Hiperparatiroidismo

¿Qué es el hiperparatiroidismo?

El hiperparatiroidismo (HPT) ocurre cuando hay una secreción excesiva de la hormona paratiroidea (PTH).¹ La PTH es secretada por las cuatro glándulas paratiroides, ubicadas en el cuello detrás de la glándula tiroides. La hormona paratiroidea regula los niveles de calcio y fosfato en el suero y también participa en el metabolismo óseo. Niveles altos de PTH causan que los niveles de calcio en el suero aumenten y los niveles de fosfato en el suero disminuyan.

El hiperparatiroidismo puede ser:

• Primario: una glándula paratiroidea (o más) produce un exceso de PTH. Esto puede ser asintomático.

• Secundario: hay un aumento en la secreción de PTH en respuesta a niveles bajos de calcio debido a enfermedades del riñón, hígado o intestino.

• Terciario: hay una secreción autónoma de PTH, generalmente debido a enfermedad renal crónica (ERC).

Un recordatorio de la homeostasis del calcio y fosfato

• El mantenimiento de niveles normales de calcio en suero implica la regulación del flujo de calcio entre el tracto intestinal, los riñones y los huesos.

• El calcio en sí mismo, la PTH y la 1,25-dihidroxivitamina D3 (calcitriol) desempeñan un papel en la regulación del calcio.

• La calcitonina (producida por las células C de la tiroides) también puede afectar la homeostasis del calcio. Inhibe la actividad de los osteoclastos y reduce la liberación de calcio y fosfato del hueso.¹

• Hormona paratiroidea:
  

  • Aumenta la liberación de calcio de la matriz ósea.

  • Aumenta la reabsorción de calcio por el riñón.

  • Aumenta la excreción de fosfato.

  • Aumenta la producción renal de 1,25-dihidroxivitamina D3, lo que incrementa la absorción intestinal de calcio.

• Las altas concentraciones de calcio en suero inhiben la secreción de PTH, mientras que las bajas concentraciones la estimulan.

Hiperparatiroidismo primario

Epidemiología²

• El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es el tercer trastorno endocrino más común.

• Se sabe que entre 1 y 4 personas por cada 1,000 tienen la condición. Las mujeres tienen el doble de probabilidades que los hombres de desarrollar hiperparatiroidismo primario. Puede desarrollarse a cualquier edad, pero en las mujeres del Reino Unido, se diagnostica con mayor frecuencia entre los 50 y 60 años.

• Hay una variación geográfica y racial considerable. En los EE. UU., se ha estimado que la incidencia es de una media de 66 por cada 100,000 personas-año en mujeres, y de 13 a 36 por cada 100,000 personas-año en hombres.³

El hiperparatiroidismo primario causa⁴

• El exceso de PTH es producido por una o más de las glándulas paratiroides, debido a:
  

  • Un único adenoma de la glándula paratiroides (85% de los casos).

  • Hiperplasia paratiroidea (10-12%).

  • Adenomas dobles (4-5%).

  • Carcinoma de paratiroides (menos del 1%).

• La etiología de los adenomas o la hiperplasia es en gran medida desconocida.

• Puede haber una asociación con la radiación ionizante.¹

• Los casos familiares pueden ocurrir como parte de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN 1 o MEN 2a), el síndrome de tumor hiperparatiroideo-mandibular (HPT-JT) o el hiperparatiroidismo familiar aislado (FIHPT).

Presentación¹

Las características clínicas se deben a:

• Resorción excesiva de calcio del hueso:
  

  • Osteopenia y osteoporosis, que se presentan como dolor óseo y fracturas patológicas.

  • La osteítis fibrosa quística puede ocurrir en casos severos. Se presenta con resorción subperióstica de las falanges distales, adelgazamiento de las clavículas distales, apariencia de sal y pimienta del cráneo, y tumores marrones en los huesos largos.

• Excreción renal excesiva de calcio:
  

  • Cálculos renales (la presentación más común).

