Hipotiroidismo subclínico

¿Qué es el hipotiroidismo subclínico?

Subclinical hypothyroidism (SCH) is diagnosed when peripheral thyroid hormone levels are within the normal range, but thyroid-stimulating hormone (TSH) is mildly elevated. It is thought to affect between 3 and 15% of the population. ¹

Aproximadamente el 62% de los niveles de TSH entre 4 y 10 mIU/L se normalizan sin intervención dentro de cinco años.²

More recent studies suggest that, whilst approximately 50% will normalise within 2 years, 25% will progress to full hypothyroidism. ¹

Existe una variación biológica en los niveles de TSH que puede aumentar en respuesta al estrés y a enfermedades transitorias. La secreción de TSH también tiene una variación diurna con un pico tarde en la noche/temprano en la mañana. Esta variación biológica en los valores de TSH significa que un nivel anormal de TSH debe ser seguido por una repetición del análisis de sangre para confirmar el diagnóstico.

La medición de TSH en suero se considera generalmente la mejor prueba de detección para enfermedades tiroideas. Valores aumentados indican hipotiroidismo. La prueba es tanto sensible como específica. Las concentraciones de TSH en suero tienen una relación logarítmica con la tiroxina en suero, de modo que una duplicación de la tiroxina produce un cambio cien veces mayor en la TSH.

Por lo tanto, la TSH es una prueba mucho más sensible. Los rangos normales de referencia de laboratorio para la tiroxina en la población están establecidos de manera amplia en comparación con el rango normal individual, de modo que una caída en los niveles de tiroxina en el extremo inferior del rango puede elevar la TSH por encima de lo normal.

Sin embargo, su sensibilidad provoca un dilema, ya que se encuentra que algunos pacientes tienen niveles elevados de TSH, pero niveles normales de hormona tiroxina libre, y también pueden ser asintomáticos.

La mayor parte del T3 circulante se genera por conversión periférica del T4, principalmente en el hígado, mediante la eliminación enzimática de un átomo de yodo del T4. Muy poco T3 es producido por la glándula tiroides en sí misma.

Reference ranges are usually defined as those into which 95% of the population will fall. They are altered slightly by ethnicity, age and iodine intake, and more substantially by pregnancy.

Sin embargo, existe cierto debate sobre los límites superiores del rango de referencia de la TSH. La alta prevalencia de fondo de la enfermedad tiroidea autoinmune, así como la edad, el estado de yodo, la prevalencia de tabaquismo y la etnicidad de la población 'normal' pueden haber elevado el límite superior 'normal'. En personas sin estos factores, el límite superior normal puede ser más bajo.

Subclinical hypothyroidism is a common condition. Prevalence increases with age and is more common in women. Approximately 8% of women (10% of women over 55 years of age) and 3% of men have subclinical hypothyroidism. ³ Other studies have shown it to affect up to 15% of the population. ¹

En estudios restringidos a personas mayores, la prevalencia reportada de hipotiroidismo subclínico es entre 1.5-12.5%.⁴ Treatment with thyroid hormones is increasing and more than 10-15% of people aged over 80 years are prescribed levothyroxine replacement therapy.

Las causas son las mismas que las de la enfermedad tiroidea manifiesta:

• Chronic autoimmune thyroiditis - Enfermedad de Hashimoto. Esta es, con mucho, la causa más común, representando más del 90% de los casos.

• Tratamiento del hipertiroidismo - más comúnmente después del tratamiento con yodo radiactivo.

• El hipotiroidismo puede ocurrir en el 5-25% de los pacientes tratados con cirugía o medicamentos antitiroideos.

• Less common causes are medications - eg, litio o amiodarona.

• Other causes include head and neck surgery or radioterapia.

El término subclínico puede ser inexacto ya que algunos pacientes sí presentan síntomas. En los ancianos, un diagnóstico de hipotiroidismo puede retrasarse al atribuir erróneamente los síntomas, como la fatiga y el estreñimiento, al envejecimiento.

Las manifestaciones clínicas pueden explicarse asumiendo que un nivel bajo de T4, aunque dentro del rango normal, puede representar una disminución significativa con respecto a su nivel normal previo y, por lo tanto, es bajo para este paciente en particular.

Algunos estudios han sugerido que si hay síntomas presentes en el hipotiroidismo subclínico, el tratamiento con tiroxina llevará a su resolución.

Las características clínicas comunes del hipotiroidismo incluyen:

• Depresión y fatiga.

• Hiperlipidemia and hyperhomocysteinaemia.

• Bocio.

• Cabello áspero.

• Intolerancia al frío.

• Estreñimiento and weight gain.

• Ronquera.

• Pérdida auditiva.

• Menorragia.

• Fase de retorno lenta en los reflejos de la rodilla.

