Hipertiroidismo en el embarazo

¿Qué es el hipertiroidismo en el embarazo?

La enfermedad tiroidea es el segundo trastorno endocrino más frecuente que afecta a las mujeres en edad reproductiva y, cuando no se trata durante el embarazo, se asocia a un mayor riesgo de aborto espontáneo, desprendimiento de la placenta, trastornos hipertensivos y retraso del crecimiento. Más frecuente es la recaída de un hipertiroidismo previamente controlado.

Cambios en la fisiología tiroidea durante el embarazo

• Agrandamiento de la glándula tiroides.

• Aumento de la vascularidad de la glándula.

Estos cambios se invierten después del parto.

¿Es frecuente el hipertiroidismo durante el embarazo? (Epidemiología)

• Se da en aproximadamente 2 de cada 1.000 embarazos en el Reino Unido.

• La causa más frecuente es el hipertiroidismo de Graves, una hiperactividad debida a la presencia de TRAb.

• Se estima que el hipertiroidismo de nueva aparición se produce en aproximadamente el 0,1-0,4% de los embarazos.¹

• Esta cifra puede aumentar hasta el 1% si se incluye el hipertiroidismo subclínico.²

• También puede producirse un hipertiroidismo gestacional transitorio, con una prevalencia del 2-3% en Europa, pero mucho mayor en el sur de Asia.

Hipertiroidismo gestacional transitorio

• Asociada a hiperémesis gravídica.

• Puede surgir por niveles elevados de hCG que estimulan el receptor de TSH.

• Puede darse en embarazos molares.

• Los pacientes no suelen ser tirotóxicos.

• Los fármacos antitiroideos no ayudan.

• Se resuelve a medida que disminuye la hCG.

Tiroiditis postparto

• La tiroiditis postparto se define como un nivel anormal de TSH en los primeros 12 meses postparto en ausencia de un nódulo tiroideo tóxico o anticuerpos del receptor de tirotoxina.³

• Las mujeres con antecedentes de diabetes tipo 1 y las mujeres con autoanticuerpos de tiroglobulina o tiroperoxidasa tienen un mayor riesgo de tiroiditis posparto.⁴

• Una gammagrafía con captación de yodo radiactivo puede ayudar a distinguir la tiroiditis posparto de la enfermedad de Graves, pero está contraindicada en mujeres lactantes.

• Alrededor de una cuarta parte de los pacientes presentan síntomas de hipertiroidismo, seguidos de hipotiroidismo y posterior recuperación; alrededor de un tercio presenta hipertiroidismo; el resto presenta hipotiroidismo.

• La fase hipertiroidea de la tiroiditis postparto está causada por la destrucción autoinmune de la tiroides, que provoca la liberación de la hormona tiroidea almacenada. Esto significa que los medicamentos antitiroideos no suelen ser beneficiosos y el tratamiento suele ser sintomático, utilizando betabloqueantes.³

• Las mujeres con antecedentes de tiroiditis posparto tienen un mayor riesgo de hipotiroidismo permanente y deben someterse a revisiones anuales a partir de entonces.

Síntomas del hipertiroidismo en el embarazo (presentación)

Consulte el artículo separado Hipertiroidismo para conocer los signos y síntomas. Sin embargo, en el embarazo se justifica la realización de TFT:⁵

• Taquicardia.

• Palpitaciones.

• Intolerancia al calor.

• Soplo sistólico.

• Alteraciones intestinales.

• Falta de aumento de peso.

• Trastorno emocional.

También pueden observarse rasgos de la enfermedad de Graves, por ejemplo:

• Signos oculares.

• Temblor.

• Pérdida de peso.

• Mixoedema pretibial.

Diagnóstico diferencial¹

• Algunos de los síntomas pueden deberse al propio embarazo.

• Si hay taquicardia, puede ser necesario considerar la anemia, las arritmias y la depleción de volumen.

• También puede ser necesario considerar causas más raras como el feocromocitoma.

Diagnóstico del hipertiroidismo en el embarazo (investigaciones)⁶

NB: la hiperémesis gravídica se asocia a TFT anormales que mejoran una vez que se asienta.

• El diagnóstico diferencial del hipertiroidismo de Graves y el hipertiroidismo autolimitado transitorio al inicio del embarazo puede ser difícil, sobre todo porque la medición precisa de las hormonas tiroideas séricas puede ser problemática.⁷

• La TSH sérica puede excluir la tirotoxicosis primaria. Confirmar el diagnóstico con niveles de T4 libre. Si la TSH está suprimida pero los niveles de T4 libre son normales, entonces, si no se ha suministrado previamente, es necesario un nivel de T3 libre (la toxicosis por T3 se produce en el 5% de los pacientes).

• El deterioro de las características clínicas de la enfermedad de Graves en el primer trimestre del embarazo puede deberse a la estimulación de la tiroides tanto por la hCG como por los anticuerpos estimulantes del receptor de tirotropina. Sin embargo, puede producirse una mejoría de la enfermedad de Graves en la segunda mitad de la gestación debido a la disminución del título de anticuerpos estimulantes del tiroides.⁸

Es importante recordar que los rangos de TSH, T3 y T4 son diferentes en el embarazo.

