsule endoscopy is sometimes more effective and has been shown to be safe for use in children.^{11 12}

• Púrpura de Henoch-Schönlein.

• Síndrome urémico hemolítico.

• Trombocitopenia adquirida.

Niños mayores/adolescentes

En adolescentes, el patrón de enfermedad y las posibles causas comienzan a parecerse más al patrón en adultos. La hemorragia gastrointestinal baja es causada con mayor frecuencia por:

• Fisuras anales y hemorroides.

• .

• .

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

La mayoría de los casos de sangrado rectal en niños son benignos y autolimitados. La mayoría de los casos no requerirán ninguna investigación. Cuando el sangrado sea sustancial o recurrente, considere:

• FBC - anemia o trombocitopenia.

• Estudios de coagulación - se sospecha un trastorno de la coagulación.

• Pruebas de función hepática - enfermedad del hígado.

• Imagenología - generalmente no es necesaria ni útil, pero puede ser necesaria cuando se deben descartar causas más inusuales de sangrado (en niños enfermos o niños con sangrado sustancial o recurrente).

• El examen endoscópico en niños generalmente se realiza bajo anestesia general y por gastroenterólogos pediátricos especializados.¹³

El manejo dependerá de la causa y la extensión del sangrado. Como la mayoría de los casos serán simples, autolimitados y benignos, el manejo se centrará en la explicación, la tranquilidad y la 'red de seguridad'. Cuando el sangrado sea abundante o recurrente, el manejo se enfocará en la resucitación, la investigación y luego el tratamiento de la causa.