Hipotiroidismo subclínico

¿Qué es el hipotiroidismo subclínico?

El hipotiroidismo subclínico (HSC) se diagnostica cuando los niveles periféricos de hormona tiroidea se encuentran dentro de los valores normales, pero la hormona estimulante del tiroides (TSH) está ligeramente elevada. Se cree que afecta a entre el 3 y el 15% de la población. ¹

Alrededor del 62% de los niveles de TSH entre 4 y 10 mUI/L se normalizan sin intervención en un plazo de cinco años.²

Estudios más recientes sugieren que, mientras que aproximadamente el 50% se normalizará en un plazo de 2 años, el 25% evolucionará hacia un hipotiroidismo completo. ¹

Medición bioquímica

Existe una variación biológica en los niveles de TSH, que pueden aumentar en respuesta al estrés y a enfermedades transitorias. La secreción de TSH también tiene una variación diurna con un pico a última hora de la noche o a primera hora de la mañana. Esta variación biológica en los valores de TSH significa que un nivel anormal de TSH debe ir seguido de un análisis de sangre repetido para confirmar el diagnóstico.

La medición de la TSH sérica suele considerarse la mejor prueba de detección de la enfermedad tiroidea. Los valores elevados indican hipotiroidismo. La prueba es sensible y específica. Las concentraciones séricas de TSH tienen una relación logarítmica con la tiroxina sérica, de modo que una duplicación de la tiroxina produce un cambio centuplicado en la TSH.

Por lo tanto, la TSH es una prueba mucho más sensible. Los intervalos normales de tiroxina del laboratorio de referencia de la población son amplios en comparación con el intervalo individual normal, de modo que un descenso de los niveles de tiroxina en el extremo inferior del intervalo puede elevar la TSH por encima de lo normal.

Sin embargo, su sensibilidad plantea un dilema, ya que algunos pacientes presentan niveles elevados de TSH, pero tienen niveles normales de la hormona tiroxina libre, y también pueden ser asintomáticos.

La mayor parte de la T3 circulante se genera por conversión periférica a partir de la T4, principalmente por el hígado, mediante la eliminación enzimática de un átomo de yodo de la T4. Muy poca T3 es producida por la propia glándula tiroides.

Los intervalos de referencia suelen definirse como aquellos en los que se sitúa el 95% de la población. Se ven ligeramente alterados por la etnia, la edad y la ingesta de yodo, y más sustancialmente por el embarazo.

No obstante, existe cierto debate sobre los límites superiores del intervalo de referencia de TSH. La elevada prevalencia de fondo de la enfermedad tiroidea autoinmune, así como la edad, el estado del yodo, la prevalencia del tabaquismo y el origen étnico de la población "normal" pueden haber elevado el límite superior "normal". En personas sin estos factores, el límite superior normal puede ser inferior.

¿Es frecuente el hipotiroidismo subclínico? (Epidemiología)

El hipotiroidismo subclínico es una enfermedad frecuente. Su prevalencia aumenta con la edad y es más frecuente en las mujeres. Aproximadamente el 8% de las mujeres (el 10% de las mujeres mayores de 55 años) y el 3% de los hombres padecen hipotiroidismo subclínico. ³ Otros estudios han demostrado que afecta hasta al 15% de la población. ¹

En estudios restringidos a personas de edad avanzada, la prevalencia notificada de hipotiroidismo subclínico se sitúa entre el 1,5 y el 12,5%.⁴ El tratamiento con hormonas tiroideas está aumentando y a más del 10-15% de las personas mayores de 80 años se les prescribe terapia sustitutiva con levotiroxina.

Causas del hipotiroidismo subclínico (etiología)

Las causas son las mismas que las de la enfermedad tiroidea manifiesta:

• Tiroiditis autoinmune crónica: enfermedad de Hashimoto. Esta es, con mucho, la causa más común, que representa más del 90% de los casos.

• Tratamiento del hipertiroidismo - más comúnmente después del tratamiento con yodo radiactivo.

• Puede producirse hipotiroidismo en el 5-25% de los pacientes tratados con cirugía o fármacos antitiroideos.

• Las causas menos frecuentes son los medicamentos, como el litio o la amiodarona.

• Otras causas son la cirugía de cabeza y cuello o la radioterapia.

Características clínicas

El término subclínico puede ser inexacto, ya que algunos pacientes presentan síntomas. En los ancianos, el diagnóstico de hipotiroidismo puede retrasarse al atribuir erróneamente los síntomas de, por ejemplo, fatiga y estreñimiento al envejecimiento.

Las manifestaciones clínicas pueden explicarse asumiendo que un nivel bajo de T4, aunque esté dentro del rango normal, puede representar una disminución significativa de su normalidad previa y, por lo tanto, es bajo para este paciente en particular.

Algunos estudios han sugerido que si los síntomas están presentes en el hipotiroidismo subclínico, el tratamiento con tiroxina conducirá a la resolución.

Las características clínicas comunes del hipotiroidismo incluyen:

• Depresión y fatiga.

• Hiperlipidemia e hiperhomocisteinemia.

