Neuropatía diabética

See the separate Pie diabético article. Diabetes may cause polyneuropathy, mononeuropathy, amyotrophy and autonomic neuropathy.

¿Qué es la neuropatía diabética?

Diabetic neuropathy is nerve damage caused by diabetes. It is a common complication of both diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2.

La neuropatía desempeña un papel importante en el desarrollo de úlceras en los pies, las cuales tienen un enorme impacto en la calidad de vida del paciente (especialmente si la amputación se vuelve necesaria) y también son responsables de un gasto muy grande en servicios de salud y sociales.

El control óptimo de todos los factores metabólicos y la vigilancia regular y organizada de todas las personas con diabetes son esenciales para reducir el riesgo tanto del desarrollo como de la progresión de la neuropatía diabética y, por lo tanto, reducir el riesgo de discapacidad para el paciente.

Las fibras motoras, sensoriales y autónomas pueden verse afectadas por la neuropatía diabética.

La polineuropatía simétrica distal (DSPN) es la neuropatía periférica diabética (DPN) más común, afectando a aproximadamente el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 después de 10 años y al menos al 20% de los pacientes con diabetes tipo 1 después de 20 años.¹ DSPN may be present in approximately 20–25% of newly diagnosed patients with type 2 diabetes.

Factores de riesgo

• Fumar.

• Edad superior a 40 años.

• Historial de períodos de mal control glucémico.

• La prevalencia aumenta con la duración prolongada de la diabetes.

• Las personas con signos de neuropatía probablemente también presenten evidencia de nefropatía diabética y retinopatía diabética.

• Hipertensión.

• Enfermedad coronaria.

La presentación depende del tipo de neuropatía involucrada. El 50% de las personas con polineuropatía diabética pueden no tener síntomas y solo se diagnostican mediante un examen clínico cuidadoso, regular y exhaustivo.²

Sensorimotor periférico (neuropatía periférica crónica)

• Los nervios sensoriales se ven más afectados que los motores.

• Sensación de tacto, dolor y temperatura y propiocepción en las extremidades inferiores en una distribución en guante y media.

• Pérdida de reflejos del tobillo y, posteriormente, de reflejos de la rodilla.

• Las manos solo se ven afectadas en neuropatías severas de larga duración.

• Igual prevalencia en los tipos 1 y 2.

Dolor agudo difuso (neuritis periférica aguda)

• A menudo de inicio abrupto y no relacionado con la duración de la diabetes.

• Puede resolverse completamente.

• Dolor ardiente en los pies, a menudo peor por la noche.

• Asociado con un mal control glucémico, pero a veces inicialmente sigue al establecimiento de un buen control glucémico.

• El examen puede ser normal aparte de la hiperestesia.

Neuropatía dolorosa aguda por mejora rápida del control de la glucosa en sangre³

La neuropatía dolorosa aguda resultante de una rápida mejora en el control de la glucosa en sangre es una condición autolimitada que mejora sintomáticamente con el tiempo.

Neuropatía autonómica

• Los factores de riesgo incluyen hipertensión y dislipidemia. Es más común en mujeres.

• Puede presentarse con:

  • Neuropatía autonómica cardíaca, que ha sido vinculado a:⁴
    

    • Taquicardia en reposo, hipotensión postural, bradicardia ortostática y taquicardia ortostática.

    • Intolerancia al ejercicio.

    • Disminución del impulso respiratorio inducido por hipoxia.

    • Pérdida de sensibilidad de los barorreceptores, aumento de la labilidad cardiovascular intraoperatoria o perioperatoria.

    • Aumento de la incidencia de isquemia miocárdica asintomática, infarto de miocardio, disminución de la tasa de supervivencia después del infarto de miocardio.

    • Insuficiencia cardíaca congestiva.

  • Síntomas genitourinarios:

    • Impotencia, eyaculación retrógrada, dificultad para orinar, incontinencia por rebosamiento.

    • Al menos el 25% de los hombres con diabetes tienen problemas con la función sexual.

    • A menudo no hay asociación con el control glucémico ni con la duración o gravedad de la diabetes.

    • Los factores de riesgo para la disfunción eréctil incluyen el aumento de la edad, el alcohol, el control glucémico inicial, la claudicación intermitente y la retinopatía.

  • Síntomas gastrointestinales:

    • Náuseas y vómitos.

    • Distensión abdominal.

    • Disfagia.

    • Diarrea.