TSH - los niveles dependen del trimestre

• Los niveles séricos de T4 libre durante el embarazo deben interpretarse con precaución.

• Cada laboratorio debe establecer intervalos de referencia específicos del trimestre para las mujeres embarazadas si utiliza un ensayo de T4 libre

• Se recomienda que el intervalo de T4 total para no embarazadas (5-12 μg/dL o 50-150 nmol/L) pueda adaptarse en el segundo y tercer trimestre multiplicando este intervalo por 1,5 veces.

• Alternativamente, el índice de T4 libre ('T4 ajustada') puede ser un ensayo fiable durante el embarazo.

Anticuerpo del receptor de TSH (TRAb)

Esta puede atravesar la placenta, estimulando la tiroides del feto, por lo que es importante medirla durante el embarazo.⁹

• Normal values <130% (by measuring thyroid-stimulating immunoglobulins) of basal activity.

• El riesgo de hipertiroidismo fetal o neonatal aumenta cuando se detecta una actividad >500%.

• Aquellas mujeres con concentraciones elevadas de anticuerpos en el embarazo, en el momento del diagnóstico y a las 22-26 semanas de gestación, necesitarán normalmente que se realice un seguimiento fetal y neonatal del tamaño y la función tiroidea.⁷

Puede solicitarse una ecografía tiroidea, pero no se recomiendan las ecografías de captación tiroidea.

Tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo⁵⁶¹⁰

Asesoramiento sobre el hipertiroidismo antes del embarazo⁸

Debería ofrecerse a todas las mujeres. Los principales puntos sobre los que concienciar son:

• Consejos generales sobre el embarazo y la preconcepción para todas las mujeres (por ejemplo, ácido fólico).

• A las pacientes preconceptivas se les puede ofrecer un tratamiento definitivo, por ejemplo, ablación con radioterapia (lo ideal es que la paciente no conciba hasta seis meses después, una vez que se haya optimizado la dosis de levotiroxina).

• Los niveles de hormona estimulante del tiroides (TSH) deberían ser, idealmente, inferiores a 2,5 mUI/L en aquellas mujeres que toman levotiroxina antes de la concepción.⁸

• La cirugía suele ser la terapia de elección en las mujeres que planean quedarse embarazadas.

• Tras el tratamiento definitivo, puede ser necesario aumentar la dosis de levotiroxina al principio del embarazo (aumento de las necesidades de T4).

• Si no se plantea una terapia definitiva, hay que insistir en la importancia de respetar la medicación, ya que existe el riesgo de múltiples complicaciones, tanto maternas como fetales.

• El propiltiouracilo tiene menos probabilidades de atravesar la placenta que el carbimazol y suele considerarse el fármaco antitiroideo preferido. La opción más segura suele ser utilizar propiltiouracilo al principio del embarazo, cambiando a carbimazol en los últimos meses.

• Seguimiento estrecho durante el embarazo, con comprobación del estado de los anticuerpos del receptor de TSH (TRAb) en torno a las 24-28 semanas para evaluar el riesgo de hipertiroidismo fetal y/o neonatal.

• Existe el riesgo de que la enfermedad empeore durante el primer trimestre o al principio del posparto; sin embargo, hay que tener en cuenta que, en realidad, las mujeres pueden controlar mejor el hipertiroidismo durante el embarazo.

La medicación antitiroidea es segura durante la lactancia.

El control es especialmente importante a medida que avanza el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre. Esto es el resultado de la supresión del eje tiroideo hipofisario fetal por la transferencia materna de tiroxina cuando el hipertiroidismo está mal controlado. El manejo difiere según a cuál de los siguientes grupos pertenezca la paciente.

Embarazadas con hipertiroidismo de Graves ya en tratamiento o tratamiento finalizado

Esto incluye a los que toman medicamentos o se han sometido a radioyodo o cirugía.

• Medir TRAb en el primer trimestre.

• Si los niveles de TRAb son elevados, es necesario vigilar estrechamente al feto, ya que puede producirse hipertiroidismo neonatal.

• El TRAb debe volver a medirse en el tercer trimestre.

• Si el TRAb permanece elevado a las 36 semanas, el neonato debe someterse a un TFT después del nacimiento y repetirlo unos días más tarde.

• El seguimiento del bienestar fetal suele incluir ecografías seriadas.

Embarazadas con un nuevo diagnóstico de hipertiroidismo

Todas las mujeres embarazadas deben ser remitidas urgentemente para la evaluación de un nuevo diagnóstico.

Tratamiento de todos los casos de hipertiroidismo durante el embarazo (nuevos diagnósticos o empeoramiento de hipertiroidismo previamente controlado).

Todos los casos deben consultarse con un especialista.

• Los fármacos antitiroideos son la primera línea para todos.

• El yodo radiactivo está contraindicado por el riesgo de que se induzca hipotiroidismo fetal.