• Bocio.

• Cabello grueso.

• Intolerancia al frío.

• Estreñimiento y aumento de peso.

• Ronquera.

• Pérdida de audición.

• Menorragia.

• Fase de retorno lento en los reflejos de la rodilla.

• Bradicardia.

• Enfermedad arterial coronaria o factores de riesgo cardíaco.

Diagnóstico del hipotiroidismo subclínico (investigaciones)

En el Reino Unido, se considera que el cribado no está justificado.

El enfoque práctico puede consistir en medir la función tiroidea en aquellos pacientes que presentan síntomas persistentes e inespecíficos, sobre todo en mujeres o ancianos.⁵

Diagnóstico diferencial

Existen algunas otras causas de elevación de la TSH en presencia de niveles normales de tiroxina:

• Recuperación de una enfermedad aguda (no tiroidea).

• Variabilidad del ensayo.

• Anticuerpos heterófilos que interfieren en el ensayo de TSH (los anticuerpos heterófilos son anticuerpos débiles con actividades multiespecíficas, que pueden causar importantes interferencias en los inmunoensayos).

• Hipotiroidismo central: en estos pacientes se produce un fallo hipotalámico o hipofisario, que suele dar lugar a una TSH normal o ligeramente elevada en presencia de T4 y T3 séricas bajas, con hipotiroidismo manifiesto (pero sin bocio). Es poco frecuente, aproximadamente 1 de cada 100.000, y suele asociarse a otras anomalías del eje hipofisario. Las causas incluyen el microadenoma hipofisario y el infarto hipofisario.

Enfermedades asociadas

La elevación de la TSH es importante como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Los pacientes con hipotiroidismo completo presentan niveles séricos elevados de triglicéridos, colesterol total y colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Los mismos cambios existen en el hipotiroidismo subclínico, pero son menos marcados y menos consistentes.

También hay pruebas de que el hipotiroidismo subclínico puede causar deterioro cognitivo y disminución de la capacidad funcional.¹

Tratamiento del hipotiroidismo subclínico

Una revisión y metaanálisis de 2019 concluyó que casi todos los adultos con hipotiroidismo subclínico no se beneficiarían del tratamiento con hormonas tiroideas.²

Sin embargo, el comité del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) consideró que la mayoría de las pruebas se referían a los adultos mayores. El comité acordó que, dado que la mayoría de los estudios utilizaban los 65 años como edad límite, era apropiado definir a los adultos mayores como mayores de 65 años y hacer recomendaciones separadas para este grupo.

El comité del NICE también observó que un nivel de TSH superior a 10 mlU/L se asocia más a menudo con síntomas. Por lo tanto, acordaron que la levotiroxina debe considerarse para todos los adultos con un nivel de TSH de 10 mlU/L o más, ya que puede mejorar los síntomas y puede tener beneficios a largo plazo, incluidos los resultados cardiovasculares.

Para las personas con un nivel de TSH inferior a 10 mUI/L, el comité acordó, basándose en su experiencia, que era menos probable que el tratamiento tuviera un beneficio, pero que el equilibrio entre riesgos y beneficios era más favorable para los adultos menores de 65 años. El comité observó que, en el caso de las personas mayores de 65 años, era menos probable que se produjera una mejoría de los síntomas y que el potencial de daños derivados de la supresión de la TSH (como la fibrilación auricular) era mayor.

Por lo tanto, las directrices del NICE de 2021 sugieren que debe considerarse el tratamiento con levotiroxina para los adultos con hipotiroidismo subclínico que tengan una TSH de 10 mlU/litro o superior en dos ocasiones separadas por un intervalo de tres meses.⁶

También debe considerarse un ensayo de seis meses de levotiroxina para adultos menores de 65 años con SCH que tengan una TSH por encima del rango de referencia pero inferior a 10 mlU/L en dos ocasiones separadas por tres meses, y síntomas de hipotiroidismo.

Si los síntomas no mejoran tras iniciar la levotiroxina, vuelva a medir la TSH y, si el nivel sigue elevado, ajuste la dosis. Si los síntomas persisten cuando la TSH sérica se encuentra dentro del intervalo de referencia, considere la posibilidad de suspender la levotiroxina y siga las recomendaciones sobre el seguimiento del SCH no tratado y el seguimiento después de suspender el tratamiento.

Los pacientes con antecedentes de tratamiento con yodo radiactivo o prueba de anticuerpos tiroideos positiva deben ser tratados, ya que este subgrupo casi siempre evolucionará a un hipotiroidismo manifiesto.

Para las personas con SCH no tratado, considere la posibilidad de medir la TSH y la FT4 una vez al año si presentan características que sugieran una enfermedad tiroidea subyacente, o una vez cada dos o tres años si no presentan características que sugieran una enfermedad tiroidea subyacente.

Un metaanálisis de 2023 confirmó que la guía de la Asociación Europea de Tiroides tiene valor clínico y es ligeramente diferente de la guía anterior del NICE.⁷

La orientación es:

• Tratar a todos los pacientes con hipotiroidismo subclínico menores de 65 años que presenten síntomas.