• Hipercalcemia:

  • Debilidad muscular, miopatía proximal, fatiga.

  • Anorexia; náuseas y vómitos; estreñimiento; dolor abdominal; enfermedad de úlcera péptica (la hipercalcemia puede aumentar la secreción de ácido gástrico); pancreatitis aguda.

  • Poliuria, polidipsia, deshidratación.

  • Cólico renal, hematuria, hipertensión.

  • La hipercalcemia prolongada causa calcificación corneal, que generalmente es asintomática.

  • Las manifestaciones neuropsiquiátricas son particularmente comunes e incluyen depresión, demencia, confusión, incapacidad para concentrarse y problemas de memoria.

  • Hipertensión, intervalo QT acortado en el ECG y arritmias cardíacas (raras).

  • Los casos graves pueden llevar al coma y la muerte.

Diagnóstico diferencial

• Hipercalcemia benigna familiar (hipocalciúrica) (FBHH) - se presenta con hipercalcemia y PTH modestamente elevada o normal. Herencia autosómica dominante. Un defecto genético conduce a una secreción inapropiada de PTH en niveles altos de calcio en suero. La paratiroidectomía será ineficaz.¹

• Hipercalcemia inducida por litio.

• HPT terciario.

• Otras causas de hipercalcemia, especialmente malignidad; otras causas incluyen tirotoxicosis, sarcoidosis, Enfermedad ósea de Paget y Enfermedad de Addison.

Investigaciones²

El PHPT es la causa más común de hipercalcemia en muchos estudios.¹

También hay evidencia de que los niveles elevados de PTH pueden reducirse cuando se corrigen los niveles bajos de 25(OH)D. Ver también 'Hiperparatiroidismo secundario', a continuación.

Investigaciones en atención primaria
Calcio sérico ajustado por albúmina

• Mida el calcio sérico ajustado por albúmina en personas con cualquiera de las siguientes características, que podrían sugerir hiperparatiroidismo primario:

  • Síntomas de hipercalcemia - por ejemplo, sed, micción frecuente o excesiva, o estreñimiento.

  • Osteoporosis o una fractura por fragilidad previa.

  • Un cálculo renal.

  • Un hallazgo incidental de calcio sérico ajustado por albúmina elevado (2.6 mmol/L o más).

• Considere medir el calcio sérico ajustado por albúmina para personas con síntomas crónicos no diferenciados.

• No mida el calcio ionizado al realizar pruebas para el hiperparatiroidismo primario.

• Repita la medición de calcio sérico ajustado por albúmina al menos una vez si la primera medición es:

  • 2.6 mmol/L o más; o

  • 2.5 mmol/L o más y están presentes características de hiperparatiroidismo primario.

Cualquier decisión de realizar mediciones repetidas adicionales debe basarse en el nivel de calcio sérico ajustado por albúmina y los síntomas de la persona.

Hormona paratiroidea

• Medir la hormona paratiroidea (PTH) para personas cuyo nivel de calcio sérico ajustado por albúmina sea:

  • 2.6 mmol/L o más en al menos dos ocasiones separadas; o

  • 2.5 mmol/L o más en al menos dos ocasiones separadas y se sospecha hiperparatiroidismo primario.

• Al medir PTH, use una muestra aleatoria y realice una medición concurrente del nivel de calcio sérico ajustado por albúmina.

• No repita rutinariamente la medición de PTH en atención primaria.

• Consulte a un especialista con experiencia en hiperparatiroidismo primario si la medición de PTH de la persona es:

  • Por encima del punto medio del rango de referencia y se sospecha hiperparatiroidismo primario; o

  • Por debajo del punto medio del rango de referencia con un nivel de calcio sérico ajustado por albúmina de 2.6 mmol/L o superior.

• No ofrezca más investigaciones para el hiperparatiroidismo primario si:

  • La PTH de la persona está dentro del rango de referencia pero por debajo del punto medio del rango de referencia; y

  • Su nivel de calcio sérico ajustado por albúmina concurrente está por debajo de 2.6 mmol/L.