• Los síntomas adrenérgicos pueden tratarse con ciclos cortos de betabloqueantes (p. ej., propranolol). Su uso durante más de unas semanas puede afectar negativamente al feto, por lo que no se aconseja.

• El propiltiouracilo puede atravesar la placenta con menos facilidad que el carbimazol (que, en raras ocasiones, se ha asociado a efectos teratogénicos) y es la primera opción en el embarazo y la lactancia.¹⁰ Sin embargo, recientemente se ha notificado toxicidad hepática. La opinión actual es favorable al uso del propiltiouracilo al principio del embarazo y del carbimazol en los meses posteriores.¹¹

• En algunos países, el carbimazol puede ser la única opción disponible y los riesgos de no tratar el hipertiroidismo materno superarán con creces los de la posible teratogenicidad.

• Dado que la medicación antitiroidea puede causar hipotiroidismo neonatal, el objetivo es mantener las hormonas tiroideas en el tercio superior del intervalo de referencia. Una vez conseguido esto, se disminuye la dosis de propiltiouracilo para evitar efectos sobre la función tiroidea neonatal. Una estrategia similar se utiliza en la enfermedad de Graves que se presenta durante el embarazo.

• Dado que la T4 materna atraviesa la placenta peor que los fármacos antitiroideos, el régimen de bloqueo y sustitución está contraindicado en el embarazo.¹²

• La medicación debe continuar durante el parto.

• La enfermedad de Graves tiende a entrar en remisión a medida que avanza el embarazo, por lo que normalmente las dosis pueden reducirse o retirarse en el tercer trimestre.⁷

• La supervisión suele implicar lo siguiente:
  

  • Medir las TFT cada dos semanas hasta que la paciente esté con una dosis de medicación estable y luego semanalmente después de las 32-34 semanas de gestación en aquellas con hipertiroidismo mal controlado.

  • Ecografía fetal seriada (búsqueda de retraso del crecimiento intrauterino, hidropesía fetal, edad ósea avanzada, bocio, taquicardia e insuficiencia cardiaca).

  • Comprueba la TRAb al final del segundo trimestre.

• La cirugía sólo se practica cuando es absolutamente necesaria, como en el caso de las mujeres embarazadas con hipertiroidismo grave que no toleran los fármacos antitiroideos, o cuando el hipertiroidismo no se controla adecuadamente con tratamiento médico. El segundo trimestre es el más seguro para la tiroidectomía, dado el riesgo potencial de teratogenicidad de la anestesia en el primer trimestre y el mayor riesgo de parto prematuro en el tercer trimestre.

Postparto

• Las pacientes pueden continuar con la lactancia, ya que el riesgo de que el propiltiouracilo y el carbimazol pasen a la leche materna es insignificante. No obstante, debe comprobarse periódicamente la función tiroidea neonatal.

• Medir las TFT tanto en la madre (seis semanas y tres meses) como en el neonato (seis horas y de nuevo unos días después). La razón para volver a comprobar las TFT unos días después del nacimiento es que el neonato ya habrá metabolizado cualquier fármaco antitiroideo materno.

Complicaciones del hipertiroidismo en el embarazo¹

El hipertiroidismo mal controlado durante el embarazo se asocia a lo siguiente:

Maternal

• Hipertensión inducida por el embarazo.

• Preeclampsia.

• Insuficiencia cardíaca.

• Parto prematuro.

• Tormenta tiroidea.

Fetal/neonatal

• La alta tasa de abortos espontáneos se asocia a niveles elevados de hormonas tiroideas y tirotrofinas (es decir, no se debe a autoinmunidad).

• Retraso del crecimiento intrauterino.

• Bebé con bajo peso al nacer.

• Mortinato.

• Disfunción tiroidea.

Existe una mayor prevalencia y riesgo de alteraciones tiroideas en las embarazadas con diabetes mellitus gestacional (DMG) y diabetes preexistente. La prevalencia de disfunción tiroidea en el grupo combinado fue del 33,4%, observándose la mayor parte de la disfunción en el grupo con DMG (20,7%).¹³

Perspectivas del hipertiroidismo en el embarazo (pronóstico)

Un buen control tiroideo se asocia a un embarazo normal con buena salud materna y fetal.

• Se ha observado que una concentración de TSH sérica materna > 4 mUI/L durante el embarazo se asocia a un riesgo aproximadamente 2 veces mayor de prematuridad y síndrome de dificultad respiratoria en la descendencia.¹⁴ La TSH elevada también se asoció con aumentos estadísticamente no significativos del riesgo de pérdida fetal, preeclampsia/eclampsia y bajo peso al nacer.

• Curiosamente, aunque se ha demostrado que el cribado universal frente a la detección de casos para la disfunción tiroidea aumenta el diagnóstico y el tratamiento posterior, los estudios no han mostrado diferencias claras en los resultados primarios de preeclampsia o parto prematuro ni en los resultados secundarios, incluidos el aborto espontáneo y la muerte fetal o neonatal.¹⁵