Pruebas de la función tiroidea

Véanse también los artículos separados: Hipertiroidismo, Hipertiroidismo en el embarazo, Enfermedad tiroidea y cirugía, Hipotiroidismo e Hipotiroidismo infantil y congénito.

La enfermedad tiroidea es frecuente (aproximadamente el 1% de la población femenina).¹ Se presenta con síntomas muy variados y a menudo inespecíficos, por lo que debe tenerse en cuenta en muchos diagnósticos diferenciales y, una vez diagnosticada, debe controlarse periódicamente para optimizar el tratamiento.

¿Qué son las pruebas de la función tiroidea?

Las pruebas de función tiroidea (PFT) se encuentran entre las investigaciones de laboratorio más solicitadas tanto en atención primaria como secundaria.

En atención primaria, la prueba de la función tiroidea se utiliza con más frecuencia como parte de un cribado de fatiga o enfermedad inespecífica. El valor de estas pruebas sin bocio u otras características clínicas ha sido cuestionado y algunos abogan por el uso de la espera vigilante con el uso diferido de pruebas de laboratorio (a las cuatro semanas después de la presentación) como una estrategia más adecuada para investigar la fatiga inexplicable.²

Fisiología

La comprensión de los mecanismos homeostáticos normales ayuda a interpretar las pruebas de la función tiroidea:

• El hipotálamo, la hipófisis y el tiroides intervienen en los mecanismos de retroalimentación y regulación de la producción de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) de la glándula tiroides.

• La hormona liberadora de tirotropina (TRH) es secretada por el hipotálamo y estimula la producción del polipéptido hormona estimulante del tiroides (TSH) desde la hipófisis anterior.

• A continuación, la TSH estimula la producción y liberación de T4 y T3 de la tiroides.

• Una vez liberadas, la T4 y la T3 ejercen un mecanismo de retroalimentación negativa sobre la producción de TSH.

• La T4 es la principal hormona producida por el tiroides.

• La T3 se produce principalmente por conversión periférica de la T4.

• La T3 y la T4 están en gran parte unidas a proteínas en el plasma, principalmente a la globulina fijadora de tiroxina (TBG). Sólo la parte no unida o "libre" (FT3, FT4) es activa.

• Tanto la T3 como la T4 actúan a través de receptores nucleares para aumentar el metabolismo celular.

• T3 inversa (rT3):
  

  • La rT3 es un producto de la degradación de la T4 en los tejidos periféricos. También es secretada por la glándula tiroides, pero en cantidades muy pequeñas.

  • La rT3 está elevada en pacientes con TBG elevada y en algunos individuos con hipertiroxinemia disalbuminémica familiar.

  • Los niveles séricos de rT3 son normales en los pacientes hipotiroideos tratados con T4, elevados en la tirotoxicosis y bajos en el hipotiroidismo no tratado.

Indicaciones

Diagnóstico de una posible enfermedad tiroidea

Considere en qué casos los signos o síntomas son compatibles con una posible enfermedad tiroidea, así como con:

• Bocio o nódulo tiroideo.

• Fibrilación auricular (FA).

• Osteoporosis.

• Subfertilidad.

• Dislipidemia.

Proyección

Actualmente, el cribado de la enfermedad tiroidea en la población adulta sana no está justificado, pero debería realizarse un cribado más limitado en:

• Neonatos, con la prueba de punción del talón para el hipotiroidismo congénito.

• Todos los pacientes con diabetes (tipos 1 y 2) en el momento del diagnóstico.

• Mujeres con diabetes tipo 1 antes de la concepción, en el momento de la reserva y tres meses después del parto.

Vigilancia

Se aboga por la vigilancia de determinados grupos:

• Mujeres con antecedentes de tiroiditis postparto (TFT anuales, prenatales y postnatales en futuros embarazos).

• Pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 (TFT anuales).

• Mujeres con ciertos trastornos autoinmunitarios, como la enfermedad de Addison y la celiaquía.

• Pacientes con síndrome de Down y síndrome de Turner (TFT anuales).

