Evaluación de traumatismos

La evaluación inicial y el tratamiento de los pacientes gravemente heridos es una tarea difícil que requiere un enfoque rápido y sistemático.

Este enfoque sistemático puede practicarse para aumentar la rapidez y precisión del proceso, pero también se requiere un buen juicio clínico.^{1 2} Aunque se describen en secuencia, algunos de los pasos se darán simultáneamente.

El objetivo de una buena atención traumatológica es prevenir la mortalidad temprana por traumatismo. Las muertes prematuras por traumatismo pueden deberse a un fallo en la oxigenación de los órganos vitales o a una lesión del sistema nervioso central, o a ambos.

Las lesiones que causan esta mortalidad se producen en patrones predecibles y el reconocimiento de estos patrones llevó al desarrollo del Soporte Vital Avanzado en Trauma (SVAT) por parte del Colegio Americano de Cirujanos. Se ha desarrollado un protocolo estandarizado para la evaluación de los pacientes traumatizados.^{3 4} El protocolo celebró su 40 aniversario en 2018.⁵ Se considera que una buena enseñanza y la aplicación de este protocolo son factores importantes para mejorar la supervivencia de las víctimas de traumatismos en todo el mundo.⁶

Se han desarrollado diferentes sistemas de puntuación de traumatismos.

Objetivos de la evaluación inicial de los pacientes traumatizados

• Estabilizar al paciente.

• Identificar las afecciones potencialmente mortales por orden de riesgo e iniciar el tratamiento de apoyo.

• Organizar tratamientos definitivos u organizar el traslado para tratamientos definitivos.

Preparación y coordinación de los cuidados

La evaluación y el tratamiento comenzarán fuera del hospital, en el lugar de la lesión, y es importante mantener una buena comunicación con el hospital receptor. A continuación se describen las medidas preparatorias para "preparar el terreno".

La fase prehospitalaria

• Coordinación y comunicación con el hospital receptor para alertar y movilizar al equipo de traumatología.

• Mantenimiento de las vías respiratorias.

• Control del shock hemorrágico externo.

• Mantener al paciente inmovilizado.

• Recopilación de información: momento de la lesión; acontecimientos relacionados; antecedentes del paciente. Los elementos clave son el mecanismo de la lesión para alertar al equipo de traumatología sobre el grado y el tipo de lesión.

• Reducir al mínimo el tiempo en el lugar de los hechos.

La fase hospitalaria

• Preparación de una zona de reanimación.

• Equipo de vía aérea: laringoscopios, etc. (accesibles, probados).

• Líquidos intravenosos (equipo de calentamiento, etc.).

• Equipo de vigilancia disponible de inmediato.

• Métodos para solicitar ayuda médica adicional.

• Apoyo rápido de laboratorio y radiología.

• Acuerdos de traslado con el centro de traumatología.

A lo largo de este procedimiento y de los siguientes, deben seguirse las directrices sobre protección al manipular fluidos corporales.

Triaje y organización de la asistencia

Véase el artículo relacionado Triaje y puntuación de traumatismos.

Se trata de clasificar a los pacientes en función de su necesidad de tratamiento y de los recursos disponibles. Comienza en el lugar de los hechos (véase más arriba) y continúa en el hospital receptor.⁷ Se da prioridad a los pacientes con más probabilidades de deterioro clínico y el triaje tiene en cuenta las constantes vitales, la evolución clínica prehospitalaria, el mecanismo de la lesión, la edad y otras condiciones médicas.

En los centros de traumatología, el trabajo en equipo debe garantizar la evaluación de los pacientes gravemente heridos, ya que los procedimientos diagnósticos se realizan simultáneamente, reduciendo así el tiempo de tratamiento. Un enfoque de equipo exige personal y recursos y, en instituciones más pequeñas, entornos no hospitalarios o con víctimas masivas, el personal y los recursos disponibles pueden verse desbordados rápidamente:

• Triaje: se realiza según los principios "ABCDE"(Mantenimiento delas vías respiratoriascon protección de la columna cervical, Respiracióny ventilación, Circulacióncon control de la hemorragia, Discapacidad: estado neurológico, Exposición/control ambiental)*.

• Selección del hospital: se realiza en función de los servicios disponibles, de modo que los pacientes traumatizados deben ser trasladados a centros de traumatología.

• Víctimas múltiples: cuando el número de pacientes y la gravedad de las lesiones no superan la capacidad del centro de tratamiento, se tratan primero las lesiones potencialmente mortales y las lesiones multisistémicas.