• To withdraw treatment if the symptoms do not resolve and the TSH remains < 10.

• Tratar a todos los pacientes con levotiroxina si su TSH es > 10.

• Tratar a todos los pacientes con hipotiroidismo subclínico, que se hayan sometido a una tiroidectomía parcial o tengan bocio, con el objetivo de conseguir una TSH dentro del rango normal.

• Empezar con dosis bajas de sustitución (por ejemplo, 25 microg al día) en pacientes con comorbilidades importantes.⁷

También afirman que no hay pruebas suficientes para utilizar la levotiroxina para el tratamiento de los síntomas psicológicos o la pérdida de peso en el hipotiroidismo subclínico.⁷

Medicación

Si se toma la decisión de tratar:

• La levotiroxina es el fármaco de elección, ya que tiene una semivida larga (siete días) y se convierte parcialmente en T3 en el organismo, lo que da lugar a un nivel fisiológico constante tanto de T3 como de T4 con una única dosis diaria.

• Dosing: <65 years old start at 50 micrograms od.

• Ancianos: >65 años de 12,5 a 25 microgramos od.

• Inicialmente, el seguimiento debe realizarse a intervalos de 6 a 8 semanas. Una vez establecida la dosis correcta, el seguimiento puede ser de 6 a 12 meses.

• El objetivo es reducir la TSH a un nivel medio normal: 1-3 mlU/L.

• Las contraindicaciones del tratamiento son la osteoporosis y el riesgo de fractura.

• Los objetivos del tratamiento son la mejoría sintomática o la normalización de la TSH.

Pronóstico ³

Alrededor del 62% de los niveles de TSH entre 4 y 10 mUI/L se normalizan sin intervención en un plazo de cinco años. Alrededor del 2-5% de las personas con SCH desarrollan hipotiroidismo manifiesto (OH) - la progresión a OH es particularmente más probable con niveles séricos de TSH más altos (especialmente superiores a 10 mU/L), con autoanticuerpos tiroideos positivos (a la peroxidasa tiroidea), y en mujeres.⁸

Los datos observacionales sugieren que el SCH se asocia a un mayor riesgo de cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular, especialmente en aquellos con niveles de TSH >10 mUI/L.² Dichas asociaciones no se habían encontrado para la mayoría de los adultos con niveles de TSH de 5-10 mUI/L, pero están surgiendo nuevas pruebas de que estos pacientes también tienen riesgos aumentados, aunque menores que los pacientes con TSH > 10 mUI/L. ⁷

La tasa anual de progresión de hipotiroidismo subclínico a hipotiroidismo manifiesto se ha estimado en un 4% en mujeres con TSH elevada y anticuerpos antitiroideos positivos, un 2-4% en aquellas con TSH elevada sola, y un 1-3% en aquellas con anticuerpos antitiroideos solos.

Embarazo

Durante el primer trimestre, la tiroxina es suministrada exclusivamente por la madre. La producción fetal comienza a las 10-12 semanas de gestación. La tiroxina es importante para el desarrollo neural del feto durante todo el embarazo, pero especialmente durante el primer trimestre. El hipotiroidismo materno se ha asociado a dificultades de aprendizaje en niños eutiroideos y a un aumento de las pérdidas fetales.

El hipotiroidismo materno en el tercer trimestre puede aumentar las probabilidades de cesárea y de bajo peso al nacer. Las necesidades de tiroxina aumentan durante el embarazo, por lo que es necesaria una estrecha vigilancia para mantener una TSH sérica normal.

Las mujeres embarazadas con bocio, títulos elevados de anticuerpos antitiroideos, antecedentes familiares de enfermedad tiroidea o síntomas sugestivos de hipotiroidismo deben someterse a un cribado al principio del embarazo, o preferiblemente antes de la concepción, y recibir tratamiento.⁹ .

Todas las mujeres con SCH que estén planeando un embarazo deben ser remitidas a un especialista en endocrinología.³

• Si es posible, compruebe los TFT antes de la concepción.

• Si las TFT no están dentro del rango eutiroideo, aconsejar retrasar la concepción, hasta que se estabilice el tratamiento con levotiroxina - discutir con un endocrinólogo si hay alguna duda sobre el inicio del tratamiento o qué dosis prescribir mientras se espera la revisión.

• Compruebe que la mujer entiende que su dosis de levotiroxina debe ajustarse lo antes posible en el embarazo para reducir la posibilidad de complicaciones obstétricas y neonatales.

• Aconsejar a la mujer que acuda inmediatamente al médico si sospecha un embarazo o no tiene la menstruación.

Si la mujer está embarazada:

• Debe aumentar su dosis de levotiroxina en cuanto sepa que está embarazada (aumento del 25-30%).

• Compruebe inmediatamente los TFT una vez confirmado el embarazo.

• Hable urgentemente con un endocrinólogo sobre el inicio o los cambios en la dosis de levotiroxina y la monitorización de la TFT mientras espera la revisión; los intervalos de referencia de la TFT específicos del trimestre pueden variar localmente.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.