• Pacientes que reciben amiodarona (pretratamiento, luego cada seis meses hasta dejar el tratamiento durante un año) o litio (pretratamiento, cada seis a doce meses mientras siguen el tratamiento).

• Tras la irradiación del cuello (TFT anuales).

• Después de un tratamiento destructivo (radio-yodo o quirúrgico) para la tirotoxicosis (de cuatro a ocho semanas después del tratamiento, tres veces al mes durante el primer año y después anualmente).

Supervisión

• En caso de tratamiento con fármacos antitiroideos, realizar un control cada uno o tres meses hasta que se estabilice y después anualmente si se utiliza a largo plazo.

• Para el tratamiento sustitutivo con tiroxina, controlar los TFT anualmente una vez estables.

Uso de las pruebas de función tiroidea³

Cuando se utilizan TFT para investigar un posible trastorno tiroideo, independientemente de si se cree que el paciente es hipotiroideo o hipertiroideo, la investigación inicial debe ser siempre un análisis sensible de TSH en suero.

En poblaciones no seleccionadas, la medición de la TSH sérica tiene una sensibilidad del 89-95% y una especificidad del 90-96% para la disfunción tiroidea manifiesta. Sin embargo, el cribado exclusivo con TSH dará lugar a diagnósticos erróneos en algunos casos, mientras que otras afecciones pueden pasar totalmente desapercibidas.⁴ Por lo tanto, muchos laboratorios ofrecen ahora de forma rutinaria un cribado combinado con mediciones de T4 y TSH.

• El nivel de TSH se elevará en pacientes con hipotiroidismo y se reducirá en pacientes con hipertiroidismo.

• La llegada de la prueba sensible de TSH permite el diagnóstico de la enfermedad subclínica en pacientes asintomáticos.

• Los resultados de la prueba de TSH determinarán qué otras investigaciones deberán realizarse.

Hay situaciones en las que la TSH por sí sola no es útil y puede inducir a error:

• Tratamiento reciente de la tirotoxicosis.

• Enfermedad pituitaria.

• Enfermedad no tiroidea.

• Tumor hipofisario secretor de TSH.

• Resistencia a la hormona tiroidea.

El médico solicitante debe proporcionar información clínica adecuada para guiar al laboratorio en la selección de las TFT más apropiadas. Los nuevos casos de hipotiroidismo hipofisario son raros, pero pueden presentarse con síntomas muy vagos, por lo que debe considerarse una solicitud adicional de FT3/FT4 cuando haya fatiga persistente con una TSH normal, en particular con signos o síntomas de disfunción gonadal.

Hipertiroidismo

El hipertiroidismo se produce como consecuencia de una actividad excesiva de la hormona tiroidea.

Diagnóstico

• La investigación de laboratorio inicial con un posible diagnóstico de hipertiroidismo debe ser un ensayo sensible de TSH en suero que mostrará niveles circulantes reducidos de TSH.

• Hay que tener en cuenta que una TSH sérica baja (especialmente si está por debajo del rango de referencia pero por encima de 0,10 mU/L) no es específica de hipertiroidismo - también puede ocurrir con "enfermedades no tiroideas" o con el uso de algunos medicamentos comúnmente prescritos.

• Los pacientes que tienen una TSH baja pueden someterse a otras pruebas, como:⁵
  

  • Pruebas de FT4 y FT3: una TSH subnormal debe desencadenar la medición de FT4. Si no está elevada, debe medirse la FT3 para identificar casos de tirotoxicosis por T3.

  • Autoanticuerpos tiroideos: por ejemplo, anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPOAb), anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb) o inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI).⁶

  • Captación de isótopos radiactivos - la gammagrafía tiroidea, normalmente con ¹²³ I, ayuda a determinar la causa del hipertiroidismo - p. ej., patrón difuso de captación en la enfermedad de Graves comparado con uno o más nódulos "calientes" en el hipertiroidismo nodular tóxico.