• Víctimas en masa: cuando el número de pacientes y la gravedad de las lesiones superan la capacidad del centro de tratamiento, se selecciona a los pacientes para su tratamiento en función de las mayores posibilidades de supervivencia con el menor gasto de recursos (tiempo, personal, equipos, suministros).

*NB: no obstante, véanse los comentarios a continuación sobre la hemorragia catastrófica, el desarrollo del enfoque cABCD y la reevaluación de la protección de la columna cervical.

Evaluación inicial⁸

Esto comprende:

• Reanimación y encuesta primaria.

• Encuesta secundaria.

• Tratamiento definitivo o traslado para cuidados definitivos.

Reanimación y encuesta primaria

En aras de la rapidez y la eficacia, debe seguirse una secuencia lógica de evaluación para establecer las prioridades de tratamiento, aunque, con un buen trabajo en equipo, algunas cosas se harán simultáneamente (los procedimientos de reanimación comenzarán simultáneamente con la evaluación que implica la encuesta primaria, es decir, las medidas de salvamento se inician cuando se identifica el problema). Hay que tener especialmente en cuenta a los niños, las mujeres embarazadas y los ancianos, ya que su respuesta a las lesiones se ve modificada.⁹ La encuesta primaria es acorde a:

A = Mantenimiento de las vías respiratorias Protección de la columna cervical

• ¿Hay signos de obstrucción de las vías respiratorias, cuerpos extraños o fracturas faciales, mandibulares o laríngeas? El manejo puede implicar el control de secreciones, la intubación o la vía aérea quirúrgica (p. ej., cricotiroidotomía, traqueostomía de urgencia).

• Establezca una vía aérea despejada (elevación del mentón o empuje de la mandíbula) pero proteja la columna cervical en todo momento.¹⁰ Si el paciente puede hablar, es probable que la vía aérea sea segura; no obstante, permanezca atento y vuelva a comprobarlo. Debe utilizarse una vía aérea nasofaríngea en un paciente consciente o, como medida temporal, una vía aérea orofaríngea en un paciente inconsciente sin reflejo nauseoso. Debe establecerse una vía aérea definitiva si el paciente es incapaz de mantener la integridad de la vía aérea; es obligatorio si la Escala de Coma de Glasgow (GCS ) es inferior a 8.

• La protección de la columna cervical es un tema que se está reevaluando. Cada vez hay más pruebas de que la colocación rutinaria de collarines cervicales y espalderas rígidas en la atención traumatológica prehospitalaria puede ser más perjudicial que beneficiosa.¹¹ Se pueden realizar radiografías una vez que se hayan tratado las afecciones que ponen en peligro la vida del paciente.

B = Respiración y ventilación
Suministre oxígeno de alto flujo a través de una máscara de rebreather si no está intubado y ventilado.¹² Evaluar la respiración: pulmones, pared torácica y diafragma. Exploración torácica con exposición adecuada: observar el movimiento del tórax, auscultar, percutir para detectar lesiones que dificulten agudamente la ventilación:

• Neumotórax a tensión: requiere toracostomía con aguja seguida de drenaje.

• Tórax inestable: el tratamiento implica ventilación.

• Hemotórax: suele requerir la inserción de un drenaje intercostal.

• Neumotórax: puede requerir la inserción de un drenaje intercostal.

Nota: puede ser difícil saber si el problema es de las vías respiratorias o de la ventilación. Lo que parece ser un problema de las vías respiratorias, que conduce a la intubación y la ventilación, puede resultar ser un neumotórax o un neumotórax a tensión que se agravará con la intubación y la ventilación.

C = Circulación con control de la hemorragia
La pérdida de sangre es la principal causa evitable de muerte tras un traumatismo. La experiencia de las operaciones militares sugiere que el tratamiento de la hemorragia catastrófica debe predominar sobre todas las demás técnicas de reanimación, incluido el tratamiento de las vías respiratorias. Esto se debe a que, incluso si se mantiene la vía aérea, la hipovolemia y la hipoxia resultantes de la hemorragia catastrófica provocarán una importante pérdida de vidas. Los militares han utilizado el enfoque cABCD (donde "c" = hemorragia catastrófica) durante muchos años y ahora está empezando a ser utilizado por los servicios de emergencia civiles.¹³

Para evaluar la pérdida de sangre observar rápidamente:

• Nivel de conciencia.

• Color de piel.

• Pulso.

