Pruebas de tolerancia al ejercicio

Sinónimos: incluye ECG de ejercicio, prueba en cinta rodante, prueba de esfuerzo.

¿Qué es la prueba de tolerancia al ejercicio?

La prueba de tolerancia al ejercicio (PTE) es uno de los métodos utilizados para determinar la presencia de cardiopatía coronaria significativa. El dolor torácico es un síntoma frecuente tanto en medicina general como en urgencias.¹ A menudo, uno de los factores diferenciales es el dolor torácico cardíaco; descartarlo en pacientes que, por lo demás, pueden estar bien o tener pocos factores de riesgo cardíaco, puede ser difícil.

Se ha señalado que la ETT tiene una sensibilidad del 78% y una especificidad del 70% en la detección de la enfermedad arterial coronaria (EAC).² Por lo tanto, una prueba negativa puede no ser necesariamente cierta y puede estar justificada la realización de más pruebas o el asesoramiento. Anteriormente se pensaba que la precisión diagnóstica era escasa en las mujeres, posiblemente debido al menor tamaño del corazón.³ Estudios más recientes sugieren que la hipótesis anterior de una escasa precisión diagnóstica (basada en angiogramas coronarios normales tras una prueba de esfuerzo positiva) puede deberse también a la isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva (INOCA), que es más frecuente en las mujeres. La INOCA se produce cuando existen anomalías estructurales o funcionales de la vasculatura coronaria, como disfunción microvascular o espasmo arterial coronario. ⁴

En algunos centros, la ETT está siendo sustituida por técnicas de imagen cardiaca, como la gammagrafía de perfusión miocárdica. Aun así, la ETT puede ser valiosa cuando se realiza en pacientes seleccionados y se han sugerido los siguientes criterios:⁵

• Capacidad de ejercicio.

• ECG normal de 12 derivaciones.

• Sin revascularización cardiaca previa.

Indicaciones de las pruebas de tolerancia al ejercicio

• Diagnóstico de enfermedad coronaria (teniendo en cuenta el elevado número de falsos positivos y falsos negativos).

• Evaluación de la "aptitud" en determinadas ocupaciones y condiciones médicas: por ejemplo, el cuerpo de policía y algunas miocardiopatías.

• Arritmias: la ETT puede ayudar a registrar las arritmias provocadas por el ejercicio (pero sólo en las personas con arritmias que no ponen en peligro la vida).

Tradicionalmente, la mayoría de los pacientes con sospecha de angina se remitían a pruebas de ECG de ejercicio. La prueba de ECG de ejercicio tiene una sensibilidad relativamente alta, pero sólo una especificidad moderada para el diagnóstico de EAC. Una prueba de esfuerzo normal puede tranquilizar a muchos pacientes, pero no excluye el diagnóstico de EAC.⁶

La guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2010 para pacientes que presentan dolor torácico recomienda que el ECG de ejercicio no se utilice para diagnosticar o excluir la angina estable en personas sin EAC conocida.⁷

La guía del NICE también establece que, para las personas con EAC confirmada (p. ej., infarto de miocardio previo, revascularización, angiografía previa), deben ofrecerse pruebas funcionales no invasivas cuando exista incertidumbre sobre si el dolor torácico está causado por isquemia miocárdica, y que puede utilizarse un ECG de ejercicio en lugar de imágenes funcionales.⁷

En qué consiste la prueba de tolerancia al ejercicio

• La ETT consiste en hacer ejercicio en una cinta rodante siguiendo un protocolo definido, el protocolo de Bruce, durante aproximadamente 20 minutos. La prueba comienza con suavidad y gradualmente se aumenta el nivel de intensidad mediante una combinación de aumento de la velocidad y la inclinación de la cinta rodante.

• La intensidad del ejercicio se mide en equivalentes metabólicos (MET), donde 1 MET es la cantidad de energía gastada en reposo o 3,5 ml de oxígeno por kilogramo por minuto.

• La prueba se divide en siete etapas de tres minutos y también existe una versión menos extenuante denominada Bruce modificado.

• El ECG se registra durante todo el proceso y la presión arterial se mide de forma intermitente.

• La ETT podría interrumpirse prematuramente por cualquiera de los siguientes motivos: aparición de dolor torácico, presencia de elevación del ST, depresión del ST muy profunda, de 2 mm o más, arritmias, hipotensión o si el paciente se cansa y es incapaz de continuar. Además, la elevación de la presión arterial a niveles peligrosos como >250/115 mm Hg también debe conducir a la terminación de la prueba.

• Los betabloqueantes y la digoxina pueden interferir en los resultados, por lo que suelen suspenderse antes de la ETT.

Contraindicaciones de las pruebas de tolerancia al ejercicio

• Dolor torácico en reposo o por la noche.

• Cualquier afección en la que se reduzca el gasto ventricular izquierdo, por ejemplo, estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO).

• Enfermedad sistémica activa.

• ECG basal anormal (por ejemplo, patrones de bloqueo de rama o hipertrofia ventricular izquierda); éstos dificultan la interpretación del ETT.

• Sospecha o confirmación de arritmias potencialmente mortales.

Interpretación de la prueba de tolerancia al ejercicio

• Elevación de la ST: normalmente se detecta de inmediato y se trata.

• Normalmente se considera que el paciente se ha "estresado" adecuadamente si alcanza el 85% o más de su frecuencia cardiaca máxima (calculada como 220 - edad en años para los hombres y 210 - edad para las mujeres). Sin embargo, datos recientes sugieren que el uso de estos criterios para finalizar la prueba puede conducir a una subestimación de la isquemia inducible.⁸

• En cada etapa se debe examinar cada pista:

  • Depresión planar del ST (puede ser difícil distinguirla de la depresión del punto J, que es el punto en el que el complejo QRS se une a la onda ST).

  • 'Flipping' de las ondas T.

  • Arritmias.

  • El examen de todas las derivaciones debe continuar en la fase de recuperación una vez finalizada la fase de ejercicio de la prueba.

Complicaciones de las pruebas de tolerancia al ejercicio

Son poco frecuentes pero pueden ser mortales: por ejemplo, infarto de miocardio, rotura del ventrículo izquierdo, fibrilación ventricular o taquicardia ventricular.

Seguimiento de una prueba de tolerancia al ejercicio anormal

• Los cardiólogos normalmente investigarán más a fondo si se ha realizado una ETT adecuada y es anormal.

• Si se realiza una prueba inadecuada, pueden estar indicadas otras investigaciones no invasivas, como la gammagrafía de perfusión miocárdica, la resonancia magnética cardiaca o el ecocardiograma de estrés. Una vez más, estas pruebas serán organizadas por cardiólogos.