  • Sudoración gustativa, anhidrosis.

• Suele estar asociado con la neuropatía periférica.

• Las personas con ambos tipos 1 y 2 están afectadas.

• High mortality rate (50% within three years) mainly due to enfermedad renal crónica but there is often no obvious cause.

• El control estricto de la glucemia reduce el riesgo.

Mononeuropatía

• External pressure or entrapment - eg, síndrome del túnel carpiano.

• Neuropatías aisladas de los nervios craneales o periféricos. Las mononeuropatías de los nervios craneales III, IV y VI, los nervios intercostales y los nervios femorales son comunes.

• Ocasionalmente, más de un nervio está involucrado (mononeuritis múltiple).

Motor proximal (amiotrofia diabética)

• Manifestación motora principal.

• Dolor severo y parestesias en las piernas superiores, con debilidad y atrofia muscular de los músculos del muslo y la cintura pélvica.

• Puede ser asimétrico y puede haber extensores plantares.

• Afecta principalmente a pacientes de mediana edad y ancianos.

• Generalmente asociado con un período de muy mal control glucémico, a veces con una pérdida de peso dramática.

• El dolor y la debilidad se reducen gradualmente una vez que se ha restablecido un buen control glucémico.

• Otras posibles causas de neuropatía incluyen:

  • Toxinas (por ejemplo, alcohol, ocupacional, vitamina B6), medicamentos (por ejemplo, amiodarona).

  • Hipotiroidismo.

  • Anemia perniciosa.

  • Malignancies, amiloidosis.

  • Enfermedad vascular del colágeno, neurosarcoidosis.

  • Tabes dorsalis, SIDA.

  • Spinal cord disease, síndrome de cauda equina.

• Evaluación completa del control de la diabetes y la presión arterial. Evaluación de otras posibles causas - por ejemplo, TFTs, B12.

• Puede requerir estudios de conducción nerviosa y electromiografía.

• Vigilancia regular de signos de neuropatía para permitir una intervención temprana.

• Control estricto de la glucemia.

• Prevention of foot trauma.

Manejo de la neuropatía dolorosa

Puede requerir una gran cantidad de apoyo debido a la naturaleza deprimente e incapacitante de la condición.

Medidas generales

• Soportes para pies de cama para problemas nocturnos.

• Analgésicos simples tomados antes de los síntomas diurnos.

• Vendajes de contacto.

Tratamientos farmacológicos recomendados por el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE)⁵

• Ofrezca una opción de amitriptilina, duloxetina, gabapentina o pregabalina como tratamiento inicial para el dolor neuropático. Tenga en cuenta que a partir de abril de 2019, la gabapentina y la pregabalina se clasificaron como sustancias controladas de Clase C (bajo la Ley de Uso Indebido de Drogas de 1971) y en el Anexo 3 bajo las Regulaciones de Uso Indebido de Drogas de 2001. Antes de prescribir, se debe evaluar a los pacientes para detectar antecedentes de abuso de drogas y observar signos de abuso y dependencia.

• Si el tratamiento inicial no es efectivo o no se tolera, ofrezca uno de los tres medicamentos restantes; considere cambiar nuevamente si el segundo y el tercer medicamento probados tampoco son efectivos o no se toleran.

• Considere tramadol solo si se necesita terapia de rescate aguda.

• Considere la crema de capsaicina para personas con dolor neuropático localizado que desean evitar, o que no pueden tolerar, tratamientos orales.

• Se deben evitar los opioides distintos al tramadol, a menos que formen parte de acuerdos de atención compartida tras una evaluación especializada.

• Los pacientes en tratamiento farmacológico deben ser revisados tempranamente al iniciar el tratamiento para la titulación de la dosis, o al cambiar la dosis para monitorear los efectos adversos y la tolerabilidad.

• También se deben organizar revisiones regulares (NICE no especifica un intervalo de tiempo) para verificar el progreso, los efectos adversos, el estado de ánimo, la calidad del sueño y cualquier problema con las actividades diarias.

Cuándo derivar

Considere la derivación a una clínica del dolor y/o a un servicio específico para la condición en cualquier etapa (incluida la presentación inicial) si:

• El dolor es severo.

• El dolor limita significativamente la actividad.

• La condición subyacente ha empeorado.

Manejo de la neuropatía autonómica

See the separate Neuropatía autonómica article. In all patients, optimise control of diabetes.

