Litio

¿Qué es el litio?

Las propiedades antimaníacas del litio fueron descubiertas por el psiquiatra australiano John Cade en 1949.¹ Es un estabilizador del estado de ánimo y tiene numerosos efectos sobre los sistemas biológicos. Puede sustituir al sodio, el potasio, el calcio y el magnesio en los sistemas biológicos, penetra en las células e interfiere en la liberación de transmisores y en los sistemas de segundos mensajeros. Por lo tanto, puede bloquear la liberación de determinados transmisores y hormonas.

Ha sido eficaz en la prevención y el tratamiento del trastorno bipolar durante más de sesenta años.²

Indicaciones³⁴⁵

En el resumen de las características del producto se indica que no se recomienda su uso en la población pediátrica, pero figura en el BNF para las siguientes indicaciones, en niños de 12 a 17 años y en adultos:

• Tratamiento y profilaxis de la manía.

• Tratamiento y profilaxis del trastorno bipolar.

• Tratamiento y profilaxis de la depresión recurrente.

• Tratamiento y profilaxis de las conductas agresivas o autolesivas.

Existen informes sobre su uso en otros ámbitos, que no figuran en el BNF ni en el resumen de las características del producto, por lo que no están autorizados:

• Esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo como complemento de los antipsicóticos: una revisión Cochrane de 2015 señaló que las pruebas disponibles son de baja calidad, pero que estaba justificado realizar más ensayos. ⁶

• Aumento del efecto antidepresivo cuando se prescribe conjuntamente con antidepresivos en la depresión resistente al tratamiento.⁷

• Profilaxis de la cefalea en racimos.⁸⁹

• Control del comportamiento agresivo o de las autolesiones intencionadas y, posiblemente, del comportamiento suicida. ¹⁰

Antes de empezar con el litio

El litio nunca debe iniciarse en atención primaria: la decisión de iniciarlo debe corresponder a un psiquiatra consultor o a un miembro debidamente cualificado de su equipo, y el fármaco debe prescribirse en atención secundaria hasta que el paciente esté estable. Por lo tanto, las siguientes acciones sólo son relevantes para los pacientes de atención secundaria, que deben organizar sus propias pruebas en lugar de pedir al médico de cabecera que lo haga en su nombre:

• Si el paciente es peligrosamente maníaco, considere el ingreso, ya sea de forma voluntaria o recurriendo a la Ley de Salud Mental.

• El litio tiene un inicio de acción lento (7-14 días), por lo que inicialmente puede ser necesario un antipsicótico, por ejemplo, haloperidol.

• Realice las siguientes pruebas de referencia:

  • Medir el peso, la tensión arterial y el pulso.

  • Asegurarse de que la función renal es normal, ya que el litio se excreta principalmente por el riñón. Medir la creatinina sérica, el FGe y, posiblemente, la relación albúmina:creatinina en orina (véase la referencia de la ficha técnica más abajo para un buen algoritmo a seguir).

  • Analizar hemograma, U&E, creatinina, TFT, calcio. NB: los niveles plasmáticos de litio aumentan por la depleción de sodio (reabsorción competitiva a nivel renal).

  • Comprobar que no hay bocio; extraer sangre para detectar autoanticuerpos tiroideos cuando haya antecedentes familiares de trastornos tiroideos.

  • Puede valer la pena medir la hormona paratiroidea y el magnesio basales.

  • Realizar ECG basal.

Interacciones medicamentosas importantes

Existe una larga lista de medicamentos que interaccionan con el litio: debe utilizarse un programa informático de prescripción electrónica cuando esté disponible y consultar la BNF para evitar interacciones peligrosas.

Contraindicaciones

• Enfermedad cardiaca asociada a trastorno del ritmo.

• Insuficiencia cardiaca.

• Deshidratación.

• Antecedentes personales o familiares de síndrome de Brugada.

• Enfermedad de Addison.

• Dieta baja en sodio.

• Hipotiroidismo no tratado.

Embarazo y lactancia ¹¹¹²¹³

• Embarazo: evitar idealmente en el primer trimestre (teratogénico). Sólo utilizar en el segundo y tercer trimestre si los beneficios del control de la salud mental superan los posibles riesgos para el feto, y monitorizar los niveles cada cuatro semanas, y cada semana después de las 36 semanas de gestación.

• Lactancia: lo ideal es evitarlo, ya que está presente en la leche y existe riesgo de toxicidad en el lactante. Se recomienda dar el biberón. Si se considera esencial la lactancia materna, debe hacerse con mucha precaución, bajo supervisión especializada y con un estrecho seguimiento del lactante.

Inicio del tratamiento con litio³

• Prescriba siempre medicamentos no genéricos por su marca, ya que la biodisponibilidad de los preparados puede variar mucho.

• Informar a los pacientes:

  • De la toxicidad potencial y los síntomas de ésta (véase "Efectos secundarios y toxicidad", más adelante).

  • Que se aseguren de ingerir líquidos con regularidad.

  • De la necesidad de cumplimiento en la toma de la medicación - reforzar esto y que no deben interrumpir u omitir dosis.

