Síndrome de Edwards

Sinónimo: síndrome de trisomía E

¿Qué es el síndrome de Edwards?

El síndrome de Edwards (trisomía 18) es un trastorno cromosómico autosómico frecuente debido a la presencia de un cromosoma 18 adicional.

Genética¹

• El fenotipo del síndrome de Edwards es el resultado de una trisomía 18q completa, en mosaico o parcial. La trisomía 18 completa es la forma más frecuente y se da en aproximadamente el 94% de los casos. En la trisomía completa, cada célula contiene tres copias completas del cromosoma 18.

• Pueden producirse mosaicos en aproximadamente el 5% de los casos, en los que algunas células son normales con 46 cromosomas y otras tienen el cromosoma extra. La trisomía 18 parcial puede producirse (raramente) si un segmento del cromosoma 18 está presente por triplicado, normalmente debido a una translocación equilibrada de uno de los progenitores.

¿Es frecuente el síndrome de Edwards? (Epidemiología)

• La trisomía 18 es la segunda trisomía autosómica más frecuente entre los niños nacidos vivos, después de la trisomía 21.

• Diversos estudios de población realizados en todo el mundo estiman la prevalencia de la trisomía 18 entre 1 de cada 3.600 y 1 de cada 10.000 nacidos vivos. Los cambios en el cribado prenatal y la edad materna están influyendo en la prevalencia de nacidos vivos.²En Estados Unidos se cree que afecta a 1 de cada 2.500 embarazos y a 1 de cada 8.600 nacidos vivos.³

• En los bebés nacidos vivos, es más probable que el bebé afectado sea una mujer que un varón. Se cree que esto se debe al hecho de que los fetos varones con trisomía 18 tienen más probabilidades de perderse debido a abortos espontáneos o mortinatos.³⁴

Factores de riesgo

• Los antecedentes familiares personales o cercanos de haber dado a luz a un niño afectado aumentan el riesgo. El 2% de los embarazos con síndrome de Edwards son el resultado de una translocación o inversión equilibrada de uno de los progenitores. El riesgo de recurrencia para estos padres es de hasta el 20%. Por lo demás, el riesgo de concebir un bebé posterior con síndrome de Edwards es del 0,5% al 1%.³

• El riesgo aumenta con la edad materna. La prevalencia de nacidos vivos es constante hasta los 30 años y luego aumenta exponencialmente hasta los 45 años antes de volver a ser constante.⁵

• También se ha observado una pequeña asociación positiva de la edad paterna con la trisomía 18 (como en el síndrome de Down).

Síntomas del síndrome de Edwards (presentación)

• Actualmente, la mayoría de los casos en el mundo desarrollado se diagnostican prenatalmente basándose en el cribado por edad materna, el cribado de marcadores séricos maternos o la detección de anomalías ecográficas durante el segundo o tercer trimestre. El diagnóstico prenatal de la trisomía 18 conduce a la interrupción del embarazo en el 86% de los casos en el Reino Unido.²

• Los marcadores ecográficos blandos más comunes detectados a finales del primer trimestre o principios del segundo son el aumento del grosor de la translucencia nucal y la ausencia o hipoplasia del hueso nasal, que identifican dos tercios de los casos. La tasa de detección aumenta aún más si se evalúan también el flujo inverso en el ductus venoso y la regurgitación tricuspídea.⁶

• El patrón prenatal de los hallazgos ecográficos en la trisomía 18 ha sido bien definido por muchos estudios. Se detectan una o más anomalías ecográficas en más del 90% de los fetos y dos o más anomalías están presentes en el 55% de los casos. Las características descritas incluyen:⁷

  • Restricción del crecimiento.

  • Polihidramnios.

  • Cráneo en forma de fresa.

  • Quiste del plexo coroideo.

  • Superposición de dedos (2º y 5º sobre 3º y 4º respectivamente).

  • Defectos congénitos del corazón.

  • Onfalocele.

  • Arteria umbilical única.

La presentación clínica del síndrome de Edwards se caracteriza por una deficiencia del crecimiento prenatal, rasgos craneofaciales específicos, malformaciones de los sistemas principales y un retraso marcado del desarrollo psicomotor y cognitivo. Los rasgos que pueden observarse después del nacimiento incluyen:⁸

• Bajo peso al nacer.

