Radioterapia

¿Qué es la radioterapia?

La radioterapia es un componente clave del tratamiento radical (curativo) y paliativo del cáncer. La radioterapia forma parte del tratamiento del 40% de los pacientes que se curan de su enfermedad. La mayoría de los pacientes son tratados con un haz de rayos X de alta energía que se administra en una zona precisa mediante un acelerador lineal. La radioterapia puede administrarse como radioterapia externa desde fuera del cuerpo o desde dentro del cuerpo, como radioterapia interna. La radioterapia externa (RHE) es la forma de radioterapia más utilizada.¹

La dosis de radiación se define como la irradiación absorbida por cada kilogramo de tejido expresada en Grays (Gy) - 1 Gy = 1 J/kg de tejido. La dosis suele administrarse en varias fracciones diarias y la dosis total viene determinada por la sensibilidad del tumor y la tolerancia del tejido normal.

Las células empiezan a recuperarse a las seis horas de la radiación. Por lo tanto, si las fracciones están demasiado juntas, los tejidos normales sufrirían una toxicidad excesiva; sin embargo, si están demasiado separadas, podrían repararse los daños subletales del tejido canceroso.

El tratamiento lo planifica un equipo multidisciplinar basándose en una combinación de hallazgos físicos, información de diagnóstico por imagen, anatomía, patología e historia natural del tumor en cuestión.

La eficacia de la radioterapia en el tratamiento de células malignas varía mucho según las distintas neoplasias. La radioterapia no debe administrarse durante ningún trimestre del embarazo.²

Usos de la radioterapia²

En el contexto curativo, la radioterapia radical puede ofrecerse como único tratamiento. También puede utilizarse con cirugía, administrándose antes (neoadyuvante) o después de la resección (adyuvante).¹

• Cuando se utiliza sola en los estadios iniciales de ciertos cánceres, la radioterapia puede ser curativa - por ejemplo, la enfermedad de Hodgkin, el linfoma no Hodgkin, el carcinoma de laringe, próstata o cuello uterino, y algunos tumores del sistema nervioso central - por ejemplo, el meduloblastoma.

• En comparación con la cirugía, la radiación suele ofrecer un control del tumor mejor o equivalente con menos morbilidad. La radioterapia y la cirugía requieren una evaluación individual del paciente y un análisis de su estado y preferencias.

• Pacientes médicamente no aptos para cirugía - por ejemplo, enfermedades cardiovasculares, respiratorias u otras enfermedades crónicas.

• Cánceres anatómicamente irresecables.

• Cercanía a estructuras críticas - por ejemplo, vasos sanguíneos, sistema nervioso central, nervios periféricos.

• Preoperatorio: por ejemplo, para reducir el tamaño del tumor y facilitar la posterior resección quirúrgica.

• Postoperatorio: por ejemplo, para disminuir el riesgo de recidiva tumoral local o regional.

• La radioterapia paliativa puede utilizarse a menudo para reducir o eliminar el dolor de las metástasis óseas, paliar las metástasis cerebrales, la compresión de la médula espinal, los síntomas compresivos de las metástasis viscerales (p. ej., obstrucción de las vías respiratorias o gastrointestinales) y las hemorragias no controladas (p. ej., hemoptisis o hematuria).¹

Cómo funciona la radioterapia¹

• Los rayos X suministran energía a través de ondas denominadas fotones, que se producen al acelerar una corriente de electrones y hacerlos colisionar con un blanco metálico. Los fotones de alta energía producen electrones secundarios en el tejido humano. Los electrones causan daños en el ADN que, si no se reparan, son mortales en el momento de la división celular.

• La EBRT se administra mediante un acelerador lineal. La EBRT suele utilizar rayos X de alta energía, que penetran profundamente en el tejido corporal sin afectar a la piel. La EBRT también puede utilizarse para tratar tumores cutáneos.

• Los haces de protones también pueden utilizarse para la EBRT; la dosis se acumula hasta un pico y luego cae abruptamente sin dosis más allá de su rango específico.

• La EBRT suele administrarse en varias sesiones (denominadas fracciones). De este modo se aprovechan las diferencias de reparación y repoblación entre las células tumorales y las normales.

• Para la radioterapia paliativa se suele utilizar el tratamiento de fracción única. Las dosis bajas de radioterapia pueden proporcionar un control del tumor durante un corto periodo de tiempo (meses) con efectos secundarios mínimos.