• Efectos cardiovasculares - various cardio-active drugs are being used to reverse the effects on the cardiovascular system, including angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, beta-blockers, diuretics and digoxin⁶.

• Disfunción eréctil: see the separate Disfunción eréctil article.

• Gastroparesia:⁷

  • La investigación mediante métodos radiológicos o radioisotópicos puede ayudar en el diagnóstico.

  • La investigación de la neuropatía autonómica cardiovascular puede ayudar en el diagnóstico.

  • Vale la pena probar los medicamentos que aumentan el vaciado gástrico. Estos incluyen metoclopramida, domperidona y eritromicina.

  • La estimulación eléctrica ha producido beneficios en algunos pacientes.

• Diarrea nocturna diabética:

  • La investigación debe excluir otras causas de malestar intestinal.

  • Puede ser ayudado por altas dosis de codeína, loperamida o difenoxilato.⁸

• Sudoración gustativa:

  • A menudo se requieren explicaciones y asesoramiento.

  • El agente anticolinérgico glicopirrolato a veces es efectivo cuando se aplica tópicamente.⁹

• Hipotensión postural:

  • NICE encontró evidencia limitada de que la fludrocortisona mejoró esta condición.¹⁰ The outcome of a Cochrane review found that evidence is very uncertain about the effects of fludrocortisone on blood pressure, orthostatic symptoms or adverse events in people with orthostatic hypotension and diabetes.¹¹

NICE recomienda:³¹²

• Considerando la posibilidad de daño contributivo al sistema nervioso simpático en adultos con diabetes que pierden las señales de advertencia de hipoglucemia.

• Considerando la posibilidad de neuropatía autonómica que afecta el intestino en la diabetes tipo 1 en adultos que tienen diarrea inexplicada, particularmente por la noche.

• Tener cuidado al prescribir medicamentos antihipertensivos o antidepresivos tricíclicos para no exponer a las personas a los riesgos de hipotensión ortostática como resultado de los efectos combinados de la neuropatía autonómica simpática y los medicamentos que reducen la presión arterial.

• En adultos con diabetes que tienen problemas para vaciar la vejiga, investigar la posibilidad de neuropatía autonómica que afecte la vejiga, a menos que otras explicaciones sean adecuadas.

• Al manejar los síntomas de la neuropatía autonómica, se incluyen intervenciones estándar para las manifestaciones encontradas (por ejemplo, sudoración anormal e hipotensión postural).

Neuropatía dolorosa aguda por mejora rápida del control de la glucosa en sangre³

• La neuropatía dolorosa aguda resultante de una rápida mejora en el control de la glucosa en sangre es una condición autolimitada que mejora sintomáticamente con el tiempo.

• Los tratamientos específicos para la neuropatía dolorosa aguda resultante de una mejora rápida en el control de la glucosa en sangre tienen como objetivo hacer que los síntomas sean tolerables hasta que la condición se resuelva; pueden no aliviar el dolor de inmediato y es posible que deban tomarse regularmente durante varias semanas para ser efectivos.

• Se recomienda el uso de analgésicos simples (paracetamol, aspirina) y medidas locales (cunas de cama) como primer paso; sin embargo, si las pruebas de estas medidas son ineficaces, deben suspenderse y probarse otras medidas.

• El control de la diabetes no debe relajarse para abordar la neuropatía dolorosa aguda resultante de la mejora rápida del control de la glucosa en sangre en adultos con diabetes tipo 1.

• Si la analgesia simple no proporciona un alivio suficiente del dolor para los adultos con diabetes tipo 1 que tienen neuropatía dolorosa aguda como resultado de una mejora rápida
  además del control de la glucosa en sangre, se deben ofrecer tratamientos para el dolor neuropático (ver arriba).

La neuropatía autonómica está asociada con una alta tasa de mortalidad, principalmente debido a su asociación con la enfermedad renal crónica, la cardiopatía y la hipotensión. Para la mayoría de los pacientes con neuropatía periférica, la calidad de vida es pobre.

• La neuropatía periférica diabética es una causa principal de morbilidad y aumento de la mortalidad, y aumenta el riesgo de quemaduras, lesiones y ulceración en los pies.¹⁴

• Menos de un tercio de los pacientes logra un control razonable del dolor.

• Las personas con diabetes tienen más probabilidades de someterse a una amputación de las extremidades inferiores.¹⁵

• Se ha demostrado claramente que un control glucémico estricto reduce el riesgo de neuropatía.

• Evitación o cese del tabaquismo.