Antihiperglucemiantes utilizados para la diabetes de tipo 2

Véase también el artículo independiente Gestión de la diabetes de tipo 2.

Los hipoglucemiantes orales son el grupo de fármacos que pueden tomarse solos o en combinación para reducir la glucemia en la diabetes de tipo 2. La diabetes de tipo 2 puede deberse a un aumento de la resistencia periférica a la insulina o a una reducción de su secreción. Deben utilizarse junto con cambios en la dieta y el estilo de vida para lograr un buen control glucémico y es habitual supervisar dichos cambios durante tres meses antes de considerar la medicación. Los hipoglucemiantes orales no suelen utilizarse en la diabetes tipo 1, pero la metformina puede ser útil en combinación con la insulina para las personas con diabetes tipo 1 y sobrepeso.¹

Tratamiento hipoglucemiante²

Medición de la HbA1c

En adultos con diabetes tipo 2, medir los niveles de HbA1c en:

• Intervalos de 3 a 6 meses (adaptados a las necesidades individuales), hasta que la HbA1c se estabilice con un tratamiento sin cambios.

• Intervalos de 6 meses una vez que el nivel de HbA1c y el tratamiento hipoglucemiante sean estables.

Si la monitorización de la HbA1c no es válida debido a un recambio eritrocitario alterado o a un tipo de hemoglobina anormal, estime las tendencias en el control de la glucemia utilizando uno de los siguientes métodos:

• Perfiles de glucosa plasmática de calidad controlada.

• Estimación de la hemoglobina glicosilada total (en caso de hemoglobinas anormales).

• Estimación de la fructosamina.

Objetivos de HbA1c

Para los adultos con diabetes de tipo 2 controlada mediante estilo de vida y dieta, o mediante estilo de vida y dieta combinados con un único fármaco no asociado a hipoglucemia, ayudar a la persona a alcanzar un nivel de HbA1c de 48 mmol/mol (6,5%). Para los adultos que toman un fármaco asociado a la hipoglucemia, ayudar a la persona a alcanzar un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%).

En adultos con diabetes tipo 2, si los niveles de HbA1c no se controlan adecuadamente con un único fármaco y suben a 58 mmol/mol (7,5%) o más: reforzar los consejos sobre dieta, estilo de vida y adherencia al tratamiento farmacológico, apoyar a la persona para que tenga como objetivo un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%) e intensificar el tratamiento farmacológico.

Considerar la posibilidad de flexibilizar el nivel objetivo de HbA1c caso por caso, prestando especial atención a las personas mayores o frágiles, en el caso de los adultos con diabetes de tipo 2:

• Quienes probablemente no obtengan beneficios a largo plazo en la reducción del riesgo, por ejemplo, las personas con una esperanza de vida reducida.

• Para quienes un control estricto de la glucemia supone un riesgo elevado de sufrir las consecuencias de una hipoglucemia, por ejemplo:

  • Personas con riesgo de caídas.

  • Personas que no son conscientes de la hipoglucemia.

  • Personas que conducen o manejan maquinaria como parte de su trabajo.

• Para quienes un tratamiento intensivo no sería necesariamente adecuado, por ejemplo, personas con comorbilidades importantes.

Si los adultos con diabetes de tipo 2 alcanzan un nivel de HbA1c inferior al objetivo y no experimentan hipoglucemia, anímeles a mantenerlo. Tenga en cuenta que hay otras razones posibles para un nivel bajo de HbA1c, por ejemplo, un deterioro de la función renal o una pérdida repentina de peso.

Terapia de rescate en cualquier fase del tratamiento

Si un adulto con diabetes tipo 2 presenta hiperglucemia sintomática, considerar la insulina o una sulfonilurea y revisar el tratamiento cuando se haya conseguido el control de la glucemia.

Tratamiento farmacológico de primera línea

Ofrecer metformina de liberación estándar como tratamiento farmacológico inicial a los adultos con diabetes de tipo 2. Aumentar gradualmente la dosis a lo largo de varias semanas para minimizar el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales. Si un adulto con diabetes tipo 2 experimenta efectos secundarios gastrointestinales con metformina de liberación estándar, considere la posibilidad de probar metformina de liberación modificada.

En adultos con diabetes tipo 2, revisar la dosis de metformina si el FGe es inferior a 45 ml/minuto/1,73^m2. Suspender la metformina si el FGe es inferior a 30 ml/minuto/1,73^m2. Prescribir metformina con precaución a las personas con riesgo de deterioro súbito de la función renal y a las personas con riesgo de que el FGe descienda por debajo de 45 ml/minuto/1,73^m2.

En adultos con diabetes tipo 2, si la metformina está contraindicada o no se tolera, evaluar el riesgo cardiovascular mediante un sistema reconocido de puntuación del riesgo, como QRISK®3.