Planificación de la radioterapia

• La mayoría de las EBRT se planifican utilizando imágenes de TC para localizar el tumor y proporcionar información sobre la forma del paciente y la densidad del tejido. La correlación con el diagnóstico por imagen es esencial.

• El mejor diagnóstico por imagen para muchos tumores es la RM. En algunas localizaciones (por ejemplo, el cerebro), se utiliza la fusión de imágenes por ordenador con la TC de planificación para mejorar la precisión de la localización del tumor.

• La tomografía por emisión de positrones-TC puede ayudar a planificar la radioterapia de cánceres de pulmón y linfomas.

• Las técnicas modernas pueden alinear el tratamiento más estrechamente con el tumor (radioterapia conformada tridimensional). Esto permite preservar más tejido sano y reducir la toxicidad.

Tratamientos y revisiones

• Cada sesión de tratamiento, o fracción, dura entre 10 y 20 minutos, incluido el tiempo dedicado a asegurarse de que el paciente está correctamente colocado en la camilla de tratamiento.

• Los pacientes que reciben fracciones múltiples suelen ser revisados al menos semanalmente por un médico, para ayudar a controlar los efectos secundarios relacionados con el tratamiento.

Modalidades de radioterapia²

Radioterapia externa

• Radioterapia conformada tridimensional: Se utiliza la TC o la RM para tratar los tumores minimizando la exposición a la radiación de los tejidos sanos.

• Radioterapia cuatridimensional: seguimiento asistido por ordenador o gating de imágenes de TC de objetivos móviles, para tumores susceptibles de movimiento, por ejemplo, pulmón, hígado, páncreas o mama.

• Radiocirugía estereotáctica (por ejemplo, bisturí de rayos gamma): múltiples haces de radiación convergen en el tumor, administrando altas dosis de radiación al tumor pero poca a los tejidos circundantes.

• Radioterapia corporal estereotáctica (por ejemplo, CyberKnife®): radiación de alta dosis administrada mediante guía robótica.

Radioterapia interna

• Implante temporal de braquiterapia: se coloca una fuente de radiación dentro o cerca de la diana tumoral y se retira posteriormente.

• Implante permanente de braquiterapia: se coloca una fuente de radiación de baja tasa de dosis (es decir, vida media larga) dentro o cerca de la diana tumoral.

• Radioterapia sistémica: los radioisótopos administrados sistémicamente se dirigen a las células tumorales.

• El _I131 radiactivo puede tomarse por vía oral para tratar la tirotoxicosis y los cánceres de tiroides.

Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)¹

• La IMRT puede crear gradientes de dosis pronunciados, lo que aumenta la preservación de los tejidos normales. La IMRT utiliza múltiples haces con una dosis no uniforme en todo el campo.

• La IMRT es especialmente útil para los cánceres de cabeza y cuello debido al elevado número de estructuras tisulares normales importantes próximas al tumor.

• En algunos estudios se ha observado una reducción de los efectos secundarios (por ejemplo, reducción de la sequedad de boca tras el tratamiento de cánceres de orofaringe y reducción de la toxicidad rectal en pacientes tratados por cáncer de próstata).

• Para el tratamiento del cáncer de mama, una mejor distribución de las dosis en pacientes con mamas más grandes disminuye el riesgo de dolor mamario y mejora la cosmética a largo plazo.

• La preservación del tejido normal permite utilizar dosis más altas y potencialmente más eficaces sin riesgo de aumentar la toxicidad.

• A pesar de que el tejido normal no recibe dosis más altas, un mayor volumen de tejido recibe una dosis más baja. En consecuencia, se ha sugerido que la IMRT puede aumentar el riesgo de un segundo cáncer.

• La provisión de IMRT es variable, pero el acceso está aumentando rápidamente en el Reino Unido.

Radioterapia guiada por imagen (IGRT)¹

• La IGRT utiliza imágenes justo antes de administrar la radioterapia. Esto permite corregir la posición si es necesario. La IGRT utiliza imágenes de TC o implanta semillas radiopacas, lo que permite identificar el objetivo mediante radiografías de tratamiento.

• La IGRT permite un tratamiento preciso del tumor y, potencialmente, la utilización de márgenes de seguridad más pequeños para preservar el tejido sano.