• Hemorragia: debe evaluarse y controlarse:

  • El acceso intravenoso debe realizarse con dos cánulas grandes (el tamaño y la longitud de la cánula determinan el flujo, no el tamaño de la vena) en una extremidad superior. El acceso por incisión o cateterización venosa central puede realizarse en función de los conocimientos disponibles. En el momento de la inserción de la cánula, debe extraerse sangre para pruebas cruzadas e investigaciones de referencia.

  • Es necesario administrar bolos de líquido mientras se esperan los hemoderivados. Sin embargo, se necesitan concentrados de hematíes, plaquetas y plasma. Los grandes volúmenes de cristaloides diluirán los factores de coagulación y también tenderán a desalojar cualquier coágulo sanguíneo al aumentar la presión arterial.

  • Debe utilizarse la presión manual directa para detener las hemorragias visibles (no torniquetes, excepto en caso de amputación traumática, ya que provocan isquemia distal).

  • Los dispositivos de entablillado neumático transparentes pueden controlar la hemorragia y permitir la vigilancia visual; la cirugía puede ser necesaria si estas medidas no consiguen controlar la hemorragia.

  • La hemorragia oculta en la cavidad abdominal y alrededor de las fracturas de huesos largos o pélvicas es problemática, pero debe sospecharse en un paciente que no responde a la reanimación con líquidos.

NB: la respuesta a la pérdida de sangre difiere en:

• Ancianos: capacidad limitada para aumentar la frecuencia cardíaca; escasa correlación entre la pérdida de sangre y la presión arterial.

• Niños - toleran una pérdida de volumen proporcionalmente grande pero luego se deterioran rápidamente.

• Atletas - no muestran la misma respuesta de frecuencia cardiaca a la pérdida de sangre.

• Enfermedades crónicas y medicación: pueden afectar a la respuesta y al principio del tratamiento del traumatismo no se conocerán.

D = Discapacidad: estado neurológico
Después de A, B y C anteriores, se realiza una evaluación neurológica rápida para establecer:

• Nivel de conciencia, usando GCS.

• Pupilas: tamaño, simetría y reacción.

• Cualquier signo de lateralización.

• Nivel de cualquier lesión medular (movimientos de las extremidades, esfuerzo respiratorio espontáneo).

• Nivel de consciencia: la oxigenación, la ventilación, la perfusión, los fármacos, el alcohol y la hipoglucemia también pueden afectarlo.

Los pacientes deben ser reevaluados con frecuencia a intervalos regulares, ya que el deterioro puede producirse rápidamente y a menudo los pacientes pueden estar lúcidos tras un traumatismo craneoencefálico importante antes de empeorar. Signos como asimetría o dilatación pupilar, reflejos de luz alterados o ausentes y hemiplejía/debilidad sugieren una masa intracraneal en expansión o un edema difuso. Esto requiere manitol intravenoso, ventilación y una opinión neuroquirúrgica urgente. La solución salina hipertónica puede utilizarse como alternativa al manitol, especialmente en pacientes hipovolémicos.

E = Exposición/control ambiental
Desvestir al paciente, pero evitar la hipotermia. Puede ser necesario cortarle la ropa, pero, después de la exploración, ocúpese de prevenir la pérdida de calor con dispositivos de calentamiento, mantas calientes, etc. Compruebe también los niveles de glucosa en sangre.

Consideraciones adicionales a la encuesta primaria y la reanimación

Monitorización del ECG: puede orientar la reanimación diagnosticando disritmias, isquemia, lesión cardiaca, actividad eléctrica sin pulso (AESP) -que puede indicar taponamiento cardiaco-, hipovolemia, neumotórax a tensión e hipovolemia extrema. Debe sospecharse hipoxia o hipoperfusión si hay bradicardia, conducción aberrante y latidos prematuros. La hipotermia produce disritmias.

Sondas urinarias/gástricas:

• La diuresis puede orientar la reposición de líquidos (refleja la perfusión renal). La diuresis adecuada es de 0,5-1 ml/kg/hora. Nota: antes de la inserción de la sonda debe excluirse una lesión uretral - sospechar si hay sangre en el meato, fractura pélvica, sangre escrotal, hematoma perineal. Antes de la inserción de la sonda, es obligatorio realizar un examen per rectal y genital.

• Se insertan sondas gástricas para reducir el riesgo de aspiración. Debe aplicarse succión. Nota: hay que tener cuidado de no provocar la aspiración provocando arcadas.