Interpretación de las pruebas de función tiroidea

Orientar el tratamiento
Tras el diagnóstico de hipertiroidismo, muchos pacientes empiezan a recibir tionamidas (carbimazol o propiltiouracilo), seguidas normalmente de un tratamiento definitivo con yodo radiactivo o cirugía. Durante este tiempo, los pacientes deben permanecer bajo el cuidado de un endocrinólogo, que normalmente se encargará de su seguimiento, a menos que exista un acuerdo local de atención compartida.

• La respuesta al tratamiento se evalúa mediante mediciones seriadas de FT4 y TSH, lo que permite ajustar la dosis y evitar el hipotiroidismo iatrogénico. Obsérvese que el uso de la TSH por sí sola es inadecuado, ya que la TSH suele estar suprimida durante muchos meses tras el inicio de las tionamidas.

• Los intervalos sugeridos para los TFT son cada seis semanas después del tratamiento con yodo radiactivo en los primeros seis meses. Si están dentro del intervalo de referencia, controlar a los 9, 12 y 18 meses.⁵

• Medir la TSH y la FT4 a los dos y seis meses de la intervención, y después la TSH una vez al año en adultos, niños y jóvenes que se hayan sometido a una hemitiroidectomía.

• Controle la TSH, la FT4 y la FT3 cada seis semanas en el caso de las personas que toman fármacos antitiroideos hasta que la TSH se encuentre dentro del intervalo de referencia y, a continuación, cada tres meses hasta que se suspendan los fármacos antitiroideos.

• Reducir la dosis cuando la FT4 descienda al rango normal bajo o por debajo de lo normal o cuando aumente la TSH.

• Los regímenes de "bloqueo y sustitución" (en los que el tratamiento se inicia con tionamida sola y luego se añade tiroxina una vez que la FT4 se ha normalizado) no han demostrado ser superiores a un régimen de ajuste de dosis (como el anterior) y pueden asociarse a más efectos secundarios.

• La elevación persistente de la FT4 a pesar de una prescripción aparentemente adecuada de tionamidas es más probable que indique un cumplimiento deficiente.

Hipotiroidismo ⁷

El hipotiroidismo primario se produce como resultado de una secreción insuficiente de hormona tiroidea por parte de la glándula tiroides. El hipotiroidismo secundario puede producirse como resultado de un daño o enfermedad de la hipófisis o el hipotálamo.

Diagnóstico

• Para diagnosticar el hipotiroidismo primario, es necesario medir tanto la TSH como la FT4. Cuando la TSH es >10 mU/L y la FT4 está por debajo del rango de referencia, el diagnóstico es hipotiroidismo primario manifiesto y el paciente necesita tratamiento con terapia de sustitución tiroidea.

• El hipotiroidismo secundario se sugiere por una TSH baja, dentro o ligeramente elevada combinada con una FT4 baja. Diferenciarlo de una enfermedad no tiroidea puede ser difícil, por lo que son necesarias la historia clínica, la FT3 y, a veces, pruebas hormonales de la hipófisis anterior.

Las pruebas diagnósticas adicionales (por ejemplo, si hay bocio, masa tiroidea palpable o cambios en la voz) pueden incluir:

• Autoanticuerpos tiroideos: anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina.

• Gammagrafía tiroidea.

• Ecografía de la glándula tiroides.

Interpretación de las pruebas de función tiroidea

Tratamiento orientador

• Los objetivos del tratamiento sustitutivo con tiroxina son hacer que el paciente se sienta bien y conseguir una TSH dentro del intervalo de referencia. La FT4 estará dentro o ligeramente por encima del rango de referencia.

• Se necesitan al menos dos meses para alcanzar una concentración hormonal estable tras el ajuste de la dosis de tiroxina, por lo que no se deben controlar los valores de TFT antes de ese plazo.

• Los pacientes estabilizados con tiroxina a largo plazo deben someterse a controles anuales de TSH.

Enfermedad subclínica

La enfermedad tiroidea subclínica es frecuente. La prevalencia del hipotiroidismo subclínico después de los 60 años es de aproximadamente el 10% en las mujeres.

