Hiperaldosteronismo

El hiperaldosteronismo puede definirse como niveles excesivos de aldosterona que pueden ser independientes del eje renina-angiotensina(hiperaldosteronismo primario) o deberse a niveles elevados de renina(hiperaldosteronismo secundario).

Epidemiología¹

Actualmente se considera que el aldosteronismo primario es la forma curable más frecuente de hipertensión secundaria.²

La investigación en busca de hiperaldosteronismo en pacientes con hipertensión (independientemente de los niveles de potasio) condujo a tasas estimadas de prevalencia más elevadas, del orden del 5%-10%.

Sin embargo, es muy probable que el hiperaldosteronismo primario sea prevalente en pacientes con hipertensión resistente, pero los niveles son más bajos en los pacientes hipertensos generales no seleccionados (más del orden del 0,1%-4%).

Etiología

Los niveles excesivos de aldosterona actúan en el túbulo renal distal, favoreciendo la retención de sodio, lo que provoca retención de agua y expansión de volumen con hipertensión. También se produce excreción de potasio, lo que da lugar a hipopotasemia.³

Causas⁴

Hiperaldosteronismo primario

Adenoma suprarrenal

• Es lo que se conoce como síndrome de Conn. Fue descrito por primera vez en 1956 por el Dr. Jerome Conn, endocrinólogo estadounidense, que descubrió un adenoma secretor de aldosterona en un paciente de 34 años que tenía una larga historia de calambres periódicos asociados a parálisis completa ocasional de las extremidades inferiores.

• El adenoma suprarrenal representa más del 80% de todos los casos de hiperaldosteronismo.

• Los adenomas suelen ser unilaterales y solitarios.

Hiperplasia suprarrenal

• En la hiperplasia suprarrenal bilateral (HAD), las células suprarrenales se vuelven hiperplásicas, lo que provoca una secreción excesiva de aldosterona. Esto representa el 15% de todos los casos de hiperaldosteronismo.

• Mucho más infrecuente es la hiperplasia suprarrenal unilateral, que se trata mediante adrenalectomía.

Hiperaldosteronismo familiar

• Existen dos formas: el tipo 1 es el aldosteronismo remediable por glucocorticoides (GRA) y el tipo 2 se caracteriza por un adenoma productor de aldosterona hereditario o BAH hereditario.

• En el GRA, la porción reguladora del gen 11b-OH se une al gen de la aldosterona sintasa; así, la liberación de la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) conduce a la estimulación de esta quimera anormal y a una producción excesiva de aldosterona. Esta aldosterona se produce a partir de la zona fasciculata en lugar del lugar habitual de producción de aldosterona: la zona glomerulosa. El patrón de herencia del GRA es autosómico dominante.

• La GRA se asocia a hipertensión que comienza a una edad temprana, normalmente a los veinte años, y puede ser resistente al tratamiento. Los pacientes con GRA pueden sufrir accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, por lo que suelen someterse a pruebas periódicas de detección de aneurismas cerebrales. Este subgrupo de pacientes suele ser normokaliémico hasta que empieza a tomar diuréticos, momento en el que se vuelve profundamente hipokaliémico.

Carcinoma suprarrenal

• Se trata de una causa poco frecuente de hiperaldosteronismo primario, pero que no debe pasarse por alto.

• Por lo general, sólo se diagnostica una vez que se ha extirpado un adenoma suprarrenal y se ha examinado histopatológicamente.

Presentación

El hiperaldosteronismo suele presentarse con hipopotasemia, alcalosis (nivel elevado de bicarbonato) y un nivel de sodio plasmático superior a 140 mmol/L, o una disminución del potasio sérico mayor de la esperada cuando se utiliza un diurético tiazídico a dosis bajas. Los síntomas pueden ser inespecíficos, pero en raras ocasiones puede presentarse con tetania, debilidad muscular, nicturia o poliuria.⁵

Las características clásicas incluyen:

• Hipertensión.

• Hypokalaemia (usually <3.5 mmol/L, although 70% of patients may be normokalaemic).

• Alcalosis metabólica.

• El sodio puede ser normal o estar en el extremo superior de lo normal.

La presencia de hipopotasemia y alcalosis parece no ser tan frecuente como se pensaba, por lo que es necesario un alto índice de sospecha.

• Los pacientes también pueden presentar poliuria y la consiguiente polidipsia debido a la reducción de la capacidad de los riñones para concentrar la orina.

• Puede haber debilidad por hipopotasemia.

• También pueden aparecer dolores de cabeza y letargo.

Proyección⁶

Las indicaciones para el cribado del hiperaldosteronismo primario incluyen:

• Hipertensión sistólica y diastólica (presión arterial >150/100 mm Hg en tres mediciones consecutivas en días diferentes).

• Tensión arterial >140/90 mm Hg resistente a tres medicamentos antihipertensivos convencionales, incluido un diurético.

• Blood pressure <140/90 mm Hg on four or more antihypertensive medications.

