Hipotiroidismo infantil y congénito

¿Qué es el hipotiroidismo congénito?¹

El hipotiroidismo congénito puede definirse como una disfunción (variable) del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides presente al nacer, que resulta en una producción insuficiente de hormonas tiroideas y, como consecuencia, una deficiencia de hormonas tiroideas de leve a severa. El hipotiroidismo congénito puede ser causado por:

• Desarrollo o función anormal de la glándula tiroides.

• Desarrollo anormal del hipotálamo y la pituitaria.

• Acción hormonal tiroidea deteriorada.

Si el hipotiroidismo congénito no se detecta y trata a tiempo, se asocia con problemas neurológicos irreversibles y un crecimiento deficiente.

Some infants develop hipotiroidismo después birth. This is thought to represent primary hypothyroidism rather than congenital hypothyroidism. Children with untreated primary hypothyroidism do not experience the irreversible neurological problems that are seen with untreated congenital hypothyroidism.

• Se cree que la prevalencia del hipotiroidismo debido a cualquier causa varía entre el 0.2% y el 5.3% en Europa.²

• La incidencia del hipotiroidismo congénito central (estimulación insuficiente de la glándula tiroides por la hipófisis) se estima actualmente en alrededor de 1:13,000 nacimientos. El hipotiroidismo congénito central puede ocurrir de forma aislada, pero en la mayoría de los casos (60%) es parte de deficiencias combinadas de hormonas hipofisarias.³

• Los factores de riesgo incluyen edad materna avanzada, medicación durante el embarazo, antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, bajo peso al nacer, nacimiento prematuro, embarazo gemelar y defectos de nacimiento.⁴

El hipotiroidismo congénito (HC) puede deberse a defectos en la glándula pituitaria, la glándula tiroides o en las propias hormonas tiroideas.

Defectos de la glándula tiroides

• Una glándula tiroides ausente, ectópica o mal desarrollada. Esta condición representa la mayoría de los casos de CH.

• No es hereditario, por lo que las probabilidades de que otro hermano se vea afectado son bajas.

Trastornos del metabolismo de las hormonas tiroideas

• Estos representan el 10% de los casos de CH.⁵

• Ejemplos incluyen la falta de respuesta a la TSH y defectos en la estructura de la tiroglobulina.

• Estas condiciones suelen ser hereditarias, por lo que existe el riesgo de que otros niños también se vean afectados.

Disfunción hipotalámica o pituitaria

• La disfunción hipotalámica-hipofisaria generalmente ocurre junto con otros trastornos de la disfunción hipofisaria, por ejemplo, la falta de hormona de crecimiento.

• Las causas hipotalámicas incluyen tumores, daño isquémico o defectos congénitos.

Hipotiroidismo transitorio

• Esto generalmente está relacionado con medicamentos maternos (por ejemplo, carbimazol) o con anticuerpos maternos. En la enfermedad tiroidea materna, los autoanticuerpos IgG pueden cruzar la placenta y bloquear la función tiroidea en el útero; esto mejora después del parto.

Se han asociado varios defectos genéticos con CH. Esto incluye mutaciones en el 'gen de la caja emparejada 8' (PAX8) y el 'gen de la dual oxidasa 2' (DUOX2). El gen PAX8 está particularmente vinculado a la formación del riñón y la glándula tiroides.⁶ The DUOX2 gene encodes an enzyme called dual oxidase 2 which is crucial to the production of thyroid hormones.⁶

Los lactantes suelen ser clínicamente normales al nacer, debido a la presencia de hormonas tiroideas maternas.

Síntomas

• Dificultades para alimentarse.

• Somnolencia.

• Letargo.

• Baja frecuencia de llanto.

• Estreñimiento.

Signos

• Fontanelas grandes.

• Mixedema - con rasgos toscos y una cabeza grande y edema de los genitales y las extremidades.

• Obstrucción nasal.

• Macroglosia.

• Baja temperatura (a menudo <35°C) con piel fría y moteada en las extremidades.

• Ictericia - prolongación de la ictericia fisiológica.

• Hernia umbilical.

• Hipotonía.

• Voz ronca.

• Cardiomegalia.

• Bradicardia.

• Derrame pericárdico - generalmente asintomático.

• Fallo en la fusión de las epífisis femorales distales.

• El niño en crecimiento tendrá baja estatura, hipertelorismo, puente nasal deprimido, fisuras palpebrales estrechas y párpados hinchados.

• Anemia refractaria.

• A bocio may be present (more likely with dyshormonogenesis, thyroid hormone resistance and transient hypothyroidism).

Other congenital defects may also be present, eg, defectos del tabique auricular o defectos del tabique ventricular.

Los bebés que no reciben tratamiento temprano pueden tener un desarrollo mental retrasado, dificultades de aprendizaje y mala coordinación.

All babies in the UK are screened at birth using blood taken via a pinprick and analysed for TSH and T4. This is part of the UK Newborn Screening Programme (the blood is also analysed for phenylketonuria, cystic fibrosis and sickle cell disease, medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency, maple syrup urine disease, isovaleric acidaemia, glutaric aciduria type 1 and homocystinuria). See also Detección Neonatal.

Los bebés con una concentración de TSH de ≥20.0 mU/L en sangre total en la muestra de cribado inicial (o en una segunda muestra para bebés prematuros <32 semanas de gestación) tienen un resultado positivo de cribado para CH.