• Busque diagnósticos alternativos, incluyendo malignidad, si la PTH de la persona está por debajo del límite inferior del rango de referencia.

Investigaciones en atención secundaria
Medir vitamina D

• Medir vitamina D fo personas con un diagnóstico probable de hiperparatiroidismo primario. Ofrecer suplementos de vitamina D si es necesario.

• Excluir la hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

• Para diferenciar el hiperparatiroidismo primario de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, mida la excreción de calcio en orina utilizando cualquiera de las siguientes pruebas:

  • Excreción urinaria de calcio en 24 horas.

  • Relación de excreción de calcio:creatinina renal aleatoria.

  • Relación aleatoria de aclaramiento de calcio:creatinina.

Evaluación después del diagnóstico

• Evaluar síntomas y comorbilidades

• Mida la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) o la creatinina sérica.

• Realiza una absorciometría dual de rayos X (DXA) de la columna lumbar, radio distal y cadera.

• Realiza una ecografía del tracto renal.

Tratamiento

Enfermedad leve y asintomática⁵

• La vigilancia puede utilizarse en pacientes con niveles de calcio ligeramente elevados y estado renal y óseo cercano a lo normal.⁶

• Todos los pacientes deben estar repletos de vitamina D, apuntando a un nivel sérico mínimo de 25(OH)D >20 ng/dL. 800 a 1000 UI son una dosis inicial útil.

• Estos pacientes pueden continuar durante largos períodos sin deterioro en la densidad mineral ósea.

• Sin embargo, puede ocurrir progresión: a los 15 años, un tercio de los pacientes presentará características evidentes de HPT, como cálculos renales, empeoramiento de la hipercalcemia y reducción de la densidad ósea.

• Monitorear los signos y síntomas evidentes de HPTP. Sin embargo, existe controversia sobre lo que constituye 'asintomático', ya que los síntomas de HPTP pueden ser inespecíficos y sutiles, como fatiga, debilidad y dolores musculares.⁷

• Verificar el nivel de creatinina sérica y los niveles de calcio cada seis meses.

• El estudio DXA de 3 sitios también debe realizarse cada 1-2 años.

• Evitar la deshidratación (recomendar una alta ingesta de líquidos).

• Evitar los diuréticos tiazídicos.

• No hay recomendación para limitar la ingesta de calcio.

Tratamiento quirúrgico⁵

• La cirugía paratiroidea ofrece el único potencial de cura.

• Se sugiere cirugía de paratiroides para extirpar glándulas paratiroides anormales en la mayoría de los pacientes sintomáticos.¹ En el caso de hiperplasia de 4 glándulas, se realiza una paratiroidectomía de 3.5 glándulas (subtotal).

• Las directrices para el manejo del PHPT aconsejan cirugía si:

  • La edad es menor de 50.

  • El calcio ajustado por albúmina sérica es más de 0.25 mmol/L (1 mg/dL) por encima del límite superior de lo normal (referencia del laboratorio local).

  • La depuración de creatinina es <60 ml/minuto.

  • Hay desarrollo de un cálculo renal, ya sea clínicamente o mediante imágenes.

  • La puntuación T de la densidad mineral ósea es inferior a -2.5 (en cualquier sitio) o hay una reducción significativa en la densidad de masa ósea.

  • Hay una fractura vertebral.

• La solicitud del paciente también es una indicación apropiada, especialmente si es poco probable que haya seguimiento.

• Aunque hay evidencia sutil de que los pacientes con HPTP pueden tener disfunción cardiovascular, no hay evidencia de que la cirugía para HPTP afecte los resultados cardiovasculares.

• La paratiroidectomía mínimamente invasiva en combinación con investigaciones de localización preoperatorias se está utilizando cada vez más. Estas investigaciones incluyen ecografía, resonancia magnética, tomografía axial computarizada y tecnecio ^99m Tomografía por emisión de fotón único con sestamibi marcado con Tc. Sin embargo, no juegan ningún papel en el diagnóstico de HPTP.⁷

• La cirugía de paratiroides solo debe ser realizada por cirujanos altamente experimentados.