• Hipertensión e hipopotasemia (espontánea o inducida por diuréticos).

• Hipertensión e incidentaloma suprarrenal.

• Hipertensión y apnea del sueño.

• Hipertensión y antecedentes familiares de hipertensión o accidente cerebrovascular antes de los 40 años.

• Hipertensión y un familiar de primer grado con aldosteronismo primario.

La prueba de cribado recomendada con más frecuencia es el cociente aldosterona-renina (ARR). La definición más ampliamente aceptada de un cribado positivo es un ARR >30 ng/dL por ng/mL/h con un nivel sérico de aldosterona >15 ng/dL. Cuanto mayor sea el nivel de aldosterona y menor la actividad de la renina plasmática, más claro será el diagnóstico potencial.

Investigaciones^{4 6}

• U&Es - puede mostrar hipopotasemia e hipernatremia.

• Niveles puntuales de renina y aldosterona: los niveles de aldosterona están elevados y los de renina deben ser bajos (si la renina es alta o normal, prácticamente se excluye el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario). A menudo se calcula la relación angiotensina-renina (ARR) para facilitar la interpretación.

  • Hay que tener en cuenta que diversos antihipertensivos, como los betabloqueantes, los antagonistas de los receptores alfa de acción central, los diuréticos que pierden potasio, los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina, afectan a la RRA. Los antagonistas del calcio de acción prolongada y la doxazosina tienen un efecto mínimo y pueden utilizarse para controlar la hipertensión mientras se realizan estudios.⁷

• ECG - puede mostrar arritmias por desequilibrio electrolítico.

• TAC/RMN:⁸

  • Estos métodos pueden utilizarse para localizar un adenoma suprarrenal y también pueden detectar una hiperplasia. La TC tiene una especificidad menor que la RM, pero sigue siendo el método de diagnóstico por imagen inicial de primera línea.

  • Pueden emplearse otras técnicas de imagen, por ejemplo, el análisis de lavado de contraste con TC, la tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) o la tomografía por emisión de positrones (PET)/CT.

• Muestreo venoso suprarrenal selectivo: es el método de referencia para localizar la causa del hiperaldosteronismo primario.⁹

• Pruebas genéticas: disponibles para la GRA.

En los pacientes con hipertensión, hipopotasemia, actividad o niveles de renina indetectables y niveles séricos de aldosterona suficientemente elevados (es decir, 15 ó 20 ng/dL o más), no es necesario realizar más pruebas dinámicas y puede confirmarse el diagnóstico.

Cuando los resultados del cribado inicial son menos claros, se requieren pruebas dinámicas de confirmación. Las pruebas de confirmación son efectivamente pruebas de supresión de aldosterona:

• Carga oral de sodio: consiste en una dieta rica en sodio durante 3-4 días, añadiendo comprimidos de cloruro sódico si es necesario. El último día de la dieta, se recoge una muestra de orina de 24 horas. Una excreción de aldosterona en orina de 24 horas de >12 mcg en un contexto de excreción de sodio en orina de 24 horas de >200 mEq es diagnóstica de aldosteronismo primario. Los valores >10 mcg/24 h también son muy sugestivos.

• Saline infusion test: a two-litre infusion of isotonic saline is given over four hours. Blood samples for renin, aldosterone, cortisol, and potassium are measured immediately before and after the infusion. At the end of the infusion, a serum aldosterone level >10 ng/dL is diagnostic of primary aldosteronism, a serum aldosterone level <5 ng/dL rules out primary aldosteronism, while a serum aldosterone level of 5-10 ng/dL is considered indeterminate.

• Fludrocortisone suppression test - patients receive fludrocortisone 0.1 mg every six hours for four days together with sodium and potassium supplementation. On day 4, serum cortisol is measured at 7 AM while serum aldosterone, PRA, and cortisol are measured at 10 AM with the patient in a seated position. A serum aldosterone >6 ng/dL with a PRA <1.0 ng/mL/h and a 10 AM serum cortisol less than the 7 AM value is diagnostic of primary aldosteronism.

• Prueba de provocación con captopril: se administran 25-50 mg de captopril tras permanecer sentado o de pie durante al menos una hora. La aldosterona sérica y la ARP se miden en el momento cero y una y dos horas después de la administración de captopril, permaneciendo el paciente sentado durante este período. Normalmente, la aldosterona sérica se suprimirá, pero, en el aldosteronismo primario, la aldosterona permanecerá elevada y la ARP se mantendrá suprimida.
  

Lateralización

Cross-sectional imaging is recommended to exclude the rare instance of an aldosterone-producing adrenocortical carcinoma. However, reliance on cross-sectional imaging to determine laterality is not widely recommended and can be misleading. Non-functional adrenal incidentalomas may exist and primary aldosteronism may be present in one or both adrenal glands without a visible abnormality on cross-sectional imaging.