• Bradicardia.

• Enfermedad de las arterias coronarias o factores de riesgo cardíaco.

En el Reino Unido, no se considera necesario el cribado.

El enfoque práctico puede ser medir la función tiroidea en aquellos pacientes que tienen síntomas persistentes y no específicos, particularmente en mujeres o personas mayores.⁵

Hay algunas otras causas de un TSH elevado en presencia de niveles normales de tiroxina:

• Recuperación de una enfermedad aguda (no tiroidea).

• Variabilidad del ensayo.

• Anticuerpos heterófilos que interfieren con el ensayo de TSH (los anticuerpos heterófilos son anticuerpos débiles con actividades multispecíficas, que pueden causar una interferencia significativa en los inmunoensayos).

• Central hypothyroidism: in these patients there is hypothalamic or hipofisaria, usually leading to normal or only mildly raised TSH in the presence of low serum T4 and T3, with overt hipotiroidismo (but no goitre). It is rare - around 1 in 100,000, and usually associated with other pituitary axis abnormalities. Causes include microadenoma hipofisario and pituitary infarction.

TSH elevation is important as a factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular.

Los pacientes con hipotiroidismo completo tienen niveles séricos de triglicéridos, colesterol total y colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) que están elevados. Los mismos cambios existen en el hipotiroidismo subclínico, pero son menos marcados y menos consistentes.

También hay evidencia de que el hipotiroidismo subclínico puede causar un deterioro cognitivo y una disminución de la capacidad funcional.¹

Una revisión y metaanálisis de 2019 concluyó que casi todos los adultos con hipotiroidismo subclínico no se beneficiarían del tratamiento con hormonas tiroideas.²

Sin embargo, el comité del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) encontró que la mayoría de las evidencias estaban relacionadas con adultos mayores. El comité acordó que, dado que la mayoría de los estudios utilizaban 65 años como punto de corte, era apropiado definir a los adultos mayores como mayores de 65 años y hacer recomendaciones separadas para este grupo.

El comité de NICE también señaló que un nivel de TSH por encima de 10 mlU/L se asocia más a menudo con síntomas. Por lo tanto, acordaron que se debe considerar la levotiroxina para todos los adultos con un nivel de TSH de 10 mlU/L o más, ya que esto puede mejorar los síntomas y puede tener beneficios a largo plazo, incluyendo en los resultados cardiovasculares.

Para las personas con un nivel de TSH inferior a 10 mIU/L, el comité acordó, basándose en su experiencia, que el tratamiento era menos probable que tuviera un beneficio, pero que el equilibrio de riesgos y beneficios era más favorable para los adultos menores de 65 años. El comité señaló que para las personas mayores de 65 años era menos probable que hubiera una mejora en los síntomas y el potencial de daños por suprimir la TSH (como la fibrilación auricular) es mayor.

Por lo tanto, las directrices NICE de 2021 sugieren que se debe considerar el tratamiento con levotiroxina para adultos con hipotiroidismo subclínico que tengan un TSH de 10 mlU/litro o más en dos ocasiones separadas con tres meses de diferencia.⁶

También se debe considerar una prueba de seis meses de levotiroxina para adultos menores de 65 años con SCH que tengan un TSH por encima del rango de referencia pero inferior a 10 mlU/L en dos ocasiones separadas con tres meses de diferencia, y síntomas de hipotiroidismo.

Si los síntomas no mejoran después de comenzar con levotiroxina, vuelva a medir la TSH y si el nivel sigue elevado, ajuste la dosis. Si los síntomas persisten cuando la TSH sérica está dentro del rango de referencia, considere suspender la levotiroxina y siga las recomendaciones sobre el monitoreo del SCH no tratado y el monitoreo después de detener el tratamiento.

Los pacientes con antecedentes de tratamiento con radioyodo o prueba positiva de anticuerpos tiroideos deben ser tratados, ya que este subgrupo casi siempre progresará a hipotiroidismo manifiesto.

Para las personas con SCH no tratada, considere medir TSH y FT4 una vez al año si presentan características que sugieren enfermedad tiroidea subyacente, o una vez cada dos o tres años si no presentan características que sugieran enfermedad tiroidea subyacente.

Un metaanálisis de 2023 confirmó que la guía de la Asociación Europea de Tiroides tiene valor clínico y es ligeramente diferente de la guía anterior de NICE.⁷

La guía es:

• Tratar a todos los pacientes con hipotiroidismo subclínico que tengan menos de 65 años y presenten síntomas.

• Retirar el tratamiento si los síntomas no se resuelven y el TSH permanece < 10.

• Tratar a todos los pacientes con levotiroxina si su TSH es > 10.