• La medición intraoperatoria de PTH también puede ayudar a ver si la(s) glándula(s) anormal(es) ha(n) sido removida(s). El nivel de PTH disminuye en un 50% dentro de 10-15 minutos después de que se ha removido el tejido paratiroideo hiperfuncionante.

Tratamiento médico²

El manejo médico se utiliza para aquellos que optan por no someterse a cirugía de hiperparatiroidismo o que no cumplen con los criterios para la cirugía.⁸

• El tratamiento del hiperparatiroidismo está dirigido a mejorar la densidad mineral ósea y lograr la homeostasis del calcio.

• Calcinet:

  considerar para personas con hiperparatiroidismo primario si la cirugía no ha tenido éxito (uso no indicado en la etiqueta), no es adecuada o ha sido rechazada, y su calcio sérico ajustado por albúmina es:

• • 2.85 mmol/L o más con síntomas de hipercalcemia; o

  • 3.0 mmol/L o más con o sin síntomas de hipercalcemia.

• Si el nivel inicial de calcio sérico ajustado por albúmina es de 2.85 mmol/L o superior con síntomas de hipercalcemia, base las decisiones sobre si continuar el tratamiento con cinacalcet en qué tan bien reduce los síntomas.

• Si el nivel inicial de calcio sérico ajustado por albúmina es de 3.0 mmol/L o superior, base las decisiones sobre si continuar el tratamiento con cinacalcet en qué tan bien reduce los síntomas o el nivel de calcio sérico ajustado por albúmina.

• Considere un bisfosfonato para reducir el riesgo de fracturas en personas con hiperparatiroidismo primario y riesgo aumentado de fracturas.

• No ofrezca bisfosfonatos para la hipercalcemia crónica del hiperparatiroidismo primario.

Complicaciones después de la cirugía

Estas incluyen:

• Hipocalcemia - debido al 'síndrome del hueso hambriento'. El calcio y el fósforo se depositan rápidamente en el hueso. Hay hipoparatiroidismo e hipocalcemia transitoria, a veces severa, hasta que las glándulas normales recuperan la sensibilidad. Si el hipoparatiroidismo persiste, se requieren suplementos de calcio y vitamina D.

• Lesión del nervio laríngeo recurrente: sospeche de esto si un paciente desarrolla nueva ronquera postoperatoria. Se indica laringoscopia inmediata.

• Formación de hematoma: si esto ocurre en el espacio pretraqueal, se requiere una evacuación urgente antes de que ocurra una obstrucción de las vías respiratorias.

Resultado después de la cirugía⁵

• La cirugía exitosa de paratiroides conduce a una mejora en la densidad ósea, una reducción en la incidencia de fracturas y menos cálculos renales, en aquellos que los han tenido previamente.

• Puede haber mejoras en algunos síntomas neurocognitivos, pero esto no ha sido confirmado con ensayos controlados.

Hiperparatiroidismo secundario

Causas del hiperparatiroidismo secundario

• El hiperparatiroidismo secundario (HPTS) se observa más comúnmente en el contexto de la enfermedad renal crónica (ERC).

• Las glándulas paratiroides se vuelven hiperplásicas después de una estimulación prolongada en respuesta a la hipocalcemia crónica.

• El hiperparatiroidismo secundario se observa en casi todos los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) dependiente de diálisis. La mayoría de los pacientes con ERC en estadio 5 desarrollan HPTS.

• Varios estudios han documentado que los niveles de PTH están aumentados en la ERC (etapas 3 y 4) antes de que haya cambios en el calcio y el fosfato.⁹

• El hiperparatiroidismo secundario puede, sin embargo, ocurrir en cualquier condición con hipocalcemia crónica, como la deficiencia de vitamina D o la malabsorción.