• Anomalías craneofaciales:

  • Orejas de implantación baja y malformadas.

  • Micrognatia (mandíbula pequeña).

  • Occipucio prominente y dolicocefalia.

  • Rasgos faciales pequeños - por ejemplo, microftalmia, microstomía.

  • Microcefalia.

  • Labio leporino y paladar hendido y/o paladar estrecho.

  • Coloboma del iris.

• Anomalías esqueléticas:

  • Postura típica de la mano: manos apretadas con el dedo índice sobre el dedo corazón y el quinto dedo sobre el cuarto dedo.

  • Aplasia del pulgar.

  • Hipoplasia o aplasia radial.

  • Esternón corto.

  • Uñas hipoplásicas.

  • Hallux corto y dorsiflexionado.

  • Calcáneo prominente (pies de balancín).

• Defectos cardíacos congénitos: >90% las tienen - p. ej., comunicación interauricular, comunicación interventricular, conducto arterioso persistente, coartación de aorta.

• Anomalías gastrointestinales: p. ej., onfalocele, atresia esofágica ± fístula traqueoesofágica, hernia umbilical o inguinal, diástasis de rectos, ano imperforado, estenosis pilórica.

• Anomalías urogenitales: p. ej., disgenesia gonadal, criptorquidia, clítoris prominente, riñón en herradura, hidronefrosis, riñones quísticos, agenesia renal.

• Problemas neurológicos: anencefalia, hidrocefalia y otras malformaciones cerebrales, graves problemas de aprendizaje, hipotonía neonatal seguida de hipertonía, convulsiones y nerviosismo.

• Hipoplasia pulmonar.

Diagnóstico diferencial

• El patrón clínico del síndrome de Edwards está bien definido y rara vez se diagnostica erróneamente.

• Hay algunas características que se solapan con el síndrome de Patau (trisomía 13), el síndrome de Peña-Shokeir tipo 1 o los síndromes con secuencia de acinesia fetal, y con el síndrome CHARGE: Coloboma, Defectos cardíacos, Atresiade coanas, Restriccióndel crecimiento y retraso del desarrollo, Anomalías genitourinariasy Anomalías del oído.

Investigación y tratamiento del síndrome de Edwards

• Los estudios citogenéticos y el análisis cromosómico confirmarán el diagnóstico.

• Los sistemas de órganos necesitarán una investigación específica en función de la anomalía; por ejemplo, ecocardiografía para anomalías cardiacas, radiografía esquelética, etc.

• Existen cuestiones éticas en torno al cuidado y tratamiento de los lactantes y niños con síndrome de Edwards. Hay acuerdo general en que las decisiones de tratamiento deben centrarse en el interés superior del niño y respetar la opinión de los padres. Se recomienda un enfoque colaborativo con apertura entre los miembros del equipo y se han propuesto directrices para el manejo en la unidad neonatal.⁹

• El tratamiento de un niño nacido vivo suele ser de apoyo, pero no siempre se aplican medidas de soporte vital. Antes de adoptar medidas como la corrección quirúrgica de anomalías, se recomienda reflexionar y debatir sobre el tema. Lo ideal es que el tratamiento se base en un debate informado con los padres antes del nacimiento del niño.

• Las dificultades de alimentación son frecuentes y a menudo requieren alimentación por sonda en el periodo neonatal y gastrostomía en niños mayores. El reflujo gastroesofágico es frecuente y puede ser un problema importante relacionado con la aspiración recurrente y la muerte.

• Tradicionalmente, los defectos cardiacos se han tratado de forma conservadora, ya que no suelen considerarse una causa de mortalidad infantil precoz, aunque algunos estudios señalan que el desarrollo precoz de hipertensión pulmonar inducida por defectos cardiacos desempeña un papel importante en la muerte precoz. Recientemente, una gran serie de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico ha demostrado que la mayoría de los niños con síndrome de Edwards toleran bien la cirugía cardiaca.¹⁰

• Los problemas respiratorios en forma de obstrucción de las vías respiratorias superiores o apnea pueden requerir la evaluación y la intervención de especialistas respiratorios, incluidos estudios del sueño. Las opciones de tratamiento, incluida la monitorización domiciliaria y el oxígeno, pueden organizarse en función de las necesidades de cada caso, en estrecha colaboración con los padres. Algunos niños pueden necesitar una traqueotomía para mantener la asistencia respiratoria.¹¹

• Se recomienda una evaluación oftalmológica para detectar anomalías estructurales comunes. El tratamiento de los defectos oculares es el mismo que en otros niños.

