Ronquera

Sinónimo: disfonía

¿Qué es la ronquera?

La ronquera es un término subjetivo y suele referirse a una voz débil o alterada. La disfonía es similar, pero también puede significar dificultad para emitir sonidos. Algunos términos que pueden utilizarse para describir una alteración de la voz son: entrecortada, áspera, temblorosa, débil, reducida a un susurro o fatiga vocal (la voz se deteriora con el uso).¹

NB: cualquier paciente de 45 años o más con ronquera persistente e inexplicable requiere una investigación para excluir malignidad (véase la sección "Investigación y derivación", más adelante).

La primera parte de este artículo trata de la ronquera como síntoma de presentación. La segunda parte aborda algunas afecciones laríngeas frecuentes que causan ronquera.

Urgencias de las vías respiratorias y ronquera

¿Es frecuente la ronquera? (Epidemiología)

Se cree que es más frecuente en la población anciana y pediátrica. Un análisis retrospectivo de los datos de una gran base de datos de reclamaciones estadounidense reveló que, de casi 55 millones de individuos, 536.943 pacientes (de 0 a >65 años) recibieron un diagnóstico de disfonía (tasa de prevalencia puntual del 0,98%).³ Otra gran base de datos nacional halló que la tasa de prevalencia de la disfonía en la población anciana que buscaba tratamiento era del 1,3% entre los pacientes de 60 a 69 años y del 2,5% entre los pacientes >70 años.⁴

Un estudio de cribado de la ronquera en niños de 6 a 10 años informó de una prevalencia del 12,0% (7,8% de las niñas, 15,8% de los niños).⁵ Otros trabajos estiman que el 23,4% de los niños padecen disfonía en algún momento, con una mayor prevalencia entre los varones y los niños de edades comprendidas entre los 8 y los 14 años.⁴

Factores de riesgo de los problemas de voz⁶

• Tabaquismo (también es el principal factor de riesgo del carcinoma laríngeo).

• Consumo excesivo de alcohol.

• Reflujo gastroesofágico.

• Uso profesional de la voz: por ejemplo, profesores, actores y cantantes.

• Entorno: mala acústica, irritantes atmosféricos y baja humedad.

• Diabetes de tipo 2 (neuropatía, mal control glucémico).⁷

Anatomía y fisiología⁸

El sonido se produce en la laringe por la vibración de las cuerdas vocales. La resonancia se produce en la faringe, la nariz y la boca; la articulación utiliza la boca y la lengua. La tos requiere la aducción de las cuerdas vocales para ser eficaz.

La inervación de los músculos laríngeos procede del nervio vago a través de sus ramas, los nervios laríngeo superior y laríngeo recurrente. El nervio laríngeo recurrente controla la abducción y aducción de las cuerdas vocales. Este nervio tiene un recorrido largo, desde la base del cráneo hasta el mediastino: en el lado izquierdo hace un bucle bajo el arco aórtico y en el derecho bajo la arteria subclavia.

Las cuerdas vocales están sometidas a grandes fuerzas, por lo que son vulnerables al uso excesivo o incorrecto de la voz.

Causas de la ronquera (etiología)⁹

Los problemas de voz suelen ser multifactoriales y deberse a un uso excesivo de la voz. Deben excluirse patologías graves (véase la sección "Investigación y derivación", más adelante).

Trastornos funcionales de la voz¹⁰

• Están causadas por un uso insuficiente o inadecuado de la laringe y el diafragma sin ninguna anomalía estructural física identificable ni disfunción neurológica.

• Los trastornos funcionales de la voz más frecuentes son la fatiga vocal, la disfonía o afonía por tensión muscular, la diplofonía y la fonación ventricular.

Infecciones

• Laringitis aguda (frecuente), a menudo con infección de las vías respiratorias altas. Generalmente viral (puede tener infección secundaria por estafilococos o estreptococos).

• Otras infecciones fúngicas o tuberculosas.

Afecciones laríngeas benignas

Para más detalles, véase la última sección "Algunos trastornos específicos de la voz y su tratamiento".

• Uso excesivo de la voz: habitual.

