Precauciones para pacientes diabéticos sometidos a cirugía

Introducción¹

• La incidencia y prevalencia de la diabetes mellitus van en aumento. Alrededor del 50% de las personas con diabetes mellitus lo desconocen. Aproximadamente el 25% de todos los pacientes con diabetes que se someten a una intervención quirúrgica no están diagnosticados en el momento de su ingreso en el hospital.

• Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo perioperatorio. Debido a su enfermedad, tienen más probabilidades de necesitar cirugía, y los que se someten a cirugía tienen más probabilidades de estar peor controlados y de sufrir complicaciones derivadas de su diabetes.

• Los cirujanos y anestesistas que operen a pacientes diabéticos deben estar familiarizados con los riesgos que conlleva tener diabetes, así como con los riesgos particulares de la cirugía concreta y de la anestesia en pacientes diabéticos.

Riesgos y complicaciones de la diabetes mellitus

Los pacientes con diabetes mellitus corren el riesgo de sufrir las complicaciones de la enfermedad. Merece la pena tenerlas en cuenta a grandes rasgos a la hora de considerar la mejor manera de atender a los pacientes con diabetes que se someten a una intervención quirúrgica. Véase también el artículo Diabetes mellitus.

Riesgos y complicaciones perioperatorias de la diabetes mellitus

A la hora de evaluar el riesgo de complicaciones en pacientes diabéticos sometidos a cirugía, es importante tener en cuenta el tipo específico de cirugía y la técnica anestésica. Existen pruebas de un mayor riesgo en las personas con diabetes que se someten a una intervención quirúrgica y, cuando no las hay, ello puede ser en parte testimonio de la relativa seguridad de la cirugía y la anestesia modernas.

No obstante, merece la pena tener en cuenta los siguientes riesgos y observaciones en los pacientes diabéticos sometidos a cirugía:

• Infarto de miocardio postoperatorio (puede ser silente, tiene mayor mortalidad). Existe un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio postoperatorio en las personas con diabetes.² El infarto de miocardio puede ser silente (sin síntomas evidentes) y tiene una mayor mortalidad global para las personas con diabetes.

• Los pacientes con diabetes mellitus que se someten a una intervención coronaria percutánea (ICP) presentan un mayor riesgo de resultados adversos.³ No está clara la comparación con la cirugía.

• Parada cardiaca como consecuencia de una neuropatía autonómica.

• Los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica (nefropatía diabética) tienen un peor pronóstico (complicaciones y mortalidad) incluso teniendo en cuenta el mayor riesgo de afecciones asociadas (hipertensión, enfermedad arterial periférica).^{4 5}

• Accidente cerebrovascular. Esto es coherente con el aumento general del riesgo en la diabetes mellitus, aunque de nuevo el procedimiento quirúrgico y otros factores de riesgo de ictus (por ejemplo, el tabaquismo, la técnica anestésica) son importantes.⁶

• Problemas de isquemia en las extremidades inferiores. Esto concuerda con la elevada incidencia de la enfermedad arterial periférica.⁷

• Úlceras por presión en el talón, especialmente con neuropatía periférica.

• Mayor riesgo de infección postoperatoria de la herida.⁸

• Otras infecciones, como las torácicas y las urinarias, son más frecuentes en los diabéticos. La tuberculosis puede darse sobre todo en pacientes ancianos con diabetes.

• Alteración y empeoramiento del control de la diabetes (por ejemplo, por el estrés de la cirugía, falta de ingesta oral, vómitos postoperatorios, etc.).

• Un mal control perioperatorio de la diabetes se asocia a resultados desfavorables en, por ejemplo, la cirugía de bypass infrainguinal.⁹

• Un mal control intraoperatorio de la glucemia se asocia a un peor resultado tras la cirugía cardiaca en pacientes diabéticos.^{10 11}

• La diabetes mellitus es un factor de riesgo de cuidados intensivos prolongados tras cirugía cardiaca.¹²

Recomendaciones para los equipos de atención primaria¹³

Las derivaciones de atención primaria que soliciten consultas quirúrgicas para personas con diabetes deben incluir:

• Tipo de diabetes.

• Proveedor principal de atención diabética (atención primaria o secundaria).

• Fecha de la última revisión de la diabetes.

• Niveles de HbA1c en los tres meses anteriores a la remisión.

• Lista de todos los medicamentos actuales (dosis/ruta) y dispositivos médicos utilizados (bombas, monitor flash, monitorización continua de la glucosa).

• Índice de masa corporal (IMC) con fecha de medición, si se dispone de ella.

• Última lectura de la tensión arterial con fecha de medición.

• Tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) con fecha de medición.

• Presencia y tratamiento de comorbilidades y complicaciones diabéticas.

Los equipos de atención primaria deben:

• Optimizar el control de la glucemia, con el objetivo de alcanzar una HbA1c inferior a 69 mmol/mol (8,5%) antes de la derivación, si es seguro y práctico.

• Considerar la derivación a un especialista en diabetes si la HbA1c es superior a 69 mmol/mol (8,5%).

• Optimizar las comorbilidades relacionadas con la diabetes y cualquier otra comorbilidad que repercuta en la salud y el bienestar generales.

• Discutir el probable impacto de la cirugía en la situación social de la persona.

