Terapia renal sustitutiva y trasplante

¿Qué es la terapia renal sustitutiva?

La terapia renal sustitutiva (tratamientos de soporte vital para la lesión renal aguda grave o la enfermedad renal crónica en estadio 5) incluye la hemodiálisis, la hemofiltración, la hemodiafiltración, la diálisis peritoneal y el trasplante renal.¹ .

Most patients with chronic kidney disease (CKD) stage 4-5 (estimated glomerular filtration rate (eGFR) <30 ml/minute/1.73 m²) or with CKD stage 3 and rapidly deteriorating renal function should be referred for assessment by a nephrologist. Patients should ideally be referred at least a year before they might be anticipated to require renal replacement therapy² . Three choices for renal replacement therapy are available for patients with end-stage kidney disease:

• Cuidados conservadores y control de los síntomas.

• Diálisis (peritoneal o hemodiálisis).

• Trasplante de riñón (de donante vivo o cadáver).

Cuidados conservadores en la insuficiencia renal crónica terminal

• La diálisis puede no mejorar la calidad de vida en pacientes con comorbilidades extensas. Es posible que la diálisis no prolongue la vida de los pacientes muy ancianos.

• En estas circunstancias, muchos pacientes optan por el control de los síntomas sin diálisis, utilizando eritropoyetina, análogos de la vitamina D, control dietético, antipruriginosos y antieméticos según sea necesario.

• Estos pacientes suelen tener una calidad de vida significativamente mejor, menos ingresos hospitalarios (por ejemplo, por complicaciones relacionadas con la diálisis) y tienen más probabilidades de morir finalmente en casa, en lugar de en el hospital, que los pacientes que reciben diálisis.

• Los cuidados conservadores siguen implicando el tratamiento activo de las complicaciones de la ERC. La participación de pacientes y cuidadores en la prestación de cuidados y un enfoque de equipo multidisciplinar que incluya enfermeras, médicos y asesores son cruciales para un tratamiento y apoyo eficaces del paciente.

Diálisis²

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda:

• Considerar el inicio de la diálisis cuando lo indique la repercusión de los síntomas de la uremia en la vida diaria, o las medidas bioquímicas o la sobrecarga de líquidos incontrolable, o a una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de alrededor de 5 a 7 ml/min/1,73^m2 si no hay síntomas.

• Garantizar que la decisión de iniciar la diálisis sea tomada conjuntamente por la persona (o, en su caso, sus familiares o cuidadores) y su equipo sanitario.

• Antes de iniciar la diálisis en respuesta a los síntomas, tenga en cuenta que algunos síntomas pueden estar causados por afecciones no renales.

CKD²

• No hay pruebas fehacientes de que iniciar la diálisis antes sea beneficioso para los pacientes, pero si se retrasa demasiado, los pacientes pueden llegar a estar muy desnutridos.

• La derivación precoz a la atención renal especializada antes de que sea necesario el tratamiento renal sustitutivo puede retrasar significativamente la necesidad de diálisis y reducir la morbilidad y mortalidad precoces, es decir, cuando el FG cae por debajo de 30 ml/minuto (ERC en estadio 4).

• A todas las personas con ERC en estadio 5 se les debe ofrecer la opción de diálisis peritoneal o hemodiálisis, si procede. Sin embargo, la diálisis peritoneal debe considerarse la primera opción de tratamiento para los niños de 2 años o menos.

• A todas las personas que opten por la diálisis peritoneal se les debe ofrecer la posibilidad de elegir entre la diálisis peritoneal ambulatoria continua o la diálisis peritoneal automatizada, si es médicamente apropiada.

Indicaciones de diálisis en la LRA^{2 3}

• Presencia de características clínicas de uremia (por ejemplo, pericarditis, gastritis, hipotermia, convulsiones o encefalopatía).

• Retención de líquidos que conduce a edema pulmonar: incapacidad para reducir el exceso de volumen con diuréticos con volumen de orina inferior a 200 mL en doce horas.