• Tratar a todos los pacientes con hipotiroidismo subclínico, que han tenido una tiroidectomía parcial o tienen un bocio, con el objetivo de mantener un TSH dentro del rango normal.

• Comenzar con una dosis baja de reemplazo (por ejemplo, 25 microg al día) para pacientes con comorbilidades significativas.⁷

También afirman que no hay suficiente evidencia para usar levotiroxina en el tratamiento de síntomas psicológicos o pérdida de peso en el hipotiroidismo subclínico.⁷

Medicamento

Si se toma la decisión de tratar:

• La levotiroxina es el fármaco de elección ya que tiene una vida media larga (siete días) y se convierte parcialmente en T3 en el cuerpo, resultando en un nivel fisiológico constante de tanto T3 como T4 con una sola dosis diaria.

• Dosificación: <65 años comenzar con 50 microgramos al día.

• Personas mayores: >65 años a 12.5 a 25 microgramos al día.

• Monitorear inicialmente a intervalos de 6 a 8 semanas. Una vez que se haya establecido la dosis correcta, el monitoreo puede ser de 6 a 12 meses.

• Apuntar a reducir el TSH a un nivel medio-normal: 1-3 mlU/L.

• Contra-indications to treatment are osteoporosis y riesgo de fractura.

• Los objetivos del tratamiento son la mejora de los síntomas o la normalización del TSH.

Aproximadamente el 62% de los niveles de TSH entre 4 y 10 mIU/L se normalizan sin intervención dentro de cinco años. Alrededor del 2-5% de las personas con SCH desarrollan hipotiroidismo manifiesto (OH) - la progresión a OH es particularmente más probable con niveles más altos de TSH en suero (especialmente mayores de 10 mU/L), con autoanticuerpos tiroideos positivos (a la peroxidasa tiroidea), y en mujeres.⁸

Observational data suggest that SCH is associated with an increased risk of coronary heart disease, insuficiencia cardíaca, y la mortalidad cardiovascular, particularmente en aquellos con niveles de TSH >10 mIU/L.² Such associations had not been found for most adults with TSH levels of 5-10 mIU/L but newer evidence is emerging that these patients also have increased risks, albeit lower than patients with TSH > 10 mIU/L. ⁷

Se ha estimado que la tasa anual de progresión de hipotiroidismo subclínico a manifiesto es de aproximadamente 4% en mujeres con TSH elevada y anticuerpos antitiroideos positivos, 2-4% en aquellas con TSH elevada solamente, y 1-3% en aquellas con anticuerpos antitiroideos solamente.

Durante el primer trimestre, la tiroxina es suministrada exclusivamente por la madre. La producción fetal comienza a las 10-12 semanas de gestación. La tiroxina es importante para el desarrollo neural fetal durante todo el embarazo, pero especialmente en el primer trimestre. El hipotiroidismo materno se ha asociado con dificultades de aprendizaje en niños eutiroideos y con un aumento en la pérdida fetal.

El hipotiroidismo materno en el tercer trimestre puede aumentar las probabilidades de cesárea y de bajo peso al nacer. La necesidad de tiroxina aumenta durante el embarazo, por lo que se requiere un monitoreo cercano para mantener un nivel normal de TSH en suero.

Las mujeres embarazadas con bocio, alto título de anticuerpos antitiroideos, antecedentes familiares de enfermedad tiroidea o síntomas que sugieran hipotiroidismo, deben ser evaluadas al inicio del embarazo, o preferiblemente antes de la concepción, y tratadas⁹ .

Todas las mujeres con SCH que están planeando un embarazo deben ser derivadas a un especialista en endocrinología.³

• Verifique los TFTs antes de la concepción si es posible.

• Si los TFT no están dentro del rango eutiroideo, aconseje retrasar la concepción hasta que se estabilice con el tratamiento de levotiroxina. Consulte con un endocrinólogo si hay alguna duda sobre el inicio del tratamiento o qué dosis prescribir mientras se espera la revisión.

• Verifique que la mujer entienda que su dosis de levotiroxina debe ajustarse lo antes posible durante el embarazo para reducir la probabilidad de complicaciones obstétricas y neonatales.

• Aconseje a la mujer que busque atención médica de inmediato si se sospecha de un embarazo o si se pierde un período menstrual.

Si la mujer está embarazada:

• Ella debe aumentar su dosis de levotiroxina inmediatamente al saber que está embarazada (aumento del 25-30%).

• Verifique los TFTs inmediatamente una vez que se confirme el embarazo.

• Discuta urgentemente con un endocrinólogo sobre el inicio o los cambios en la dosis de levotiroxina y el monitoreo de TFT mientras espera la revisión; los rangos de referencia de TFT específicos para cada trimestre pueden variar localmente.

La Dra. Mary Lowth es una autora o la autora original de este folleto.