• Lesiones benignas de las cuerdas vocales - por ejemplo, nódulos (ganglios del cantor), pólipos y papilomas (responsables del 10-30%.¹¹

Malignidad

• Cáncer de laringe: el tabaquismo es el principal factor de riesgo.

• Otros tumores de cuello o tórax: p. ej., cáncer de pulmón, linfoma, cáncer de tiroides.

Neurológico

• Parálisis del nervio laríngeo (véase "Algunos trastornos específicos de la voz y su tratamiento", más adelante): tiene diversas causas, como el cáncer de pulmón, otros tumores y el aneurisma de aorta torácica.

• Ictus y otras lesiones cerebrales focales.

• Enfermedad de Parkinson: el cambio de voz puede ser una característica de presentación.¹²

• Enfermedad de la motoneurona.¹³

• Temblor esencial.

• Miastenia gravis.¹⁴

Sistémico

• Endocrino: hipotiroidismo, acromegalia.

• Artritis reumatoide que afecta a las articulaciones cricoaritenoideas.¹⁵

• Enfermedad granulomatosa - por ejemplo, sarcoidosis, tuberculosis, sífilis, granulomatosis con poliangeítis.

• Los trastornos autoinmunitarios pueden afectar a la laringe.

Causas en los niños

• Congénita: por ejemplo, membrana laríngea, laringomalacia, quiste congénito.

• Niños mayores: nódulos de las cuerdas vocales, sobrecarga de la voz, reflujo gastroesofágico, papilomas (como en los adultos).

• Muy raramente, malignidad.

Otras causas

• En los informes de casos se describen varias causas poco frecuentes de ronquera.¹⁶

Factores coadyuvantes

• Sequedad de la mucosa laríngea: por baja humedad, obstrucción nasal, tabaquismo y contaminación atmosférica, o por medicación (p. ej., antihistamínicos, esteroides inhalados y anticolinérgicos).

• Infección del tracto respiratorio superior.

• Uso excesivo de la voz (véase "Algunos trastornos específicos de la voz y su tratamiento", más adelante).

• Reflujo gastroesofágico (laringitis por reflujo o reflujo laringofaríngeo).

• Cicatrización, por ejemplo, tras una intubación prolongada.

• Pérdida de flexibilidad relacionada con la edad (envejecimiento normal de la voz).

Evaluación¹¹¹⁷

Historia

• Síntomas: duración, aparición y patrón de los síntomas; compruebe lo que el paciente entiende por "ronquera".

• Factores precipitantes - infección reciente de las vías respiratorias superiores, cambio en el uso de la voz - por ejemplo, gritar o cantar..

• Ocupación, patrón normal de uso de la voz, impacto del problema de voz en la vida del paciente.

• Otros síntomas ORL: disfagia, aspiración, dolor de garganta o de oído, obstrucción nasal.

• Fumar, alcohol.

• Síntomas de reflujo: por ejemplo, sabor ácido en la boca por la mañana, carraspeo, tos o sensación de "ahogo", sensación de nudo en la garganta.¹⁸

• Antecedentes médicos, en particular enfermedades torácicas, cirugía tiroidea, traumatismos cervicales y síntomas neurológicos.

Examen en atención primaria¹⁹

• Signos de obstrucción de las vías respiratorias: véase "Urgencias" en "Tratamiento", más arriba.

• Función laríngea: escuchar la voz del paciente y evaluar la tos y la deglución.

• Examinar el cuello: cicatrices, ganglios linfáticos, glándula tiroides. La sensibilidad localizada sugiere infección o absceso.

• Cualquier signo de causa subyacente - por ejemplo, fiebre, hipotiroidismo, temblor, pérdida de peso.

• Puede ser apropiado un examen torácico o neurológico.

Evaluación ORL⁴

• Inspección de la laringe: mediante laringoscopia indirecta y/o nasendoscopia con fibra óptica.

• La calidad de la voz puede evaluarse mediante el sistema GRBAS (= Grado (gravedad), Rugosidad, Voz entrecortada, Astenia (debilidad) y Tensión).