Basado en la evaluación del riesgo cardiovascular de la persona con diabetes de tipo 2:

• Si padecen insuficiencia cardiaca crónica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, ofrézcales un inhibidor de SGLT2 con beneficios cardiovasculares demostrados además de metformina. Si tienen un riesgo elevado de desarrollar una enfermedad cardiovascular, considere un inhibidor de SGLT2 con beneficios cardiovasculares demostrados además de la metformina.Al iniciar un adulto con diabetes tipo 2 en terapia dual con metformina y un inhibidor de SGLT2 como tratamiento de primera línea, introduzca los fármacos secuencialmente, comenzando con la metformina y comprobando la tolerabilidad. Comenzar con el inhibidor de SGLT2 en cuanto se confirme la tolerabilidad a la metformina.

• Para el tratamiento farmacológico de primera línea en adultos con diabetes de tipo 2, si la metformina está contraindicada o no se tolera y si no padecen insuficiencia cardiaca crónica, o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o tienen un riesgo elevado de desarrollar enfermedad cardiovascular, considerar:

  • Un inhibidor de la DPP-4; o

  • Pioglitazona; o

  • Una sulfonilurea; o

  • Un inhibidor de SGLT2 para personas que cumplen los criterios de la guía de evaluación tecnológica del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en Cuidados (NICE) sobre canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina como monoterapias o ertugliflozina como monoterapia o con metformina para el tratamiento de la diabetes tipo 2.³

• Antes de empezar a tomar un inhibidor de SGLT2, hay que comprobar si la persona puede presentar un mayor riesgo de cetoacidosis diabética (CAD), por ejemplo si:

  • Han tenido un episodio previo de CAD.

  • No se encuentran bien debido a una enfermedad intercurrente.

  • Siguen una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica.

Nuevas intervenciones

Introducir los fármacos utilizados en terapia combinada de forma escalonada, comprobando la tolerabilidad y eficacia de cada fármaco.

Para los adultos con diabetes de tipo 2, si la monoterapia no ha seguido controlando la HbA1c por debajo del umbral acordado individualmente por la persona para una intervención adicional, considere añadir:

• Un inhibidor de la DPP-4; o

• Pioglitazona; o

• Una sulfonilurea; o

• Un inhibidor de SGLT2 para las personas que cumplen los criterios de la guía de evaluación tecnológica del NICE sobre canagliflozina en terapia combinada, ertugliflozina en monoterapia o con metformina, o dapagliflozina o empagliflozina en terapia combinada.³

Para los adultos con diabetes de tipo 2, si la terapia dual con metformina y otro fármaco oral no ha seguido controlando la HbA1c por debajo del umbral acordado individualmente por la persona para una intervención adicional, considere cualquiera de los dos:

• Terapia triple añadiendo un inhibidor de la DPP-4, pioglitazona o una sulfonilurea o un inhibidor de la SGLT2 para las personas que cumplen los criterios de la guía de evaluación tecnológica del NICE sobre canagliflozina en terapia combinada, dapagliflozina en terapia triple, empagliflozina en terapia combinada, o ertugliflozina con metformina y un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4;³ o

• Iniciar un tratamiento a base de insulina (véase la sección sobre tratamientos a base de insulina).

Para más información, consulte el artículo sobre Regímenes de insulina.

Si la triple terapia con metformina y otros dos fármacos orales no es eficaz, no se tolera o está contraindicada, considere la triple terapia cambiando un fármaco por un mimético del GLP-1 en adultos con diabetes tipo 2 que:

• Tener un índice de masa corporal (IMC) de 35 ^kg/m2 o superior (ajuste en consecuencia para las personas de raza negra, asiática y otros grupos étnicos minoritarios) y problemas psicológicos específicos u otros problemas médicos asociados a la obesidad; o bien

• Tener un IMC inferior a 35 ^kg/m2 ; y:

  • Para quienes la terapia con insulina tendría implicaciones ocupacionales significativas; o

  • La pérdida de peso beneficiaría a otras comorbilidades importantes relacionadas con la obesidad.

• Continuar el tratamiento con miméticos de GLP-1 sólo si el adulto con diabetes tipo 2 ha tenido una respuesta metabólica beneficiosa (una reducción de al menos 11 mmol/mol [1,0%] en la HbA1c y una pérdida de peso de al menos el 3% del peso corporal inicial en seis meses).

• A los adultos con diabetes de tipo 2 sólo se les debe ofrecer un tratamiento combinado con un mimético del GLP-1 e insulina, junto con el asesoramiento de un especialista y el apoyo continuo de un equipo multidisciplinar dirigido por un consultor.

• Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina y vildagliptina)