• Aconsejar a las personas con diabetes sobre la importancia de las mejoras generales de la salud, incluido el ejercicio, el control del peso, la importancia de una buena nutrición, dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol y la preparación psicológica y el bienestar.

Cuidados preoperatorios

Debe realizarse una evaluación preoperatoria cuidadosa que puede ayudar a mejorar el resultado:¹⁴

• Establecer la historia de la diabetes del paciente y el estado de su control de la diabetes.

• Buscar complicaciones de la diabetes mellitus.

• Establecer el método más seguro de anestesia y cirugía.

De la revisión de los riesgos de la cirugía asociada a la diabetes mellitus se desprende que la evaluación y la reducción del riesgo requieren una evaluación individual del paciente concreto y de la cirugía que se va a realizar.

Historia y examen

• Debe realizarse una evaluación del control (registros de HbA1c, etc.).

• Enfermedades cardiovasculares:
  

  • Debe buscarse evidencia de angina, claudicación intermitente.

  • Examinar si hay enfermedad arterial periférica.

  • Examinar si hay hipotensión postural (caída sistólica de >30 mm Hg en bipedestación).

• Enfermedad neurológica:
  

  • Síntomas de entumecimiento, dolor, parestesia, úlceras en las piernas, ataques isquémicos transitorios, etc.

  • La hipotensión postural es un indicio tardío de neuropatía autonómica.

  • Una evaluación de la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) durante la respiración profunda es una forma mucho mejor de detectar precozmente la neuropatía autonómica.¹⁵

• Enfermedad renal:
  

  • Los síntomas de poliuria pueden reflejar glucosuria o enfermedad renal crónica.

  • La anemia y la hipertensión deben detectarse como posibles afecciones asociadas.

• Piel, pies y examen general:
  

  • Debe examinarse la piel para detectar sepsis.

  • Deben examinarse las zonas de presión (talones, nalgas, etc.) en busca de úlceras.

Investigación preoperatoria

Debería incluir:

• Glucosa en sangre (lecturas seriadas) y HbA1c (más relevante para el control a largo plazo). El control de la glucemia debe optimizarse antes de la intervención, si es posible.

• FBC.

• ECG (con maniobra de Valsalva) para evaluar la presencia de isquemia y otras enfermedades cardiovasculares.

• U&Es (evaluación de complicaciones renales) y tasa de filtración glomerular estimada (eGFR).

• Análisis de orina. Cetonas (mal control), proteínas (posibles complicaciones renales) y bacteriología (para infecciones).

• RXC. Puede estar indicada para detectar infecciones pulmonares, incluida la tuberculosis.

Elección del anestésico

• Puede utilizarse anestesia local o general.

• Anestesia local:
  

  • Reduce la respuesta al estrés.

  • Hipoglucemia fácilmente detectable con el paciente despierto.

  • Reducción de las náuseas postoperatorias.

  • Fácil control postoperatorio de la diabetes.

  
  Los bloqueos regionales presentan desventajas en las enfermedades cardiovasculares y algunas afecciones neurológicas.

• Anestesia general. Debe tenerse en cuenta:
  

  • La presencia de enfermedades cardiovasculares y renales.

  • Prevención de la hipoglucemia intraoperatoria.

  • Neuropatía autonómica (puede enmascarar la hipoglucemia y puede exacerbar la depresión respiratoria con opiáceos).

  • Evitar la hipotensión (mayor riesgo de infarto medular).

  • Protección de las zonas de presión.¹⁶

Tratamiento perioperatorio de la diabetes

En la guía del Centro de Cuidados Perioperatorios, "Guía de cuidados perioperatorios para personas con diabetes mellitus sometidas a cirugía electiva y de urgencia", se incluyen orientaciones sobre el tratamiento perioperatorio de las personas con diabetes.¹³

Situaciones de emergencia

En general, en los casos urgentes o no electivos debe controlarse la glucemia con infusiones de insulina, glucosa y potasio, como se ha indicado anteriormente, prestando especial atención a la rehidratación antes de la intervención quirúrgica.

Escollos

• Cetoacidosis diabética. Puede presentarse en forma de dolor abdominal y vómitos, y los vómitos suelen preceder al dolor (a diferencia del abdomen agudo, en el que el dolor suele preceder a los vómitos). Si la cetoacidosis diabética no responde al tratamiento, debe recordarse que el abdomen agudo puede haber desencadenado la cetoacidosis diabética.

• La anestesia y la cirugía en la cetoacidosis diabética son peligrosas, pero en ocasiones son necesarias (por ejemplo, para un absceso diverticular perforado). Por ejemplo, existe riesgo de edema cerebral (como consecuencia de las oscilaciones de la osmolaridad sérica) y los efectos de la acidosis sobre la ventilación pueden causar problemas.

• Coma diabético hiperosmolar no cetósico. Estos pacientes rara vez requieren cirugía, pero si se requiere, es de alto riesgo. Suele ser necesaria la heparinización.

• La acidosis láctica debe sospecharse cuando hay acidosis pero no cetosis. Puede estar causada por los efectos de las biguanidas, pero también se produce en la septicemia, la pancreatitis, la insuficiencia hepática y la enfermedad renal crónica.