• El Índice de Síntomas de Reflujo puede utilizarse para identificar el reflujo gastroesofágico probable.

Investigación y remisión

Investigaciones iniciales

Otras investigaciones

Dependen del cuadro clínico:

• Considerar la posibilidad de investigar causas sistémicas cuando proceda, por ejemplo, la función tiroidea.

• Laringoscopia de fibra óptica: no requiere anestesia general, por lo que permite examinar la laringe mientras se utiliza la voz.²¹

• La estroboscopia (videolaringostroboscopia) es una técnica avanzada de imagen laríngea diseñada para visualizar las anomalías vibratorias de las cuerdas vocales que no pueden apreciarse con la laringoscopia de luz continua. Utiliza una luz intermitente sincronizada que pasa a través de un laringoscopio.²²

• Los patólogos de la voz utilizan otras técnicas para medir aspectos de la producción de la voz, como la amplitud, el tono, el alcance y la eficiencia aerodinámica.

Tratamiento de la ronquera²³

El tratamiento depende de la causa específica, pero la terapia vocal y otros tratamientos no quirúrgicos son el tratamiento de primera línea para la mayoría de las lesiones benignas de la laringe.

Tratamiento no quirúrgico

• Consejos para la higiene de la voz:

  • Hidratación adecuada.

  • Evitar el esfuerzo vocal (gritos, carraspeos, uso excesivo de la voz).

  • Dejar de fumar, reducir el alcohol (ambos son irritantes y el alcohol es deshidratante).

  • Reducción del consumo de cafeína.

• Tratar el reflujo gastroesofágico (si se sospecha):

  • Consejos dietéticos.

  • La suspensión líquida de alginato ha resultado eficaz en pequeños estudios, pero es necesario seguir investigando. En un estudio se observó que la adición de inhibidores de la bomba de protones no tenía ningún efecto beneficioso adicional.²⁴

• Terapia vocal:

  • Enseña técnicas para maximizar la eficacia vocal.

  • Es eficaz tanto para la patología orgánica (p. ej., nódulos y pólipos) como para las causas no orgánicas (p. ej., disfonía por tensión muscular).

• Derivación a una clínica especializada en la voz:

  • Es apropiado si la laringe parece normal y no hay mejoría con la terapia vocal inicial. Proporciona una evaluación detallada de la voz e investigaciones especializadas como la videostroboscopia.

• Otras terapias:

  • Las técnicas de relajación y el asesoramiento pueden ser útiles cuando contribuyen factores psicológicos.

  • En un ensayo no controlado en pacientes en los que no se había encontrado una causa orgánica, se utilizaron tratamientos de "imaginería mental" y "sacudidas laríngeas", con buenos resultados.¹⁶²⁵

Tratamiento quirúrgico

• Los papilomas laríngeos requieren cirugía de primera línea.

• Los nódulos y pólipos persistentes pueden requerir cirugía.

• Existen varias técnicas quirúrgicas para tratar la parálisis de las cuerdas vocales.

• La terapia vocal suele utilizarse como complemento de la cirugía.

Algunos trastornos específicos de la voz y su tratamiento

Parálisis del nervio laríngeo o de las cuerdas vocales

Esto puede provocar una voz "entrecortada", una tos ineficaz o un estrechamiento de las vías respiratorias. Las características clínicas dependen de si una o ambas cuerdas están afectadas y de la posición de las cuerdas, si están en abducción o en aducción.

La "ley de Semon" sugiere que una parálisis incompleta del nervio laríngeo recurrente afecta primero a los músculos abductores, de modo que la cuerda vocal se encuentra en la línea media. La parálisis completa afecta también a los músculos aductores, por lo que la cuerda queda fija en la línea media, en posición paramediana. La electromiografía, sin embargo, ha demostrado que la situación es mucho más compleja. Suele haber cierta actividad, aunque no haya movimiento detectable en la laringoscopia.²⁶

Las técnicas quirúrgicas como la inyección de Teflon® o los implantes, combinadas con la terapia vocal, pueden restaurar la función.²⁷