• La guía por imagen es esencial para la IMRT porque los gradientes de dosis pronunciados conllevan el riesgo de que el objetivo reciba una dosis demasiado baja y el tejido normal reciba una sobredosis. La mayoría de los equipos que administran IMRT también disponen de capacidades de IGRT para permitir la obtención de imágenes y el tratamiento en una sola sesión.

• Los cánceres de pulmón se mueven con la respiración. La TC cuatridimensional puede utilizarse para obtener una serie de TC en distintas fases del ciclo respiratorio. La información puede permitir administrar el tratamiento en fases específicas del ciclo respiratorio.

• La provisión de IGRT está aumentando en el Reino Unido.

Radioterapia estereotáctica (SRT)¹

• La TER implica un tratamiento muy preciso y se utiliza para tratar tumores cerebrales desde hace muchos años.

• La TER se ha utilizado recientemente para tratar pequeñas lesiones discretas en un número limitado de fracciones de dosis más altas.

• La radiocirugía estereotáctica se refiere a la TER administrada en una sola sesión.

• La radioterapia ablativa estereotáctica (RABE) permite la irradiación precisa de lesiones extracraneales y se utiliza cada vez más en localizaciones como el pulmón, la próstata, el hígado y el páncreas.³

• El CyberKnife®:
  

  • Es un sistema robótico sin marco que consiste en un acelerador lineal montado en un brazo robótico.

  • Puede administrar el tratamiento con gran precisión y utiliza la guía por imagen en tiempo real para rastrear el tumor.

  • Por ello, la mayoría de los tumores requieren la implantación de marcadores metálicos, lo que puede dar lugar a complicaciones (por ejemplo, neumotórax al tratar cánceres de pulmón).

  • Los programas informáticos más recientes pueden rastrear algunos tumores periféricos sin marcadores.

• Los resultados clínicos de la SABR son prometedores, especialmente cuando se utiliza para cánceres de pulmón inoperables.

• Es esencial delimitar con precisión el tumor. Las lesiones con márgenes poco claros no son adecuadas.

• La SABR es especialmente adecuada para las lesiones más pequeñas. Las lesiones metastásicas pequeñas pueden tratarse con dosis altas de SABR, que pueden lograr un intervalo libre de enfermedad prolongado.

• Actualmente, la SRT y la SABR sólo están disponibles en centros oncológicos especializados del Reino Unido.

Terapia de protones¹

• La radioterapia de protones utiliza protones en lugar de fotones para administrar la dosis de radiación. El uso de protones permite que la dosis se deposite hasta una profundidad específica dentro del tejido, pero no más allá.

• En comparación con los fotones, este alcance limitado permite una mejor cobertura del objetivo, con dosis reducidas en el tejido normal situado más allá.

• Se espera que esto reduzca los riesgos de efectos tardíos, incluidos los segundos cánceres y el riesgo cardiovascular, que son especialmente relevantes cuando se trata a niños y adultos jóvenes.

• Las indicaciones actuales en adultos incluyen los tumores de la columna vertebral y los tumores de la base del cráneo. En EE.UU. este tratamiento está muy extendido para el cáncer de próstata.

• Aunque los resultados de la radioterapia con protones pueden ser excelentes, actualmente no existen pruebas procedentes de ensayos aleatorizados de que los protones mejoren los resultados en comparación con los fotones cuando se administran a la misma dosis.

• En el Reino Unido, los pacientes aptos para la terapia con protones ya pueden ser derivados al extranjero en el marco del Programa de Protones en el Extranjero del NHS. Sin embargo, se espera que pronto haya dos unidades de terapia de protones en el Reino Unido para niños y adultos con indicaciones específicas.

Complicaciones de la radioterapia¹⁴

El riesgo de muerte causada directamente por errores en la radioterapia se estima en dos por cada millón de tratamientos en el Reino Unido. Existen controles y procedimientos detallados para garantizar que el paciente correcto reciba el tratamiento adecuado.

La probabilidad de que se produzcan determinados efectos secundarios depende en gran medida del esquema de fraccionamiento de la dosis, la zona tratada y las comorbilidades preexistentes. Aparte de la fatiga, la toxicidad depende de la localización anatómica de los campos de radioterapia. La toxicidad puede dividirse en temprana y tardía:

• Toxicidad precoz: generalmente reversible, pero debe gestionarse adecuadamente para evitar interrupciones innecesarias del tratamiento. Comienza aproximadamente a las dos semanas de tratamiento, pero los síntomas tienden a alcanzar su punto álgido entre dos y cuatro semanas después de finalizar el tratamiento.

