Hipotiroidismo infantil y congénito

¿Qué es el hipotiroidismo congénito?¹

El hipotiroidismo congénito puede definirse como una disfunción (variable) del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides presente al nacer, que da lugar a una producción insuficiente de hormona tiroidea y, en consecuencia, a una deficiencia de hormona tiroidea de grave a leve. El hipotiroidismo congénito puede estar causado por:

• Desarrollo o funcionamiento anormal de la glándula tiroides.

• Desarrollo anormal del hipotálamo y la hipófisis.

• Acción alterada de la hormona tiroidea.

Si el hipotiroidismo congénito no se detecta y trata precozmente, se asocia a problemas neurológicos irreversibles y a un crecimiento deficiente.

Algunos bebés desarrollan hipotiroidismo después de nacer. Se cree que esto representa un hipotiroidismo primario más que un hipotiroidismo congénito. Los niños con hipotiroidismo primario no tratado no experimentan los problemas neurológicos irreversibles que se observan en el hipotiroidismo congénito no tratado.

¿Es frecuente el hipotiroidismo congénito? (Epidemiología)

• Se cree que la prevalencia del hipotiroidismo debido a cualquier causa oscila entre el 0,2 y el 5,3% en Europa.²

• La incidencia del hipotiroidismo congénito central (estimulación insuficiente de la glándula tiroides por la hipófisis) se estima actualmente en torno a 1:13.000 nacimientos. El hipotiroidismo congénito central puede presentarse de forma aislada, pero en la mayoría de los casos (60%) forma parte de deficiencias hormonales hipofisarias combinadas.³

• Entre los factores de riesgo figuran la edad materna avanzada, la medicación durante el embarazo, los antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, el bajo peso al nacer, el parto prematuro, el embarazo gemelar y los defectos congénitos.⁴

Causas del hipotiroidismo congénito (etiología)

El hipotiroidismo congénito (HC) puede deberse a defectos en la hipófisis, la glándula tiroides o las propias hormonas tiroideas.

Defectos de la glándula tiroides

• Una glándula tiroides ausente, ectópica o poco desarrollada. Esta afección representa la mayoría de los casos de HC.

• No se hereda, por lo que las probabilidades de que otro hermano se vea afectado son bajas.

Trastornos del metabolismo de la hormona tiroidea

• Representan el 10% de los casos de CH.⁵

• Algunos ejemplos son la falta de respuesta a la TSH y los defectos en la estructura de la tiroglobulina.

• Estas afecciones suelen ser hereditarias, por lo que existe el riesgo de que otros niños también se vean afectados.

Disfunción hipotalámica o hipofisaria

• La disfunción hipotálamo-hipofisaria suele presentarse con otros trastornos de la disfunción hipofisaria, por ejemplo, la falta de hormona del crecimiento.

• Las causas hipotalámicas incluyen tumores, daños isquémicos o defectos congénitos.

Hipotiroidismo transitorio

• Esto suele estar relacionado con medicamentos maternos (p. ej., carbimazol) o con anticuerpos maternos. En la enfermedad tiroidea materna, los autoanticuerpos IgG pueden atravesar la placenta y bloquear la función tiroidea en el útero; esto mejora tras el parto.

Se han asociado varios defectos genéticos con la CH. Entre ellos se incluyen mutaciones en el "gen de la caja emparejada 8" (PAX8) y en el "gen de la oxidasa dual 2" (DUOX2). El gen PAX8 está especialmente relacionado con la formación del riñón y la glándula tiroides.⁶ El gen DUOX2 codifica una enzima llamada oxidasa dual 2 que es crucial para la producción de hormonas tiroideas.⁶

Signos y síntomas del hipotiroidismo congénito (presentación)

Los lactantes suelen ser clínicamente normales al nacer, debido a la presencia de hormonas tiroideas maternas.

Síntomas

• Dificultades de alimentación.

• Somnolencia.

• Letargo.

• Baja frecuencia de llanto.

• Estreñimiento.

Señales

• Fontanelas grandes.

• Mixoedema - con rasgos toscos y cabeza grande y edema de los genitales y las extremidades.

• Obstrucción nasal.

• Macroglosia.

• Low temperature (often <35°C) with cold and mottled skin on the extremities.

• Ictericia: prolongación de la ictericia fisiológica.

• Hernia umbilical.

• Hipotonía.

• Voz ronca.

• Cardiomegalia.

• Bradicardia.

• Derrame pericárdico: suele ser asintomático.

• Fracaso de la fusión de las epífisis femorales distales.

• El niño en crecimiento tendrá baja estatura, hipertelorismo, puente nasal deprimido, fisuras palpebrales estrechas y párpados hinchados.

• Anemia refractaria.

• Puede haber bocio (más probable en caso de dishormonogénesis, resistencia a las hormonas tiroideas e hipotiroidismo transitorio).

También pueden estar presentes otros defectos congénitos, por ejemplo, defectos septales auriculares o defectos septales ventriculares.

Los lactantes no tratados precozmente pueden presentar retraso en el desarrollo mental, dificultades de aprendizaje y mala coordinación.

Diagnóstico⁷

Todos los bebés del Reino Unido son sometidos a un cribado al nacer mediante una extracción de sangre por punción y análisis de TSH y T4. Forma parte del Programa de cribado neonatal del Reino Unido (la sangre también se analiza para detectar fenilcetonuria, fibrosis quística y anemia falciforme, deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media, enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, acidemia isovalérica, aciduria glutárica tipo 1 y homocistinuria). Véase también Cribado de recién nacidos.