• Hiperpotasemia grave (potasio superior a 6,5 mmol/L) que no responde al tratamiento médico.

• Sodio sérico superior a 155 mmol/L o inferior a 120 mmol/L.

• Alteración ácido-base grave (pH inferior a 7,0) que no puede controlarse con bicarbonato sódico.

• Insuficiencia renal grave (urea superior a 30 mmol/L, creatinina superior a 500 μmol/L).

• Toxicidad con fármacos dializables.

El tratamiento renal sustitutivo continuo se utiliza habitualmente para proporcionar soporte renal a los pacientes críticos con lesión renal aguda, en particular a los pacientes hemodinámicamente inestables. Pueden utilizarse diversas técnicas que difieren en su modo de eliminación de solutos, entre ellas⁴ :

• Hemofiltración venovenosa continua con aclaramiento de solutos predominantemente convectivo.

• Hemodiálisis venovenosa continua con aclaramiento de solutos predominantemente difusivo.

• Hemodiafiltración venovenosa continua, que combina diálisis y hemofiltración.

Hemodiálisis⁵

• La hemodiálisis consiste en bombear la sangre del cuerpo a través de un riñón artificial en el que la sangre está rodeada por una solución de electrolitos (el dializado), cuya concentración puede variarse con precisión. Los solutos presentes en la sangre en concentraciones elevadas (por ejemplo, urea, potasio, creatinina) se difunden en el dializado y se eliminan. La sangre se extrae de una fístula arteriovenosa, circula por el dializador y vuelve a la fístula. La heparina se infunde constantemente.

• La modificación de la concentración de solutos en el dializado puede alterar la composición electrolítica de la sangre; por ejemplo, elevar el calcio del dializado por encima de la concentración sérica puede aumentar el calcio sérico en pacientes con hipocalcemia.

• La ultrafiltración se utiliza para regular la distribución de agua entre la sangre y el dializado. El volumen de agua que debe extraerse de la sangre del paciente puede controlarse modificando las presiones a ambos lados de la membrana que separa la sangre del dializado.

• Los pacientes están expuestos a grandes volúmenes de agua, por lo que el peligro de impurezas es alto. La diálisis de alto flujo requiere el uso de agua ultrapura.

• Los pacientes necesitan un acceso vascular muy bueno, que se obtiene creando una fístula entre una arteria y una vena periféricas (normalmente radial o braquial), o insertando un catéter permanente de plástico en una vena yugular interna o subclavia. La fístula tarda varias semanas en madurar y lo ideal es crearla entre 3 y 6 meses antes de iniciar la hemodiálisis.

• La hemodiálisis puede realizarse en un centro hospitalario o en el domicilio del paciente. La diálisis para la ERC suele realizarse tres veces por semana durante unas cuatro horas. Algunos pacientes optan por la hemodiálisis diaria (normalmente seis días a la semana), que proporciona el mejor control del equilibrio de líquidos y la bioquímica, pero es muy intensiva.

Complicaciones de la hemodiálisis⁶

• Relacionadas con el acceso: infección local, endocarditis, osteomielitis, creación de estenosis, trombosis o aneurisma.

• Hipotensión (frecuente), arritmias cardíacas, embolia gaseosa.

• Náuseas y vómitos, dolor de cabeza, calambres.

• Fiebre: vías centrales infectadas.

• Reacciones al dializador: reacción anafiláctica a los agentes esterilizantes.

• Trombocitopenia inducida por heparina, hemólisis.

• Síndrome de desequilibrio: inquietud, cefalea, temblores, ataques y coma.

• Depresión.

Creación de una fístula arteriovenosa percutánea endovascular en el antebrazo para el acceso a la hemodiálisis
NICE ha elaborado una nueva guía de procedimientos intervencionistas sobre la creación de una fístula arteriovenosa percutánea endovascular en el antebrazo para el acceso a la hemodiálisis.⁷ . Señala que las pruebas de este procedimiento no plantean problemas de seguridad importantes. Sin embargo, dado que la evidencia sobre su eficacia es limitada en cantidad y calidad, el NICE recomienda que este procedimiento sólo se utilice con acuerdos especiales para la gobernanza clínica, el consentimiento y la auditoría o la investigación.