Lesiones benignas de las cuerdas vocales

• Nódulos de las cuerdas vocales (nódulos o nódulos del cantante). Son engrosamientos epiteliales de las cuerdas vocales, similares a los callos; suelen deberse a un uso excesivo de la voz. La terapia vocal es el principal tratamiento; en ocasiones es necesaria la cirugía.²⁸

• Pólipos de las cuerdas vocales. Son unilaterales (a diferencia de los nódulos, que suelen ser bilaterales). Puede ser necesario extirparlos para descartar malignidad.²⁸

• Papilomas de laringe²³. Son lesiones causadas por el virus del papiloma humano (VPH). Si no se tratan y son grandes, pueden causar obstrucción de las vías respiratorias. Puede producirse un carcinoma invasivo (raramente). Suelen tratarse quirúrgicamente. La terapia antiviral intralesional (cidofovir) puede utilizarse para los papilomas recurrentes.

• Edema de Reinke. Se trata de un edema de las cuerdas vocales que tiende a producir una voz profunda y ronca. Suele estar relacionado con el tabaquismo y el uso excesivo de la voz.²⁹ Dejar de fumar y la terapia vocal pueden ayudar; también se ha recurrido a la cirugía.

Uso excesivo o incorrecto de la voz³⁰

Se trata de un problema frecuente en algunas profesiones, como la interpretación y la enseñanza; también puede producirse tras un uso poco habitual de la voz, como gritar en un partido de fútbol. La tensión vocal puede agravarse cuando se intenta compensar una infección respiratoria aguda.

El uso excesivo de la voz puede provocar lesiones benignas como nódulos ("nódulos de cantante"), quistes, hemorragias y varices.

La gestión implica:

• Excluyendo otras patologías.

• Un diagnóstico preciso (véanse los detalles de la investigación más arriba) - la laringoscopia de fibra óptica y las técnicas estroboscópicas son útiles.

• A continuación, puede elaborarse un programa específico adaptado a la patología observada. Prescribir únicamente reposo puede no ser eficaz.

• Los nódulos persistentes pueden extirparse.

Trastornos funcionales de la voz (TFV)¹⁰

Puede haber varias causas que interactúen, como grandes exigencias para la voz, una técnica vocal deficiente y el estrés. Los logopedas evalúan los problemas subyacentes y utilizan un enfoque holístico para equilibrar la respiración, la fonación y la resonancia.

En el tratamiento de las DVF se utilizan múltiples estrategias de rehabilitación para recuperar una voz normal, dependiendo del tipo de trastorno de la voz. La posición correcta, la relajación, la hidratación, los ejercicios de funcionamiento vocal, el asesoramiento, la educación del paciente y la modificación del comportamiento pueden contribuir a lograr resultados óptimos. Otros tratamientos utilizados son las técnicas de relajación, la biorretroalimentación y otros métodos como la imaginería mental y las sacudidas laríngeas o el masaje laríngeo.

Disfonía espasmódica

Se clasifica como distonía laríngea focal. Se caracteriza por una constricción endolaríngea involuntaria durante la fonación. Se desconoce la causa, pero se cree que afecta al sistema nervioso central. Los síntomas son interrupciones de la voz o temblor de la voz. Existen dos tipos: disfonía espasmódica aductora y abductora. El 85% son del tipo aductor. El tratamiento de referencia para la disfonía espasmódica aductora es la inyección de toxina botulínica, pero requiere inyecciones repetidas. Un ensayo comparativo sugiere que la cirugía en forma de miomectomía tiroaritenoidea con láser puede ser una opción más popular entre los pacientes.³¹

Prevención de la ronquera

Las medidas de prevención incluyen:

• Medidas de "higiene vocal" (véase el apartado "Tratamiento no quirúrgico", más arriba).³²

• Reconocer los primeros signos de alerta de problemas de voz, como un cambio involuntario de tono, fatiga de la voz (la voz se debilita con el uso) y dolor de garganta no debido a una infección.³³

• El biofeedback es a veces una medida profiláctica útil para poblaciones de alto riesgo (p. ej., agentes de telecentros).³⁴