Los bebés con una concentración de TSH de entre ≥8.0 y <20.0 mU/L en la muestra de cribado inicial (o en una segunda muestra para bebés prematuros de <32 semanas de gestación) tienen un resultado de cribado limítrofe para CHT.

Al detectar un resultado de cribado limítrofe, tome una segunda muestra (o una tercera muestra para bebés prematuros <32 semanas de gestación) de 7 a 10 días calendario después de la muestra inicial.

Si la concentración de TSH es <8.0 mU/L en esta segunda muestra (o en la tercera muestra para un bebé prematuro de <32 semanas de gestación), el bebé tiene un resultado de cribado negativo para CHT.

Si la concentración de TSH es ≥8.0 mU/L en esta segunda muestra (o en la tercera muestra para un bebé prematuro de <32 semanas de gestación), informe y refiera al bebé como 'sospecha de CHT'.

The aim of treatment is la detección temprana y reemplazo temprano de la hormona tiroidea to ensure that infants do not develop irreversible neurological disability.

• Los bebés diagnosticados con hipotiroidismo congénito deben comenzar el tratamiento con levotiroxina oral dentro de los siguientes plazos:

  • Hipotiroidismo congénito sospechado en la muestra de cribado inicial: antes de los 14 días de edad.

  • Sospecha en una segunda muestra que sigue a un TSH limítrofe: a los 21 días de edad.

• La dosis inicial de levotiroxina oral debe ser de 10 a 15 mcg/kg/día, con una dosis máxima de 50 mcg/día. Solo deben utilizarse soluciones y tabletas de levotiroxina autorizadas. Las suspensiones pueden ser poco fiables.

• El objetivo del tratamiento es aumentar el T4 libre cerca del rango de referencia apropiado para la edad en las primeras 2 semanas de tratamiento y normalizar el TSH dentro del primer mes.

• Las concentraciones de T4 libre pueden exceder el rango de referencia normal en el momento de la normalización de TSH, pero se debe evitar una elevación significativa.

• Es posible que sea necesario reducir la dosis de tiroxina en una etapa temprana si la TSH está suprimida o si el bebé muestra signos de tratamiento excesivo.

• Puede ser necesario realizar ajustes regulares de la dosis.

• Los bebés con una producción significativa de hormona tiroidea endógena y una elevación modesta de TSH asociada pueden necesitar dosis iniciales más pequeñas de tiroxina que los bebés con agenesia tiroidea.

• Una vez que se haya iniciado el tratamiento con levotiroxina, verifique las concentraciones de TSH y hormonas tiroideas en una cita con el pediatra experto o miembro del equipo aproximadamente a las 2 semanas, 4 semanas, 8 semanas, 3 meses, 4 meses, 6 meses, 8 meses, 10 meses y 12 meses después de que se inicie el tratamiento, y posteriormente según se indique.

• Con frecuencia se requiere un monitoreo bioquímico más intensivo, especialmente en bebés sin producción endógena de hormona tiroidea o después de un ajuste de dosis.

• El monitoreo también debe incluir hitos de crecimiento y desarrollo.

The main adverse effects are related to the lack of adequate thyroid hormone replacement leading to hipotiroidismo, or excessive thyroid hormone replacement leading to hipertiroidismo, manifestándose como taquicardia, ansiedad y un patrón de sueño alterado.

Si el CH se detecta temprano en los bebés y se inicia el tratamiento, puede ocurrir un desarrollo normal de la función mental. Si el tratamiento se retrasa, pueden resultar espasticidad, problemas de marcha, disartria y discapacidad mental profunda.

La baja autoestima y la depresión se encuentran entre varios factores que conducen a una peor calidad de vida en los pacientes que han sido tratados por CH.⁸ A high index of suspicion with careful questioning is required to pick up on these aspects.

The most common cause of childhood hypothyroidism is lymphocytic thyroiditis, also known as tiroiditis autoinmune de Hashimoto.

• Esto se observa típicamente en la adolescencia, pero puede ocurrir antes.

• There is a high incidence in children with Síndrome de Turner y Síndrome de Down.

• Los primeros signos son el enlentecimiento del crecimiento (a menudo no reconocido) junto con otros signos típicos de hipotiroidismo, por ejemplo, cambios en la piel, intolerancia al frío, somnolencia y baja energía.

• Typically puberty is delayed, although younger children may have galactorrea o pubertad precoz.

• Un problema particular es el incumplimiento del tratamiento médico en adolescentes, lo que puede llevar a un deterioro aparentemente inexplicable de la función tiroidea.¹⁰

La causa puede ser iatrogénica (por ejemplo, tratamiento para el hipertiroidismo). Las causas más raras incluyen tiroiditis supurativa aguda y tiroiditis subaguda no supurativa (enfermedad de de Quervain).

Hipotiroidismo subclínico (HS) en niños

Esto es bastante común en niños y adolescentes. Los efectos del hipotiroidismo subclínico/leve no tratado aún no están completamente definidos. En el período neonatal, existe preocupación por el resultado neurocognitivo. En los niños, aunque no hay evidencia clara de alteraciones en el crecimiento o el desarrollo neurocognitivo, se han documentado sutiles anomalías cardiovasculares.¹¹

See separate article Hipotiroidismo Subclínico.

La Dra. Mary Lowth es una autora o la autora original de este folleto.