Aneurisma aórtico roto

¿Qué es la rotura de un aneurisma aórtico?

Cuando la aorta se rompe espontáneamente, y no como consecuencia de un traumatismo, suele tratarse de un aneurisma aórtico. La rotura de un aneurisma aórtico no debe confundirse con la disección aórtica. La rotura aórtica describe un desgarro a través de las tres capas de la aorta, mientras que una disección aórtica describe cuando hay un desgarro en la túnica íntima, permitiendo que la sangre separe (diseccione) la túnica íntima de la túnica media.

El agrandamiento progresivo del aneurisma puede conducir a la rotura y a una hemorragia interna masiva, que es un acontecimiento mortal a menos que se pueda reparar a tiempo.¹

La aorta es un vaso sanguíneo tan grande que, si se rompe, la muerte es muy rápida, aunque el proceso puede ser lo bastante lento como para permitir una intervención quirúrgica de urgencia. Sin embargo, el tiempo es esencial. Lo ideal es reparar el aneurisma antes de que se produzca la rotura. A menudo no se tiene conocimiento de la presencia de un aneurisma y el primer signo es la rotura, el desangramiento rápido y la muerte.

¿Es frecuente la rotura de un aneurisma aórtico? (Epidemiología)?

La rotura de un aneurisma de aorta abdominal (AAA) causa 6.000 muertes al año.² Alrededor de dos tercios de las muertes por AAA se producen en hombres.³

Factores de riesgo

La presencia de un aneurisma es un riesgo de ruptura.⁴⁵ Cuanto mayor es la lesión, más probable es que sangre; los aneurismas de más de 6 cm tienen un riesgo anual de rotura del 25%. El tabaquismo y la hipertensión son riesgos adicionales.

Síntomas de la rotura de un aneurisma aórtico (presentación)⁶

Un aneurisma disecante o roto suele presentarse con dolor y colapso.

Aneurisma de aorta torácica (AAT)

• Causará un dolor torácico que puede ser indistinguible del infarto agudo de miocardio en cuanto a su naturaleza y distribución.

• Puede producirse hemoptisis.

• Si se produce una hemorragia en el mediastino, puede causar un taponamiento cardíaco y ser mortal rápidamente. Es probable que el paciente no llegue vivo al hospital y el diagnóstico se haga post mortem.

Aneurisma aórtico abdominal (AAA)

• La rotura de un AAA se presenta con una tríada clásica de dolor en el flanco o la espalda, hipotensión y una masa abdominal pulsátil; sin embargo, sólo alrededor de la mitad presentan la tríada completa.

  • La rotura de un AAA puede presentar síntomas similares a los del cólico nefrítico y puede diagnosticarse erróneamente como tal, sobre todo en adultos mayores.

• El paciente se quejará del dolor y puede sentir frío, sudoración y desvanecimiento al ponerse de pie.

• Otros síntomas frecuentes son el síncope y los vómitos.

Examen

• Es probable que un paciente con un aneurisma roto a cualquier nivel tenga un aspecto pálido e indispuesto y esté frío y sudoroso.

• El pulso será rápido, débil y filiforme. La hipotensión es frecuente.

• En caso de rotura del AAA, puede haber una masa pulsátil cerca de la bifurcación de la aorta. Se encuentra unos centímetros por encima del ombligo y un poco a la izquierda.

• Puede ser sensible y se puede oír un soplo. La hemorragia causa irritación peritoneal y puede aparecer como un abdomen agudo.

• Ocasionalmente la presentación puede ser atípica, por ejemplo, obstrucción intestinal por hematoma o una aparente hernia inguinal irreductible.

Diagnóstico diferencial

• El diagnóstico diferencial de la rotura de un TAA es el del dolor torácico, especialmente el infarto de miocardio con shock cardiogénico, pero también la embolia pulmonar masiva.

• El diagnóstico diferencial de la rotura de un AAA incluye otras causas de dolor abdominal, como el abdomen agudo.

Diagnóstico de un aneurisma aórtico roto (investigaciones)

Si se rompe un aneurisma, las investigaciones deben ser rápidas y pertinentes.

Cuando exista una fuerte sospecha clínica de rotura aneurismática, las investigaciones no deben retrasar el traslado a un centro vascular especializado.⁶

Estudios de laboratorio

Los análisis de sangre no establecen el diagnóstico de una rAAA, pero pueden ser útiles para identificar disfunciones orgánicas, coagulopatías y, potencialmente, diagnósticos alternativos. Se puede considerar lo siguiente, pero, de nuevo, no debe retrasar el tratamiento quirúrgico definitivo:

• HEMOGRAMA: NB: si no ha habido tiempo para la hemodilución, la hemoglobina será normal. Menos de la mitad de los pacientes presentan anemia. Alrededor del 80% tienen un recuento de leucocitos de 10 x^109/L o más.