Diálisis peritoneal⁸

En la actualidad, la diálisis peritoneal se utiliza ampliamente para el tratamiento a largo plazo de la enfermedad renal terminal. Las innovaciones técnicas de la diálisis peritoneal han reducido significativamente las complicaciones relacionadas con el tratamiento, lo que permite mantener a los pacientes en diálisis peritoneal durante periodos más largos. La tasa de supervivencia de los pacientes tratados con diálisis peritoneal es ahora equivalente a la de los tratados con hemodiálisis central.

• Se infunde un dializado en la cavidad peritoneal y la sangre que fluye por los capilares peritoneales actúa como fuente de sangre.

• La ultrafiltración se controla alterando la osmolalidad de la solución de dializado y extrayendo así agua de la sangre del paciente. Esto puede lograrse con glucosa u otros solutos de gran peso molecular en el dializado. La carga de glucosa puede provocar un mal control de la diabetes y un aumento de peso.

• Se inserta un catéter en el peritoneo del paciente bajo anestesia local o general, que permanece colocado permanentemente y a través del cual se infunde el dializado. Los solutos de desecho se eliminan intercambiando el líquido peritoneal por una solución fresca.

• Los pacientes pueden ser entrenados para realizar una diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA), que suele implicar cuatro intercambios de unos 20 minutos espaciados a lo largo del día. Como alternativa, se puede utilizar una diálisis peritoneal automatizada para realizar una serie de intercambios durante la noche mientras el paciente duerme, requiriéndose después sólo uno o dos intercambios diurnos.

• La diálisis peritoneal puede realizarse en casa, en el trabajo o durante las vacaciones. Por tanto, permite un alto grado de independencia y control; sin embargo, sigue siendo necesario un gran apoyo.

Contraindicaciones de la diálisis peritoneal

• Adherencias intraabdominales y estoma de la pared abdominal.

• La obesidad, las enfermedades intestinales, las enfermedades respiratorias y las hernias son contraindicaciones relativas.

Complicaciones de la diálisis peritoneal

• Peritonitis, peritonitis esclerosante.

• Problemas con el catéter: infección, obstrucción, retorcimiento, fugas o drenaje lento.

• Estreñimiento, retención de líquidos, hiperglucemia, aumento de peso.

• Hernias (incisionales, inguinales, umbilicales).

• Dolor de espalda.

• Malnutrición.

• Depresión.

Trasplante renal⁹

• El trasplante de riñón ofrece el mejor resultado a largo plazo para los pacientes con insuficiencia renal terminal. El riñón puede proceder de un donante cadáver (85-90%) o de un donante vivo.

• Todos los pacientes con insuficiencia renal terminal deben ser candidatos a un trasplante renal. La edad no es un factor determinante, pero la presencia de enfermedades comórbidas afecta negativamente a la supervivencia.

• Tiempos de isquemia del riñón del donante:
  

  • Isquemia caliente: tiempo transcurrido entre la muerte y el enfriamiento más el tiempo fuera del hielo en el momento del trasplante. El tiempo máximo admisible antes de que se produzcan daños irreversibles es de una hora.

  • Isquemia por frío: tiempo en hielo - normalmente el máximo es de 30 horas.

• Por lo general, a los pacientes no se les extirpan los riñones nativos y el riñón trasplantado se coloca extraperitonealmente en la fosa ilíaca.

• Los pacientes requieren un seguimiento frecuente tras el alta (inicialmente dos o tres veces por semana).

• Para prevenir el rechazo del trasplante renal, los receptores reciben inducción en el momento del trasplante con anticuerpos monoclonales o policlonales depletores o no depletores dirigidos contra las células T - por ejemplo, globulina antitimocítica, basiliximab o alemtuzumab. La inmunosupresión de mantenimiento es necesaria a largo plazo para prevenir el rechazo.¹⁰ .