Para obtener detalles específicos sobre la deficiencia de vitamina D, la ERC y su manejo, y la malabsorción gastrointestinal, consulte el apartado separado Deficiencia de Vitamina D, incluyendo Osteomalacia y Raquitismo, Enfermedad Renal Crónica (ERC) y Malabsorción Gastrointestinal artículos.

Presentación

• Casi todos los pacientes con ERC tienen HPTS en algún grado, por lo que la presentación clínica suele ser la de una enfermedad renal.

• El SHPT causa complicaciones esqueléticas y cardiovasculares en pacientes con ERC.¹⁰

• Si el HPTS se debe a una deficiencia de vitamina D, los síntomas se deben principalmente a la deficiencia de vitamina (por ejemplo, osteomalacia con mayor riesgo de fracturas, miopatía, etc.).

• En el HPTS severo, puede haber dolor óseo.

• Los niveles de calcio son bajos-normales; por lo tanto, los síntomas relacionados con la hipercalcemia que se observan con PHPT están ausentes.

Investigaciones

• Hallazgos:
  

  • Calcio bajo-normal.

  • PTH elevado.

  • Los niveles de fosfato dependen de la etiología (por ejemplo, altos en enfermedad renal, bajos en deficiencia de vitamina D).

• La radiología puede mostrar evidencia de enfermedad ósea y calcificación vascular y visceral.

Tratamiento

• El manejo médico es la base del tratamiento.

• La condición subyacente necesita ser tratada - por ejemplo, corrigiendo la deficiencia de vitamina D.

• El tratamiento en la ERC incluye:
  

  • Suplementación de calcio.

  • Corrección de la deficiencia de vitamina D.

  • Restricción de fosfato ± aglutinantes de fosfato.

  • Análogos de la vitamina D.

  • Los calcimiméticos (por ejemplo, cinacalcet) también pueden ser útiles.

• El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) solo recomienda el uso de cinacalcet para aquellos con enfermedad renal en etapa terminal cuyo HPTS es refractario a otros tratamientos y en quienes la cirugía no es adecuada como tratamiento.¹¹

• Los ensayos indican que la intervención temprana en las etapas 3 y 4 de la ERC puede corregir los niveles de PTH y podría prevenir la enfermedad ósea renal, reducir las complicaciones cardiovasculares y prolongar la supervivencia del paciente.⁹

• La paratiroidectomía puede considerarse en casos graves que no responden al tratamiento médico.

• Existe un riesgo del 10% de enfermedad recurrente o persistente después de la paratiroidectomía.

Hiperparatiroidismo terciario

Causas

• El hiperparatiroidismo terciario (HPT) generalmente ocurre después de un hiperparatiroidismo secundario prolongado.

• Las glándulas se vuelven autónomas, produciendo PTH en exceso incluso después de que la causa de la hipocalcemia haya sido corregida.

• Esto resulta en hipercalcemia.

• La enfermedad renal de larga duración es la causa más común.¹

• Puede persistir después de un trasplante renal.

Presentación

• Los síntomas y signos se deben a la hipercalcemia, por lo que la presentación puede ser similar a la HPTP.

• Existen riesgos importantes para la salud, particularmente en lo que respecta a la densidad ósea y el sistema cardiovascular.

Investigaciones

• Hallazgos:
  

  • Calcio elevado.

  • PTH elevado.

  • Fosfato a menudo elevado.

Tratamiento

• El cinacalcet puede usarse en THPT.¹²

• La paratiroidectomía total o subtotal es el tratamiento recomendado.¹³

• La autotrasplantación de tejido paratiroideo en un sitio fácilmente accesible, como el antebrazo, también se realiza comúnmente.¹

Considere un bisfosfonato para reducir el riesgo de fracturas en personas con hiperparatiroidismo primario y riesgo aumentado de fracturas.

1.5.5No ofrezca bisfosfonatos para la hipercalcemia crónica del hiperparatiroidismo primario.