• Se recomienda una evaluación audiológica en todos los lactantes. Pueden utilizarse audífonos en aquellos con pérdida auditiva neurosensorial.

• La evaluación clínica y, si es necesario, radiológica de la columna vertebral para detectar la escoliosis, está indicada en niños mayores de 2 años. En niños mayores con escoliosis grave, es necesario considerar la opción quirúrgica.

• Debe realizarse una ecografía abdominal para detectar anomalías renales.

• Las ecografías abdominales de cribado se recomiendan en lactantes mayores debido a la elevada incidencia de tumores intraabdominales como el tumor de Wilms y el hepatoblastoma.

• La evaluación neurológica y del desarrollo ayuda a valorar la necesidad de fisioterapia y apoyo especializado al desarrollo. Las convulsiones suelen controlarse bien con tratamiento anticonvulsivo estándar.

Historia natural/pronóstico del síndrome de Edwards

• El tratamiento perinatal y neonatal del síndrome de Edwards es complicado por varias razones, como la gravedad de la presentación clínica en el momento del nacimiento, que requiere una toma de decisiones urgente por parte de los médicos y los padres, así como la alta mortalidad bien reconocida y la discapacidad significativa del desarrollo en los niños supervivientes.

• La incidencia de partos prematuros es alta (35%) y el 38,5% de los fetos mueren durante el parto.

• Un estudio de Inglaterra y Gales calcula que, para los nacidos vivos con síndrome de Edwards completo, la mediana de supervivencia es de 14 días. La probabilidad de supervivencia a los 3 meses es del 20% y al año, del 8%. El tiempo de supervivencia al año para los nacidos vivos con mosaicismo de trisomía 18 era del 70%. Así pues, uno de cada cinco sobrevive tres meses o más y uno de cada doce sobrevive un año o más.¹²

• Estudios más recientes realizados en Estados Unidos han demostrado que la supervivencia a un año se aproxima al 20%, aunque esta cifra incluye a los niños que tuvieron ingresos hospitalarios repetidos, estancias hospitalarias de más de un año e intervenciones quirúrgicas.¹³

• Las principales causas de muerte son la muerte súbita debida a apnea central, la insuficiencia cardiaca debida a malformaciones cardiacas y la insuficiencia respiratoria debida a hipoventilación, aspiración, obstrucción de las vías respiratorias superiores o una combinación de estos factores.

• Aunque históricamente la práctica consistía en evitar la reanimación neonatal activa, en las dos últimas décadas se ha producido un cambio en la práctica y muchos neonatólogos intervienen de acuerdo con los deseos de los padres para apoyar al bebé.¹⁴

• Un estudio de Japón ha informado de un aumento del tiempo medio de supervivencia de 152,5 días y de una tasa de supervivencia del 25% al año en un grupo de lactantes con trisomía 18 a los que se ofrecieron cuidados intensivos completos distintos de la cirugía cardiaca.¹⁵

• Un estudio más reciente realizado en Brasil, donde la interrupción del embarazo no está legalmente permitida en los embarazos afectados por el síndrome de Edwards, mostró que el 63% de los bebés afectados morían antes de nacer. Entre los nacidos vivos, la supervivencia media fue de 2 días y el 90% de los bebés afectados murieron en la primera semana.¹⁶

Detección del síndrome de Edwards y asesoramiento

• En caso de diagnóstico prenatal o neonatal del síndrome de Edwards, los padres necesitan apoyo y asesoramiento realista. Hay que hablar de la incertidumbre sobre el pronóstico y prepararlos para tomar decisiones sobre reanimación, cuidados intensivos y cirugía. Deben recibir información sobre grupos de apoyo como SOFT (véase más abajo).