• Los pacientes deben someterse a un seguimiento de por vida, que incluye pruebas anuales de detección de cánceres, toxicidad de fármacos y enfermedades cardiovasculares.

Contraindicaciones para el trasplante

• Cáncer.

• Infección activa.

• Cardiopatía isquémica no controlada.

• Enfermedad de inmunodeficiencia adquirida con infecciones oportunistas.

• Hepatitis vírica activa.

• Enfermedad vascular periférica extensa.

• Incapacidad mental.

Beneficios del trasplante renal

• Puede detener la diálisis.

• Mejora de la calidad de vida con dieta y actividad normales, relajación de la restricción de líquidos.

• Reversión de la anemia y la enfermedad ósea renal.

Riesgos del trasplante renal

• Complicaciones operatorias inmediatas (infección local, dolor, neumonía, trombosis venosa profunda).

• Fracaso inmediato del injerto.

• Trombosis arterial o venosa en el trasplante.

• Infecciones (víricas, bacterianas, fúngicas).

• Cáncer (piel, linfoma).

• Efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores.

Complicaciones del trasplante renal y tratamiento inmunosupresor posterior

• Problemas postoperatorios: por ejemplo, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y neumonía.

• Infecciones oportunistas: víricas (sobre todo herpes simplex en las primeras cuatro semanas y citomegalovirus (CMV) después), fúngicas y bacterianas.

• Neoplasias malignas (especialmente linfomas y cánceres de piel)¹¹ .

• Toxicidad farmacológica, supresión de la médula ósea.

• Recurrencia de la enfermedad original en el trasplante.

• Obstrucción de las vías urinarias.

• Enfermedades cardiovasculares, hipertensión, dislipidemia.

• Rechazo del injerto:
  

  • Hiperagudo: se produce a los pocos minutos de la inserción. En la actualidad es poco frecuente debido a la mayor precisión de las pruebas cruzadas. Requiere la retirada del injerto.

  • Acelerada: crisis agresiva mediada principalmente por células T que puede producirse en pocos días en pacientes previamente sensibilizados. Se presenta con fiebre, inflamación del riñón trasplantado y aumento rápido de la creatinina sérica. Se puede salvar con dosis altas de esteroides y anticuerpos antilinfocitarios, pero la supervivencia a largo plazo se ve afectada.

  • Celular aguda: se produce en alrededor del 25% de los pacientes normalmente en 1-3 semanas pero puede ocurrir hasta 12 semanas. Los signos clínicos son retención de líquidos, aumento de la presión arterial y aumento rápido de la creatinina. El tratamiento consiste en esteroides intravenosos tras el diagnóstico por biopsia. Los últimos regímenes de inducción pueden reducir la incidencia de rechazo agudo al 10%.

  • Crónica: se presenta con un aumento gradual de la creatinina sérica y proteinuria, hipertensión resistente. La biopsia del injerto muestra cambios vasculares, fibrosis y atrofia tubular. No responde al aumento del tratamiento inmunosupresor.

Pronóstico

• • Los resultados de los trasplantes renales han mejorado constantemente. Las tasas de supervivencia del injerto al año y a los diez años son del 89% y el 67% para los riñones de adultos procedentes de "donantes en muerte encefálica" y del 96% y el 78% para los riñones de donantes vivos. La supervivencia del receptor del trasplante a los diez años es del 71% para los trasplantes de donante cadáver y del 89% para los de donante vivo.¹⁰ .

  • El rechazo agudo y la pérdida precoz del injerto son cada vez menos frecuentes.

  • El trasplante renal de donante cadavérico, un mayor número de discordancias en el antígeno leucocitario humano (HLA), una mayor edad del donante, un tiempo de isquemia fría superior a 24 horas y antecedentes de nefropatía diabética aumentan el riesgo de fallo del injerto, retorno a diálisis y muerte.