Hipertiroidismo subclínico
Se diagnostica por TSH sérica baja, FT4 y FT3 normales, en ausencia de enfermedad no tiroidea o tratamiento farmacológico relevante.

• El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda derivar a los pacientes con hipertiroidismo subclínico persistente a un especialista si tienen dos lecturas de TSH inferiores a 0,1 mUI/L con un intervalo de al menos tres meses y evidencia de enfermedad tiroidea (por ejemplo, bocio o anticuerpos tiroideos positivos) o síntomas de tirotoxicosis.⁵ Se recomienda a los médicos que busquen asesoramiento especializado sobre el tratamiento del hipertiroidismo subclínico en todos los niños y jóvenes.

• El NICE también sugiere medir la TSH cada seis meses en adultos con hipertiroidismo subclínico no tratado. Si el nivel de TSH está fuera del intervalo de referencia, considere la posibilidad de medir la FT4 y la FT3 en la misma muestra. La TSH, la FT4 y la FT3 deben medirse cada tres meses en niños y jóvenes con hipertiroidismo subclínico no tratado.

• El control de la TSH puede interrumpirse en adultos, niños y jóvenes con hipertiroidismo subclínico no tratado si el nivel de TSH se estabiliza (dos mediciones similares dentro del intervalo de referencia con un intervalo de tres a seis meses).

El hipertiroidismo subclínico se asocia a un mayor riesgo de fracturas de cadera y de otro tipo, sobre todo entre las personas con niveles de TSH inferiores a 0,10 mUI/L.⁸ También existe un mayor riesgo de desarrollar FA y osteoporosis.⁹

Hipotiroidismo subclínico
Se produce cuando la TSH está por encima del rango de referencia con una FT4 normal.

• El diagnóstico debe confirmarse repitiendo las pruebas TFT (TSH y FT4) al cabo de tres meses, una vez excluidas las enfermedades no tiroideas y las interferencias farmacológicas. Medir los anticuerpos TPO; si están presentes, aumentan el riesgo de desarrollar hipotiroidismo.

• En caso positivo, repetir los TFT anualmente.

• Los pacientes de edad avanzada con títulos elevados de anticuerpos tienen un riesgo de hipotiroidismo manifiesto de alrededor del 20% anual.

• Los estudios han demostrado un mayor riesgo de episodios de cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular entre los adultos afectados.¹⁰

• Where TSH is <10 mU/L, there is no consistent evidence of association with symptoms, hyperlipidaemias or increased risk of cardiovascular disease. Above this level, there is more evidence of progression to overt thyroid disease and worsening hyperlipidaemia.

• Se recomienda el tratamiento con tiroxina si la TSH es >10 mU/L o, por debajo de este valor, si las pacientes están embarazadas, tienen bocio o están intentando concebir.⁵¹¹

• El tratamiento con tiroxina mejora los síntomas, el estado de ánimo y la cognición.

Efectos de los medicamentos

Muchos medicamentos de uso común afectan a la regulación de la función tiroidea, ya sea alterando la producción de las hormonas a lo largo de la vía reguladora o los niveles hormonales medidos debido a cambios en la unión a proteínas. En consecuencia, la interpretación de los TFT puede resultar más difícil.

• Los fármacos con un efecto directo sobre la función tiroidea (principalmente supresión) incluyen:

  • Amiodarona.

  • Litio.

  • Corticosteroides.

  • Medios de contraste yodados y otros preparados yodados.

  • Interferones.

  • Dopamina, levodopa.

• Entre los fármacos que pueden causar interferencias analíticas (aumento de la FT4 por desplazamiento) se incluyen:

  • Heparina.

  • Antiinflamatorios no esteroideos.

  • Dosis altas de aspirina (>2 g/día).

• Fármacos que aumentan la necesidad de reposición de tiroxina (inductores del citocromo P450):

  • Fenitoína.

  • Carbamazepina.

  • Ritonavir.

  • Rifampicina.

• Los absorbentes intestinales* incluyen:

  • Sucralfato, colestiramina y colestipol, antiácidos que contienen aluminio.

  • Sulfato ferroso.