  • De los peligros de las dietas de choque.

  • Evitar los AINE.

  • No superar más de 1-2 unidades de alcohol al día.

  • Que se tarda de 3 a 6 meses en establecerse con el litio.

  • Que las tarjetas de litio están disponibles en las farmacias.

• La dosis inicial dependerá del peso - utilizar una dosis menor en pacientes de edad avanzada.

• Comprobar los niveles de litio (12 horas después de la dosis):

  • Cinco días después de iniciar la terapia o de cambiar una dosis.

  • A continuación, compruebe los niveles semanalmente hasta que se hayan mantenido estables durante cuatro semanas.

  • Una vez estabilizados los niveles, compruebe los niveles de litio cada tres meses.

  • Considere una monitorización más frecuente (por ejemplo, cada dos meses) en ancianos, en aquellos que toman medicación interactiva o en aquellos con enfermedad renal, tiroidea o cardiaca.

• Los niveles sanguíneos objetivo durante los primeros días de prescripción pueden variar según la indicación y deben ser fijados por el especialista del paciente.

Seguimiento del tratamiento con litio ¹⁴

Esto puede hacerse en la práctica general, si existe un protocolo de atención compartida acordado y dotado de recursos. La atención compartida sólo puede realizarse si el médico de cabecera da libremente su consentimiento y considera que es segura. En caso contrario, las responsabilidades de prescripción y seguimiento recaen en el especialista, a largo plazo.

• Compruebe los niveles de litio (12 horas después de la dosis) al menos cada tres meses y durante cualquier enfermedad intercurrente (puede aumentar y causar toxicidad).

• Los niveles terapéuticos objetivo de litio variarán según la indicación y las experiencias previas, como una recaída mientras se toma litio o síntomas subumbrales continuos mientras se toma litio. Deberá establecerlos el especialista del paciente.

• En cada consulta, pregunte por cualquier signo de toxicidad o de hipotiroidismo.

• Compruebe la función tiroidea, los valores U&E, el calcio y la creatinina (y posiblemente la tira reactiva de orina para proteínas) cada 6-12 meses.

Efectos secundarios y toxicidad¹⁵

• Niveles de litio >1,5 mmol/L (>2,0 mmol/L puede asociarse a toxicidad grave); también puede producirse toxicidad con niveles normales, y no debe excluirse el diagnóstico porque los niveles no sean elevados.

Efectos secundarios frecuentes
Normalmente pueden reducirse o eliminarse disminuyendo la dosis de litio o cambiando el horario de dosificación:

• Dolor abdominal.

• Náuseas.

• Sabor metálico en la boca (suele desaparecer).

• Temblor fino.

• Sed, poliuria, alteración de la concentración urinaria - evitar la restricción de líquidos.

• Aumento de peso y edema.

Menos común

• Acné.

• Deterioro cognitivo - se presenta como déficit de memoria, somnolencia leve.

• Hipotiroidismo.

• Hiperparatiroidismo e hipercalcemia.

• Hipermagnesemia.

• Diabetes insípida nefrogénica.

• Síntomas neurológicos como temblor y ataxia.

Toxicidad

La toxicidad puede deberse a una sobredosis intencionada, pero suele aparecer durante el tratamiento crónico debido a la reducción de la excreción del fármaco (deshidratación, empeoramiento de la función renal, infecciones concurrentes e interacciones farmacológicas).

Suspender el litio, comprobar el nivel y derivar para evaluación urgente (fomentar los líquidos, suspender los diuréticos, monitorizar los electrolitos y monitorizar la función renal).

• Anorexia, diarrea y vómitos.

• Somnolencia, apatía, inquietud.

• Disartria.

• Mareos, ataxia, incoordinación, fasciculaciones musculares, temblor grueso.

Toxicidad grave
Ingresar de urgencia (puede considerarse la irrigación de todo el intestino si se han ingerido grandes cantidades).

• Hiperreflexia, convulsiones.

• Colapso, coma.

• Insuficiencia renal, deshidratación, colapso circulatorio (puede necesitar hemodiálisis).

• Hipopotasemia.

• Muerte.

Además, se observan cambios en el ECG.¹⁷ La inversión de la onda T fue el hallazgo ECG comunicado con más frecuencia, pero otros hallazgos incluyen disfunción del nódulo sinusal, bloqueos sinoauriculares, prolongación del PR, prolongación/dispersión del QT y taquiarritmias ventriculares. En otros casos se ha observado que los pacientes tratados con litio sufren graves consecuencias cardiacas, como infarto de miocardio con elevación del ST y bloqueos cardiacos. Se ha observado que los cambios eléctricos producidos por el litio dependen tanto de la duración del tratamiento como del nivel sérico de litio.

Abstinencia de litio

Una retirada brusca (tanto por falta de adherencia como por un cambio rápido de dosis) puede precipitar una recaída. Si se toma la decisión de suspender el litio, hay que retirarlo lentamente a lo largo de varias semanas, con un seguimiento regular por especialistas para detectar recaídas.