• Toxicidad tardía: se produce al menos seis meses después del tratamiento y puede presentarse al cabo de muchos años. Los efectos tardíos suelen ser irreversibles.

Los tejidos de proliferación rápida -por ejemplo, la piel, las mucosas y la médula ósea- son los más sensibles a los efectos tóxicos de la radioterapia.

Los avances más recientes en oncología radioterápica han consistido en hacer que el haz de radiación se ajuste mejor a la forma del tumor para reducir el volumen de tejido normal dentro del haz de radiación y la dosis a los tejidos normales. Los radioprotectores son compuestos que protegen contra las lesiones por radiación cuando se administran antes de la exposición a la radiación. Los radioprotectores pueden mejorar potencialmente los resultados de la radioterapia para el tratamiento del cáncer al permitir dosis más altas de radiación y/o reducir el daño a los tejidos normales. Algunos ejemplos de radioprotectores son la amifostina, la palifermina y la superóxido dismutasa.⁵

Complicaciones agudas

• Los efectos agudos se definen como los que se producen durante el tratamiento y en las 2-3 semanas siguientes a su finalización.

• Los efectos agudos pueden ser angustiosos, pero tienden a desaparecer.

• La fatiga general es el efecto adverso agudo más frecuente:¹
  

  • La fatiga se produce en aproximadamente el 80% de los pacientes que reciben radioterapia.

  • Suele alcanzar su punto álgido en la segunda semana y mejora unas cuatro semanas después de finalizar el tratamiento.

  • La fatiga persiste de forma crónica en aproximadamente el 30% de los pacientes.

  • Los pacientes deben mantenerse lo más activos posible y los programas de ejercicio pueden ser útiles.

• Angustia, ansiedad y depresión

  • Los estudios han demostrado un aumento de la angustia, la ansiedad y la depresión en los pacientes sometidos a radioterapia.

  • Aunque estos problemas tienden a disminuir una vez finalizada la radioterapia, un número significativo de pacientes sigue manifestando efectos psicológicos tras el tratamiento.

• La piel:
  

  • Eritema, descamación seca y húmeda, bronceado de la piel (comienza en los folículos pilosos), caída del cabello y disfunción de las glándulas sudoríparas/sebáceas.

  • El uso de radiografías de alta energía ha reducido enormemente la gravedad de las reacciones cutáneas a la radioterapia.

  • Cuando existe una necesidad de irradiación cutánea -por ejemplo, afectación de la piel por un tumor o la piel como diana en los cánceres de células basales-, la técnica se modifica para producir una reacción cutánea enérgica.

  • Cuando la piel está denudada (descamación húmeda), debe mantenerse escrupulosamente limpia para evitar la sobreinfección.

  • La piel cicatriza desde los márgenes exteriores hacia el interior en unas tres semanas.

  • La caída del cabello se produce en el campo de tratamiento, pero suele ser temporal y vuelve a crecer a las pocas semanas de interrumpir el tratamiento.

  • Los agentes quimioterapéuticos pueden aumentar la sensibilidad de la piel.

  • Se ha afirmado que el gel tópico de aloe vera es un agente profiláctico útil para las quemaduras cutáneas en radioterapia, sobre todo a altas dosis.^{6 7} Sin embargo, algunos ensayos aleatorizados no han demostrado un efecto significativo.⁸

  • La crema acuosa puede utilizarse para aliviar los síntomas de la descamación seca.⁸

• Tracto gastrointestinal:
  

  • Pérdida del gusto, disfunción salival, mucositis oral, diarrea, náuseas y vómitos. Tras la radioterapia, el 50-80% de los pacientes pueden experimentar náuseas y vómitos.⁹

  • La mucositis grave y dolorosa puede complicarse con una sobreinfección por levaduras o bacterias, por lo que debe considerarse la administración de antimicrobianos.

• Médula ósea:
  

  • Los pacientes pueden desarrollar citopenias.

  • En la irradiación de todo el cuerpo, el recuento de glóbulos blancos disminuye con la inmunosupresión.