Patients having adrenal venous sampling (AVS) have a substantially higher likelihood of attaining biochemical cure or biochemical improvement when compared to patients who had only CT-based localisation. Therefore most authorities recommend AVS for localisation for most patients with primary aldosteronism who are interested and eligible for a potential adrenalectomy. In young (<35 years) patients with a clear unilateral adenoma on imaging and severe primary aldosteronism with hypokalemia, AVS may not be necessary since the visible unilateral adenoma is almost always the causative lesion.

Diagnóstico diferencial del hiperaldosteronismo⁴

El principal diagnóstico a tener en cuenta es el SRA, en el que los pacientes también presentarán hipertensión e hipopotasemia. Si se sospecha SRA, se deben realizar las siguientes pruebas:

• U&E - puede haber hipopotasemia y deterioro renal.

• Ecografía del tracto renal: puede mostrar riñones de tamaño asimétrico o riñones pequeños.

• Gammagrafías con mercaptoacetiltriglicina (MAG3) o ácido dimercaptosuccínico (DMSA): estas pruebas proporcionan información sobre la función relativa de cada riñón y su riego sanguíneo. También pueden dar información sobre el tamaño y la obstrucción renal.

• La arteriografía renal es el patrón oro y permitirá realizar una angioplastia si está indicada.

• Los niveles de renina y aldosterona serán elevados.

La enfermedad de Cushing también puede cursar con hipertensión e hipopotasemia, pero los niveles de aldosterona y renina son bajos.

Tratamiento

Tras la identificación de un posible adenoma suprarrenal en TC o RM, es necesaria la derivación terciaria para la confirmación del exceso unilateral de aldosterona y la posible adrenalectomía laparoscópica.⁵

El tratamiento del hiperaldosteronismo primario incluye:⁶

• Restricción de sodio en la dieta.

• Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides de por vida para pacientes con aldosteronismo primario bilateral, así como para aquellos con aldosteronismo primario unilateral que no pueden o no quieren someterse a una adrenalectomía quirúrgica. Los dos antagonistas de los receptores de mineralocorticoides más utilizados son la espironolactona y la eplerenona.

• La adrenalectomía quirúrgica para curar el aldosteronismo primario es el tratamiento de elección para los pacientes con aldosteronismo primario unilateral que están lo bastante sanos para someterse a la intervención. En la actualidad, este procedimiento suele realizarse por vía laparoscópica.

Síndrome de Conn

El tratamiento médico se utiliza en el periodo previo a la intervención quirúrgica, que es el tratamiento definitivo. El tratamiento médico implica el uso de antagonistas de la aldosterona, como la espironolactona.¹⁰

El tratamiento quirúrgico consiste en una suprarrenalectomía. La cirugía laparoscópica es segura y eficaz y puede ser mejor que la cirugía abierta. Sin embargo, la hipertensión puede persistir tras la extirpación del adenoma, debido a los efectos de la hipertensión previa sobre la vasculatura.

BAH

El tratamiento es médico con antagonistas de la aldosterona:

• La espironolactona es un antagonista no selectivo de la aldosterona, por lo que bloquea no sólo los receptores de la aldosterona, sino también los de la testosterona, lo que provoca efectos secundarios como ginecomastia, problemas menstruales y disfunción eréctil.

• La eplerenona es un antagonista selectivo de la aldosterona relativamente nuevo y, por lo tanto, no tiene los mismos efectos secundarios molestos que la espironolactona. El papel de la eplerenona en el tratamiento del hiperaldosteronismo primario no se ha evaluado con claridad.

GRA

Suele responder a los esteroides, y la dexametasona se utiliza inicialmente durante cuatro semanas. Los corticoides vuelven a actuar sobre la ACTH, desactivando el impulso de producción de aldosterona. Sin embargo, si el paciente sigue siendo hipertenso, debe iniciarse el tratamiento con espironolactona.

Hiperaldosteronismo secundario⁴

Es el resultado de un exceso de renina en la circulación, que estimula las glándulas suprarrenales normales para producir aldosterona. Las causas incluyen:

• Diuréticos.

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Insuficiencia hepática.

• Síndrome nefrótico.

• RAS.

• Hipertensión maligna.

Las investigaciones y el tratamiento deben dirigirse a la causa subyacente.

Pronóstico

El pronóstico es bueno en los pacientes tratados con hiperaldosteronismo primario. Sin embargo, los pacientes pueden seguir siendo hipertensos y requerir tratamiento antihipertensivo de por vida. Los factores de riesgo de hipertensión a largo plazo incluyen la edad avanzada en el momento del diagnóstico.

Un nivel excesivo de aldosterona tiene un efecto perjudicial sobre la función cardiaca al provocar fibrosis miocárdica, lo que puede contrarrestarse mediante el uso de antagonistas de la aldosterona.

El Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) demostró que la espironolactona reducía notablemente la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.¹¹ Es posible que la espironolactona también beneficie a la función cardiaca en el hiperaldosteronismo primario.