  • Inhibidores de la bomba de protones.

  *Tome la tiroxina con al menos cuatro horas de diferencia de estos medicamentos.

Amiodarona

La amiodarona tiene múltiples efectos sobre el tiroides debido a sus altos niveles de yodo (un comprimido de 100 mg contiene 250 veces la ingesta diaria recomendada) y a su toxicidad directa sobre el tiroides. Puede inducir hipertiroidismo (principalmente en las zonas del mundo con carencia de yodo) o hipotiroidismo. La amiodarona suele provocar una disminución de la generación de T3 a partir de T4, con el consiguiente aumento de rT3. El hipotiroidismo se da hasta en un 15% de los pacientes que toman amiodarona (sobre todo en mujeres y en aquellos con anticuerpos antitiroideos positivos).⁴

Se reconocen dos tipos principales de tirotoxicosis: el tipo 1 (gran carga de yodo que precipita una autonomía tiroidea latente) y el tipo 2 (tiroiditis destructiva) en la que la amiodarona inhibe la conversión T4 → T3 de forma que la T4 suele estar más marcadamente elevada que la T3. El tipo 2 suele ocurrir en pacientes sin enfermedad tiroidea subyacente y está causado por un efecto tóxico directo de la amiodarona sobre las células foliculares tiroideas. La fase tirotóxica puede durar de varias semanas a varios meses y suele ir seguida de una fase hipotiroidea con recuperación final en la mayoría de los pacientes.¹²

Si se sospecha esta afección, se debe solicitar la asistencia de un especialista, ya que pueden ser necesarias investigaciones adicionales y el tratamiento suele ser complicado.¹³

Situaciones especiales

TFTs en el embarazo¹⁴

• En el embarazo, aumentan los niveles de estrógenos y las concentraciones de TBG, lo que provoca un aumento de la T4 y la T3 totales.

• En el primer trimestre, la TSH sérica también desciende debido al efecto de la gonadotropina coriónica humana (hCG) y puede producirse un pequeño descenso de la FT4.

• En el segundo y tercer trimestre, la FT4 y la FT3 disminuyen, a veces por debajo del nivel de referencia de las mujeres no embarazadas.

• La prevalencia de hipotiroidismo subclínico no diagnosticado en mujeres embarazadas oscila entre el 3% y el 15%.¹¹

• Para evaluar el estado tiroideo de las pacientes embarazadas deben utilizarse siempre intervalos de referencia trimestrales para la TSH y las hormonas tiroideas totales y libres.¹⁵

• Los cambios en el sistema inmunitario durante y después del embarazo pueden alterar el curso de la enfermedad tiroidea autoinmunitaria preexistente y predisponer a la recaída o al desarrollo de una nueva enfermedad tiroidea autoinmunitaria.

• El cribado de la enfermedad tiroidea en el embarazo debe basarse en una determinación inicial de TSH realizada al principio del primer trimestre y, si es anormal, debe ir seguida de una medición de T4 libre o total.¹⁶

• Algunos creen que todas las mujeres embarazadas deberían someterse a un cribado de la enfermedad tiroidea, pero las recomendaciones actuales de la Asociación Británica de la Tiroides son para el cribado, idealmente antes de la concepción, en mujeres con enfermedad tiroidea:

  • Diabetes de tipo 1.

  • Enfermedad tiroidea previa.

  • Enfermedad tiroidea actual.

  • Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.

  • Bocio.

  • Síntomas del hipotiroidismo.

• Las pruebas de la función tiroidea en el embarazo deben incluir tanto la TSH como la FT4. También debe tenerse en cuenta el TPOAb, ya que tiene valor predictivo para la tiroiditis posparto y el deterioro fetal.¹⁷

• Management of TSH in pre-conception and early pregnancy in women without known thyroid disease is controversial. Some studies have suggested an increased miscarriage rate and a lower conception rate in women with TSH > 2.5, even with a normal T4. More recent studies call this into question. Recent studies suggest that women with a TSH between the upper end of normal and 10 should be treated to a TSH < 2.5. ¹⁸¹⁹

Embarazos hipotiroideos²⁰

• Las madres con hipotiroidismo no diagnosticado o infratratado durante el embarazo presentan mayores pérdidas fetales y déficit de cociente intelectual en los lactantes. También es probable que las necesidades de tiroxina cambien durante el embarazo. Es importante que los equipos médico-obstétricos especializados traten estos embarazos.