Otros controles: el control de la reanimación mediante la medición de diversos parámetros importantes mide la adecuación de los esfuerzos de reanimación. Los valores de diversos parámetros deben obtenerse poco después del estudio primario y revisarse periódicamente. Los parámetros importantes son:

• Pulso,¹⁴ presión arterial, frecuencia ventilatoria, gases en sangre arterial, temperatura corporal y gasto urinario.

• Los detectores de dióxido de carbono pueden identificar tubos endotraqueales desalojados.

• La pulsioximetría mide la oxigenación de la hemoglobina de forma colorimétrica (sensor en el dedo, lóbulo de la oreja, etc.).

Recuerde: la presión arterial es una medida pobre de la perfusión.

Procedimientos de diagnóstico: hay que procurar que no obstaculicen la reanimación. Puede ser mejor aplazarlos a la encuesta secundaria. Se han sugerido modificaciones de las directrices ATLS.^{15 16} Las radiografías con más probabilidades de guiar la reanimación en una fase temprana, especialmente en traumatismos contusos, incluyen:

• CXR.

• Radiografía de pelvis. (aunque se ha sugerido que la TC puede utilizarse en algunos pacientes estables.¹⁵

• Radiografía lateral de columna cervical.

Otros procedimientos útiles son el FAST (= evaluación focalizada con ecografía para traumatismos), el eFAST (= evaluación focalizada ampliada con ecografía para traumatismos) y/o la TC para detectar hemorragias ocultas.¹⁷ El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aboga por el FAST en pacientes hemodinámicamente inestables que no responden a la reanimación con volumen.¹⁸

Encuesta secundaria

Comienza tras el "ABCDE" del reconocimiento primario, una vez que la reanimación está en marcha y el paciente responde con la normalización de las constantes vitales. El reconocimiento secundario consiste esencialmente en una exploración de pies a cabeza, completando la anamnesis y reevaluando la evolución, las constantes vitales, etc. Requiere repetir la exploración física y puede requerir radiografías y pruebas de laboratorio adicionales. Comprende:

Historia

• A = Alergias.

• M = Medicaciónutilizada actualmente.

• P = Enfermedades anteriores/Embarazo.

• L = Últimacomida.

• E = Acontecimientos/entornorelacionados con la lesión

Exploración física
En ella se repetirán algunas exploraciones ya realizadas en la exploración primaria y se tendrá más en cuenta la evolución de la reanimación. Su objetivo es identificar lesiones graves, hemorragias ocultas, etc. También se examina el estado neurológico, incluida la puntuación de la escala de Glasgow. Las lesiones de espalda y columna suelen pasar desapercibidas y las fracturas pélvicas provocan grandes pérdidas de sangre que a menudo se subestiman.

Cuidado con: quemaduras (necesidad de líquidos, lesiones por inhalación); lesiones por frío (continuar la reanimación hasta que se vuelva a calentar); lesiones por electricidad de alto voltaje (es probable que se oculten lesiones musculares extensas).

Consideraciones adicionales a la encuesta secundaria

Tras el estudio secundario pueden ser necesarias otras pruebas y procedimientos diagnósticos. Por ejemplo, tomografías computarizadas, ecografías, radiografías de contraste, angiografías, broncoscopias, ecografías esofágicas, etc.

Cuidados definitivos

La elección del lugar más adecuado para continuar la atención dependerá de los resultados de las encuestas primarias y secundarias y del conocimiento de las instalaciones disponibles para recibir al paciente. Debe elegirse el centro apropiado más cercano.

Registros y consideraciones jurídicas

Acuérdate:

• Mantener registros meticulosos (tiempos de todas las entradas, etc.). El trabajo en equipo con el registro de tiempos y el registro de mediciones y observaciones clínicas puede ser útil. Algunas unidades cuentan con un miembro del personal de enfermería cuya única función es registrar y cotejar con precisión la información sobre la atención al paciente.

• El consentimiento para el tratamiento no siempre es posible cuando se trata de un tratamiento que puede salvar la vida, y puede ser necesario darlo más adelante.

• Las pruebas forenses pueden ser necesarias en lesiones causadas por actividades delictivas.

Consejos prácticos

Se recomienda la formación periódica en reanimación de todo el equipo de la consulta. Es esencial prestar atención a un enfoque de equipo. La participación en la cobertura médica de escuelas, eventos deportivos y accidentes de tráfico (Asociación Británica de Cuidados Inmediatos (BASICS)) requiere una formación de nivel superior y cursos periódicos de actualización.