Babies with a TSH concentration of ≥20.0 mU/L in whole blood on the initial screening sample (or on a second sample for preterm babies <32 weeks gestation) have a positive screening result for CH.

Babies with a TSH concentration of between ≥8.0 and <20.0 mU/L on the initial screening sample (or on a second sample for preterm babies <32 weeks gestation) have a borderline screening result for CHT.

On detecting a borderline screening result, take a second sample (or a third sample for preterm babies <32 weeks gestation) 7 to 10 calendar days after the initial sample.

If the TSH concentration is <8.0 mU/L on this second sample (or on the third sample for a preterm baby <32 weeks gestation), the baby has a negative screening result for CHT.

If the TSH concentration is ≥8.0 mU/L on this second sample (or on the third sample for a preterm baby <32 weeks gestation), report and refer the baby as ‘CHT suspected’.

Tratamiento del hipotiroidismo congénito⁷

El objetivo del tratamiento es la detección precoz y la sustitución temprana de la hormona tiroidea para garantizar que los bebés no desarrollen una discapacidad neurológica irreversible.

• Los bebés diagnosticados de hipotiroidismo congénito deben iniciar el tratamiento con levotiroxina oral en los siguientes plazos:

  • Sospecha de hipotiroidismo congénito en la muestra de cribado inicial: antes de los 14 días de edad.

  • Sospecha en una segunda muestra que sigue a una TSH limítrofe: a los 21 días de edad.

• La dosis inicial de levotiroxina oral debe ser de 10 a 15 mcg/kg/día, con una dosis máxima de 50 mcg/día. Sólo deben utilizarse soluciones y comprimidos autorizados de levotiroxina. Las suspensiones pueden ser poco fiables.

• El objetivo del tratamiento es aumentar la T4 libre cerca del rango de referencia superior apropiado para la edad en las 2 primeras semanas de tratamiento y normalizar la TSH en el primer mes.

• Las concentraciones de T4 libre pueden superar el intervalo de referencia normal en el momento de la normalización de la TSH, pero debe evitarse una elevación significativa.

• Puede ser necesario reducir la dosis de tiroxina en una fase temprana si la TSH está suprimida o si el bebé muestra signos de sobretratamiento.

• Pueden ser necesarios ajustes periódicos de la dosis.

• Los bebés con una producción endógena significativa de hormona tiroidea y una elevación modesta de TSH asociada pueden necesitar dosis iniciales de tiroxina menores que los bebés con agenesia tiroidea.

• Una vez iniciado el tratamiento con levotiroxina, controlar las concentraciones de TSH y de hormonas tiroideas en una cita con el pediatra experto o miembro del equipo aproximadamente a las 2 semanas, 4 semanas, 8 semanas, 3 meses, 4 meses, 6 meses, 8 meses 10 meses y 12 meses después de iniciado el tratamiento, y posteriormente según se indique.

• Con frecuencia se requiere un control bioquímico más intensivo, sobre todo en los bebés sin producción endógena de hormona tiroidea o tras un ajuste de la dosis.

• El seguimiento también debe incluir el crecimiento y los hitos del desarrollo.

Secuelas adversas

Los principales efectos adversos están relacionados con la falta de sustitución adecuada de la hormona tiroidea, que conduce al hipotiroidismo, o con la sustitución excesiva de la hormona tiroidea, que conduce al hipertiroidismo, que se manifiesta como taquicardia, ansiedad y alteración del patrón de sueño.

Pronóstico

Si el CH se detecta precozmente en los lactantes y se inicia el tratamiento, puede producirse un desarrollo normal de las funciones mentales. Si el tratamiento se retrasa, pueden producirse espasticidad, problemas de marcha y disartria y una discapacidad mental profunda.

La baja autoestima y la depresión son algunos de los factores que empeoran la calidad de vida de los pacientes tratados por HC.⁸ Para detectar estos aspectos es necesario un alto índice de sospecha con un interrogatorio cuidadoso.

Hipotiroidismo infantil adquirido⁹

La causa más frecuente de hipotiroidismo infantil es la tiroiditis linfocítica, también conocida como tiroiditis autoinmune de Hashimoto.

• Suele observarse en la adolescencia, pero puede aparecer antes.

• Existe una alta incidencia en niños con síndrome de Turner y síndrome de Down.

• Los primeros signos son la ralentización del crecimiento (que a menudo pasa desapercibida) y otros signos típicos del hipotiroidismo, como cambios en la piel, intolerancia al frío, somnolencia y falta de energía.

• Normalmente, la pubertad se retrasa, aunque los niños más pequeños pueden presentar galactorrea o pubertad precoz.

• Un problema particular es el mal cumplimiento de la medicación en los adolescentes, que puede conducir a un deterioro aparentemente inexplicable de la función tiroidea.¹⁰

La causa puede ser iatrogénica (por ejemplo, tratamiento del hipertiroidismo). Otras causas menos frecuentes son la tiroiditis supurativa aguda y la tiroiditis no supurativa subaguda (enfermedad de De Quervain).

Hipotiroidismo subclínico (SH) en niños

Es bastante frecuente en niños y adolescentes. Los efectos del hipotiroidismo subclínico/leve no tratado aún no están completamente definidos. En el período neonatal, existe preocupación por los resultados neurocognitivos. En los niños, aunque no hay pruebas claras de alteraciones del crecimiento o del desarrollo neurocognitivo, se han documentado sutiles anomalías cardiovasculares.¹¹

Véase el artículo separado Hipotiroidismo subclínico.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.