Crisis hipertiroidea

¿Qué es una crisis hipertiroidea?

Sinónimos: crisis tirotóxica, tormenta tiroidea, tormenta hipertiroidea

La crisis hipertiroidea, o tormenta tirotóxica, es una manifestación extrema de la tirotoxicosis debida a la sobreproducción de hormonas tiroideas.

Aunque la crisis hipertiroidea suele producirse en pacientes que ya se sabe que padecen hipertiroidismo, puede ser la primera presentación de hipertiroidismo.

El reconocimiento precoz y el tratamiento agresivo son esenciales. La crisis hipertiroidea puede producirse en pacientes con adenoma tóxico o bocio tóxico multinodular, pero es más frecuente en pacientes con enfermedad de Graves.

¿Es frecuente la crisis hipertiroidea? (Epidemiología)

La crisis hipertiroidea es poco frecuente. Tiene una incidencia de 0,2 casos por 100.000 habitantes y aproximadamente el 1-2% de los pacientes con hipertiroidismo evolucionan a una crisis hipertiroidea.¹

Síntomas de la crisis hipertiroidea (presentación)

El diagnóstico de la crisis hipertiroidea es clínico: una combinación de la presentación del paciente y los valores de laboratorio que confirman el hipertiroidismo.² La presentación de la crisis hipertiroidea puede ser variada y, por lo tanto, difícil de diagnosticar, especialmente en un paciente traumatizado que es probable que esté taquicárdico y también puede tener alteración del estado mental.³

La crisis hipertiroidea se produce clásicamente en pacientes con enfermedad de Graves subyacente o bocio multinodular tóxico. A menudo, se produce una aparición súbita de hipertiroidismo grave con:⁴

• Hiperpirexia (más de 41°C), deshidratación.

• Frecuencia cardiaca superior a 140 latidos por minuto (con o sin fibrilación auricular u otras arritmias), hipotensión, disritmias auriculares, insuficiencia cardiaca congestiva.

• Náuseas, ictericia, vómitos, diarrea, dolor abdominal.

• Confusión, agitación, delirio, psicosis,⁵ convulsiones o coma.

La intoxicación por cocaína y la crisis hipertiroidea dan lugar a cuadros clínicos con signos superpuestos, como hiperpirexia, taquicardia y alteraciones del sistema nervioso central.²

Precipitantes

La crisis hipertiroidea se observa con mayor frecuencia en un paciente tirotóxico con enfermedad intercurrente, traumatismo o cirugía de urgencia.

Los precipitantes comunes incluyen:⁶

• Infección u otra enfermedad aguda.

• Retirada o incumplimiento de la medicación antitiroidea.

• Traumatismos recientes, incluido el estrés quirúrgico.

• Infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

• Cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar o hipoglucemia.

• Embarazo, especialmente trabajo de parto y parto.

• Embolia pulmonar.

• Fármacos: radioyodo, amiodarona, medios de contraste radiográfico.

• Sobredosis de comprimidos de hormona tiroidea.

• Cirugía tiroidea reciente, especialmente con una preparación preoperatoria inadecuada.

Diagnóstico de la crisis hipertiroidea (investigaciones)

• Investigaciones para cualquier precipitante subyacente - por ejemplo, pantalla de infección.

• TFT: niveles elevados de T3 y T4, captación elevada de T3, niveles suprimidos de TSH.

• Indicaciones de descompensación de la homeostasis - p. ej., disfunción renal, creatincinasa elevada, desequilibrio electrolítico (debido a deshidratación), anemia, trombocitopenia, recuento elevado de glóbulos blancos, pruebas de función hepática anormales (niveles elevados de transaminasas, lactato deshidrogenasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina), hipercalcemia, hiperglucemia.

• ECG.

• CXR.

• Gasometría arterial y pH.

NB: el grado de elevación de los niveles de hormona tiroidea no determina la presencia o ausencia de crisis hipertiroidea.²

Gestión de las crisis hipertiroideas

Una vez que se sospecha una crisis tiroidea, debe iniciarse un tratamiento de urgencia incluso antes de la llegada de los TFT.

La terapia de la tormenta tiroidea consta de cuatro componentes:⁷

• Tratamiento dirigido a la síntesis y secreción de hormonas tiroideas por la glándula tiroides.

  • Tratamiento antitiroideo:

    • Carbimazol o propiltiouracilo por vía oral. Sin embargo, la terapia antitiroidea a veces es limitada debido a efectos secundarios graves y poco frecuentes o al fracaso en el control de la progresión de la enfermedad.⁸

    • Después de una hora, administrar solución de Lugol (solución oral acuosa de yodo). Normalmente, el yodo debe administrarse después de iniciar el tratamiento con tionamida para evitar la estimulación de la síntesis de nuevas hormonas.²⁶

    • Betabloqueantes (inicialmente propranolol, esmolol o metoprolol por vía intravenosa, luego por vía oral), a menos que estén contraindicados (p. ej., asma grave, pero la insuficiencia cardíaca no es una contraindicación). Puede utilizarse diltiazem si los betabloqueantes están contraindicados.

    • También se recomienda la administración de hidrocortisona. Trata la posible insuficiencia suprarrenal relativa a la vez que disminuye la conversión de T4 a T3.⁹

    • Cuando estos tratamientos iniciales fracasan, las opciones de segunda línea incluyen la plasmaféresis, los secuestradores orales de ácidos biliares (p. ej., colestiramina), la diálisis y, en raras ocasiones, la tiroidectomía precoz.⁶⁸¹⁰

• Abordar la distribución, el contenido y la acción de las hormonas tiroideas que ya se encuentran en la circulación periférica.

• Determinar la causa precipitante de la tormenta cuando sea posible, por ejemplo, infección, y asegurarse de que no hay ninguna contribución en curso a la exacerbación de la tirotoxicosis.

• Terapia de apoyo y sintomática para la descompensación sistémica presente.

  • Reanimación: oxígeno, acceso intravenoso (IV) y administrar cristaloides (ajustar los fluidos IV según sea necesario, idealmente guiados por la presión venosa central) y sonda nasogástrica si hay vómitos.

  • En caso de agitación grave, sedar con clorpromazina.

  • Mantener fresco con esponjas tibias y con paracetamol. Evitar la aspirina que puede aumentar los niveles de T4.¹

Abordar los cuatro componentes del tratamiento proporciona la mejor oportunidad para evitar un desenlace fatal. El tratamiento posterior de la tiroides dependerá de la evolución de cada paciente y debe estar a cargo de un endocrinólogo.

Los pacientes en los que fracasa el tratamiento médico deben ser tratados con recambio plasmático terapéutico o tiroidectomía.⁴⁸ La tiroidectomía se ha intentado con resultados mixtos para el raro paciente que no responde al tratamiento médico, que continúa teniendo pruebas de función tiroidea elevadas y/o síntomas.⁷

Pronóstico

• La crisis hipertiroidea no tratada suele ser mortal debido a hipertermia, arritmias cardiacas y fallo multiorgánico,¹¹ y sepsis.¹²

• Incluso con un diagnóstico precoz y un tratamiento específico, la tasa de mortalidad de las crisis hipertiroideas oscila entre el 10 y el 30%.⁴

• Tiene una tasa de mortalidad del 50-90% si no se trata.¹³

Prevención de las crisis hipertiroideas

Identificación y prevención o tratamiento precoz de los factores precipitantes.