• Debe comprobarse el estado tiroideo de las pacientes hipotiroideas embarazadas:

  • Antes de la concepción (siempre que sea posible).

  • Al diagnosticar el embarazo. Toda paciente con hipotiroidismo debe aumentar su dosis de levotiroxina en un 25-30% cuando se produzca el embarazo, incluso antes de que se observen los resultados de los análisis de sangre. ¹⁹²¹

  • En la reserva prenatal.

  • Al menos una vez durante el segundo y tercer trimestre y de nuevo después del parto.

  • Si se acaba de diagnosticar, cada cuatro o seis semanas hasta que se estabilice.

Embarazos hipertiroideos²⁰
Del mismo modo, los embarazos en mujeres hipertiroideas plantean retos y deben ser gestionados por especialistas:

• Las causas de hipertiroidismo en el embarazo incluyen la enfermedad de Graves o el adenoma autónomo, y la tirotoxicosis gestacional transitoria como consecuencia de la producción excesiva de hCG por la placenta.²²

• En las que reciben fármacos antitiroideos, deben comprobarse las pruebas de función tiroidea antes de la concepción y ajustar los fármacos a una dosis mínima de fármaco antitiroideo únicamente. Las pacientes que toman carbimazol suelen cambiar a propiltiouracilo durante el embarazo.

• La lactancia es segura con los tres fármacos antitiroideos.

• Vuelva a comprobar las TFT en el momento del diagnóstico de embarazo y de la reserva. De nuevo, considerar la modificación del tratamiento y la reducción de la dosis, si procede.

• La FT4 debe guiar el tratamiento y mantenerse en el extremo superior del intervalo de referencia trimestral.

• Las mujeres que toman fármacos antitiroideos deben someterse a pruebas frecuentes de la función tiroidea durante el embarazo, mientras que las que han sido tratadas con éxito y son eutiroideas en el momento de la reserva sólo deben someterse a controles en el segundo y tercer trimestre.

• Todos deben someterse a nuevas pruebas después del parto.

• Hay que tener en cuenta que las mujeres que se han sometido previamente a una tiroidectomía por la enfermedad de Graves y que son eutiroideas o incluso hipotiroideas durante el embarazo pueden, no obstante, tener títulos elevados de TSH-RAb y, por lo tanto, sus bebés pueden correr el riesgo de padecer la enfermedad de Graves neonatal.

Cribado neonatal del hipotiroidismo congénito

El hipotiroidismo congénito es frecuente y afecta a 1 de cada 3.000 bebés. Es una causa prevenible de discapacidad intelectual. Si no se inicia la sustitución tiroidea poco después del nacimiento, se vuelve irreversible. Véase el artículo separado Hipotiroidismo infantil y congénito.

• El Reino Unido cuenta con un programa nacional de cribado: a todos los recién nacidos se les mide la TSH en sangre a partir de una muestra de punción en el talón tomada entre el segundo y el octavo día después del nacimiento. Consulte el artículo sobre cribado neonatal.

• Cuando se detecta un nivel elevado de TSH (>20 mU/L), la confirmación del diagnóstico se basa en la medición de TSH y FT4 maternos y neonatales, así como de TSH-RAb en la madre. Las pruebas maternas garantizan que no ha habido transferencia placentaria de autoanticuerpos maternos.

• Los bebés nacidos con menos de 32 semanas de gestación necesitarán que se repita la prueba, que debe realizarse a los 28 días de edad postnatal.

• El tratamiento debe iniciarse en los primeros 18 días de vida.

• El cribado neonatal ha transformado las perspectivas de esta causa prevenible de retraso del crecimiento y discapacidad intelectual.²³