• Si el síndrome de Edwards se debe a una translocación desequilibrada, ambos progenitores deben someterse a un análisis cromosómico. Es posible que la translocación en el bebé se haya producido de novo, pero que se haya encontrado una translocación equilibrada en uno de los progenitores. Esto tiene importancia para futuros embarazos. Otros miembros de la familia también pueden estar afectados.

• Debe ofrecerse el cribado y/o el diagnóstico prenatal para futuros embarazos.

• Para el síndrome de Edwards completo, el riesgo de recurrencia en un futuro embarazo es superior al riesgo de la población general y se estima en menos del 1%.¹⁷ El riesgo puede ser mayor si uno de los progenitores es portador de una translocación equilibrada. Se debe remitir a la paciente a un genetista, según proceda.

• El cribado sérico que se realiza actualmente para detectar el síndrome de Down (trisomía 21) puede ayudar a identificar no sólo los fetos con riesgo de síndrome de Down, sino también los que presentan riesgo de trisomía 13 y trisomía 18.

• Un estudio reciente analizó el cribado de la trisomía 18 mediante la edad materna, la translucencia nucal fetal, la beta-gonadotrofina coriónica humana libre (beta-hCG) y la proteína plasmática A asociada al embarazo, junto con el cribado de la trisomía 21. Se detectó más del 95% de los fetos con trisomía 18.¹⁸

• Otro estudio concluyó que la adición de un algoritmo de riesgo específico para la trisomía 18 en el segundo trimestre lograba altas tasas de detección de aneuploidías distintas del síndrome de Down. En este estudio, todas las pacientes se sometieron a una exploración nucal en el primer trimestre, y las que no presentaban higroma quístico se sometieron a una prueba combinada (translucencia nucal, proteína plasmática A asociada al embarazo [PAPP-A], beta-hCG libre) y volvieron a las 15-18 semanas para someterse a un cribado cuádruple mediante alfa-fetoproteína sérica, hCG total, estriol no conjugado (uE3) e inhibina-A.¹⁹

• Ecografía: en la ecografía prenatal pueden detectarse anomalías estructurales típicas que pueden hacer sospechar un síndrome de Edwards. Ejemplos: posición anómala persistente de manos y dedos, quistes del plexo coroideo, defectos cardíacos, cordón umbilical de dos vasos.²⁰²¹ Un cribado anatómico ecográfico en el segundo trimestre parece ser un buen método de detección.²²

Diagnóstico prenatal

• Para realizar un diagnóstico prenatal definitivo suele ser necesaria una amniocentesis o un muestreo de vellosidades coriónicas.

• Una revisión sistemática que evalúa la precisión del diagnóstico prenatal no invasivo mediante ADN fetal libre de células en plasma materno ha confirmado la elevada precisión de esta técnica para las trisomías. Para el síndrome de Edwards, la sensibilidad se calculó en un 97,4% y la especificidad en un 99,95%.²³

Debate en curso²⁴

• Cada vez se debate más sobre cuál es la forma correcta de cuidar y tratar a los niños con síndrome de Edwards.

• Mientras que el enfoque convencional ha sido negar el apoyo tecnológico, esto ha sido cuestionado por algunos estudios que han demostrado que entre el 5 y el 10% de los niños con síndrome de Edwards viven más de un año y que los padres de estos niños afirman que cuidar de ellos es satisfactorio y satisfactorio.

• Estudios recientes también han analizado cuestiones relevantes como la autonomía parental, el interés superior del menor y la calidad de vida.

• Se recomienda un enfoque equilibrado del asesoramiento a los padres de recién nacidos con trisomía 18 en el momento del diagnóstico. El asesoramiento debe incluir la presentación de cifras exactas de supervivencia, evitar un lenguaje que presuponga el resultado, la comunicación del resultado del desarrollo que no presuponga la percepción de la calidad de vida y el respeto por la elección de la familia, ya sea la comodidad, los cuidados o la intervención.

Historia¹

La trisomía 18 fue descrita por Edwards et al en abril de 1960 y por Smith et al en septiembre de 1960. Fue John Edwards quien obtuvo el epónimo.