  • Cuando las reacciones de la médula ósea son lo bastante graves, puede ser necesario retrasar la repetición de los tratamientos para permitir la reparación de los tejidos normales.

• Pulmones:
  

  • La irradiación del pulmón puede causar neumonitis con fiebres, tos, disnea e infiltrados pulmonares que pueden requerir corticoides.¹⁰

Complicaciones a largo plazo

Las complicaciones a largo plazo son específicas de los tejidos afectados y suelen producirse si se supera la tolerancia normal de los tejidos. Por ejemplo, >45 Gy en la médula espinal provocan mielitis y >20 Gy en el riñón pueden causar insuficiencia renal.

• Cuello: una dosis elevada puede provocar fibrosis y disminución del movimiento con una textura leñosa, especialmente después de una intervención quirúrgica.

• Músculos de la mandíbula: fibrosis que dificulta la masticación. Los ejercicios mandibulares postoperatorios pueden reducir esta complicación.

• Sistema linfático: linfedema, erisipela intermitente.

• Infertilidad.

• Heridas: retraso en la cicatrización.

• La piel:
  

  • Las telangiectasias pueden aparecer como complicación tardía.

  • La ulceración sobre el hueso con exposición y posible osteorradionecrosis es, afortunadamente, poco frecuente y requiere un abordaje a largo plazo que puede implicar antibióticos, oxígeno hiperbárico y cirugía.

• Función salival:
  

  • La pérdida de flujo salival con xerostomía es una complicación frecuente tras la irradiación de cabeza/cuello y especialmente probable si se han irradiado las parótidas.

  • La pilocarpina puede ayudar a aumentar el flujo salival. Puede ser útil la saliva artificial o sorber agua con frecuencia.

  • Se ha demostrado que la amifostina intravenosa administrada durante el tratamiento reduce la gravedad y la duración de la xerostomía relacionada con la radioterapia sin efectos sobre la supervivencia.¹¹

  • Debe prestarse especial atención a la higiene bucal durante la radioterapia de cabeza y cuello para reducir el riesgo de enfermedades orales.

  • El tejido oral y gingival puede sufrir atrofia y telangiectasias como complicación tardía.

• Sistema nervioso central:
  

  • La irradiación de la médula espinal puede causar mielitis transversa y el síntoma de Lhermitte (sensación de descarga eléctrica en las extremidades superiores al flexionar el cuello).

  • La mielitis transversa completa con síndrome de Brown-Séquard es, afortunadamente, poco frecuente y una complicación que debe evitarse cuidadosamente a toda costa.

• Aumento del riesgo de eventos cardiovasculares e ictus. El riesgo varía mucho según la dosis y la localización del tumor.¹

• Endocrino: el hipotiroidismo se produce en casi el 50% de los pacientes después de la radioterapia para el cáncer de cabeza y cuello.¹

• Ojo: cataratas, síndrome del ojo seco, retinitis.

• Oídos: otitis o hipoacusia neurosensorial.

Segundos cánceres¹

• El riesgo de segundos cánceres tras la radioterapia aumenta a lo largo de las décadas posteriores al tratamiento y depende del volumen tratado y de la dosis.

• El riesgo es especialmente relevante para los pacientes más jóvenes con un buen pronóstico. Los pacientes con seminoma en estadio I tienen una tasa de recaída del 4%, pero un riesgo excesivo de segundo cáncer del 6% a los 25 años después de la radioterapia. Por lo tanto, en la actualidad la radioterapia se utiliza raramente en estos pacientes.

• En el tratamiento precoz del cáncer de mama, los riesgos son menores. Este ligero aumento de segundos cánceres es insignificante en la mayoría de los casos si se compara con el riesgo de recidiva y muerte por la lesión primaria.

• Un estudio de cohortes realizado en el Reino Unido en pacientes jóvenes que recibieron radioterapia supradiafragmática para la enfermedad de Hodgkin descubrió que el riesgo de cáncer de mama era similar al de las mujeres con mutaciones en el gen BRCA, especialmente las mujeres tratadas menores de 20 años.

• Un estudio estadounidense de seguimiento de 650.000 pacientes con cáncer descubrió que, en general, una proporción relativamente pequeña de segundos cánceres está relacionada con la radioterapia en adultos, lo que sugiere que la mayoría de los segundos cánceres se deben a otros factores.¹²