Hiperpigmentación postinflamatoria de la piel

Apariencia

La hiperpigmentación postinflamatoria se presenta en forma de máculas o manchas marrones, a menudo con un borde mal definido, de contorno irregular y normalmente con pocos cambios en la superficie¹. El mecanismo básico en respuesta a diversos desencadenantes (véase "Etiología", más adelante) es la melanosis de la capa epidérmica o dérmica de la piel. Durante el proceso inflamatorio en la capa epidérmica se liberan diversos mediadores inflamatorios, como prostanoides, citocinas y quimiocinas, así como especies reactivas del oxígeno. Estos estimulan a los melanocitos para que aumenten la producción de melanina. En la melanosis dérmica, la inflamación altera la capa basal, lo que provoca que la melanina se libere y quede atrapada en los macrófagos de la dermis papilar, un proceso que recibe el delicioso nombre de incontinencia pigmentaria.².

Los cambios pigmentarios son mucho más frecuentes en individuos de piel más oscura de origen asiático o africano, y la pigmentación aparece tras muchas enfermedades inflamatorias comunes como el eccema, la psoriasis o el acné. Mientras que el eritema se observa en personas blancas, la pigmentación se produce en personas de piel oscura.³.

Diagnóstico diferencial

La pigmentación debida al aumento de melanina es de color marrón sucio, a diferencia de la pigmentación debida a la hemosiderina tras la púrpura, que es más bien de color marrón óxido.⁴.

La hiperpigmentación de la cara puede deberse al embarazo o a la toma de la píldora anticonceptiva (melasma (cloasma)).⁵.

Otras afecciones que pueden entrar en el diagnóstico diferencial son⁶:

• Acantosis nigricans.

• Enfermedad de Addison.

• Amiloidosis liquenoide o macular.

• Tiña versicolor.

Etiología

• Afecciones inflamatorias de la piel. Cualquier afección inflamatoria de la piel que afecte a la unión dermoepidérmica puede causar hiperpigmentación; por ejemplo, eczema, psoriasis, liquen plano, acné, lupus eritematoso sistémico, dermatitis crónica y linfoma cutáneo de células T.

• Trauma.

• Reacciones alérgicas.

• Fototoxicidad.

• Causa iatrogénica. La hiperpigmentación puede ser una complicación del tratamiento con un dispositivo láser totalmente ablativo en pacientes de piel oscura. (Este riesgo puede reducirse mediante el uso de láser_{de CO2} fraccionado.⁷.)

• Fármacos. La clorpromazina, la cloroquina y el arsénico son culpables habituales. Otros fármacos que ocasionalmente provocan hiperpigmentación son la tetraciclina, la bleomicina, la doxorrubicina, el 5-fluorouracilo, el busulfán, los antipalúdicos y las hormonas (por ejemplo, los estrógenos).

• Exposición a la luz ultravioleta.

• Exposición a sustancias químicas como la plata, el oro y el arsénico.

• Causa idiopática. Ocasionalmente no se puede identificar ninguna causa.

Investigaciones

• Al igual que con el melasma, la luz de Wood puede ayudar a diferenciar la hiperpigmentación dérmica de la epidérmica, lo que puede ayudar a dilucidar la causa⁸.

• Puede ser necesaria una biopsia, especialmente si no existe una inflamación previa identificable que explique la pigmentación.⁶.

Gestión de la atención primaria

• La afección puede resolverse con el tiempo sin tratamiento adicional.

• Evitar la exposición al sol puede prevenir la aparición de más hiperpigmentación en la cara. El uso diario de un protector solar de factor alto puede ser útil.

• Si es posible, debe tratarse la causa subyacente.

• La hidroquinona al 2% no está autorizada para esta indicación (y está prohibida en el Reino Unido como aclarante comercial de la piel), pero se puede solicitar a los médicos de cabecera que continúen con ella una vez iniciada por un consultor, como parte de los acuerdos de atención compartida. Deben aplicarse las consideraciones habituales relativas a la prescripción de medicamentos no autorizados.⁹.

• Un retinoide como la tretinoína puede ser útil, especialmente en pieles dañadas por el sol.¹⁰. El ácido azelaico también puede ser útil¹⁰.

• Un esteroide tópico puede ayudar si existe un proceso inflamatorio subyacente pero, debido al adelgazamiento de la piel, debe tenerse precaución al aplicar cremas con esteroides en la cara. Se ha probado la terapia triple con ácido retinoico utilizando una combinación de esteroide, retinoide e hidroquinona al 4%, pero requiere una evaluación más exhaustiva.².

• Otros tratamientos en desarrollo, que han mostrado cierta actividad despigmentante, incluyen una combinación de retinaldehído (un precursor del ácido retinoico) y ácido glicólico y el inhibidor de la peroxidasa metimazol, que inhibe la producción de melanina⁹¹¹.

• La preocupación por la seguridad de la hidroquinona (principalmente carcinogénesis y ocronosis -desarrollo de decoloración negra azulada de diversos tejidos-) ha llevado a la búsqueda de otros tratamientos. Actualmente se está investigando un gran número de agentes tópicos y orales.¹². Los extractos del helecho tropical Polypodium leucotomos administrados por vía oral han demostrado ser prometedores en el tratamiento de varios trastornos pigmentarios¹³.

Pronóstico

Debe advertirse a los pacientes de que la pigmentación puede tardar en desaparecer, incluso con tratamiento. La pigmentación epidérmica puede persistir entre 6 y 12 meses.¹⁴. La pigmentación dérmica puede persistir durante años³.

Cuándo remitir

Si el diagnóstico es dudoso o el paciente solicita el consejo de un especialista, debe considerarse su derivación.