• Grupo y prueba cruzada rápida: en previsión de la necesidad de transfusión masiva intraoperatoria.

• Gasometría venosa.

• Bioquímica basal de U&Es.

• Si se sospechan diagnósticos alternativos: amilasa, troponina.

Radiología⁶

• Ecografía: La ecografía en el punto de atención puede confirmar la presencia y el tamaño de un aneurisma aórtico, aunque no puede excluir la rotura por sí sola. Depende del operador y requiere una formación y experiencia suficientes; sin embargo, en la actualidad está muy extendida entre los médicos de urgencias.

  • La presencia de un AAA en la ecografía, junto con dolor abdominal o de espalda, o hipotensión, apoya firmemente el diagnóstico clínico de rotura de un AAA.

  • Por el contrario, una aorta normal y bien visualizada en un paciente hemodinámicamente estable excluye una rotura de AAA.

• TC: La TC con contraste intravenoso es la prueba de referencia en los pacientes hemodinámicamente estables. También suele realizarse antes de la intervención, incluso en pacientes hemodinámicamente inestables.⁷ Además de diagnosticar o descartar la rotura de un AAA, ayuda a la planificación quirúrgica de la reparación endovascular o abierta.

Tratamiento de un aneurisma aórtico roto

Esto es una emergencia quirúrgica.

• Obtenga un acceso intravenoso de gran calibre lo antes posible y preferiblemente antes del hospital.⁸

• Grupo y pruebas cruzadas. Debe disponerse fácilmente de grandes reservas de sangre y hemoderivados, incluidas plaquetas y plasma fresco congelado.

• Cuando utilice la reanimación con líquidos, intente mantener la presión arterial sistólica entre 90 y 120 mmHg.⁶ Una reanimación excesiva con líquidos puede empeorar la hemorragia, tanto por el aumento de la pérdida de sangre al elevarse la presión arterial como por la hemodilución de los factores de coagulación. Algunos recomiendan la hipotensión permisiva, es decir, intentar que la presión arterial sistólica se sitúe entre 70 y 90 mmHg,⁷ aunque esto puede ser demasiado bajo en pacientes de edad avanzada.⁶

Traslado a un centro especializado

• La cirugía vascular se concentra cada vez más en menos hospitales especializados, pero de mayor volumen.

• Por lo tanto, a menudo es necesario derivar y transferir a los pacientes del hospital inicial a un centro especializado para su tratamiento definitivo.

• Ambos RCEM⁶ y NICE⁹ han elaborado orientaciones sobre la selección de pacientes candidatos a un traslado urgente:

  • Los pacientes con un AAA roto y pérdida persistente de conciencia, o parada cardiaca, tienen una probabilidad insignificante de sobrevivir a la reparación quirúrgica, y a menudo es más apropiado ofrecer un tratamiento paliativo al final de la vida sin traslado.

  • Del mismo modo, es poco probable que los pacientes que precisan intubación o inotrópicos sobrevivan al traslado, y puede ser apropiado no trasladarlos, previa discusión entre un médico superior de urgencias y los especialistas vasculares.

  • Los pacientes de edad avanzada (>85 años) y los pacientes con enfermedad sistémica grave también pueden tener malos resultados incluso con cirugía, y la decisión de trasladarlos debe discutirse entre el médico de urgencias más veterano disponible y los cirujanos vasculares de guardia.

• Los pacientes trasladados deben abandonar la unidad de referencia en ambulancia de urgencias en los 30 minutos siguientes a la decisión de traslado.⁹

• Por lo general, no se requiere un médico de traslado especialmente formado.⁶

Tratamiento quirúrgico

• La TC suele realizarse en el preoperatorio (si no se ha hecho ya) para orientar la elección de la reparación endovascular o abierta, aunque a veces los pacientes son llevados directamente al quirófano para la reparación abierta.⁶⁷

• El objetivo de la cirugía en un paciente inestable es asegurar el control quirúrgico de la aorta proximal sin alterar el efecto de taponamiento proporcionado por las estructuras extraaórticas o el hematoma.

• La reanimación del shock hipovolémico puede requerir cirugía para detener la hemorragia en lugar de una reanimación satisfactoria antes de la inducción de la anestesia. Por lo tanto, es esencial contar con un anestesista experimentado.

• La inducción de la anestesia general puede provocar un colapso cardiovascular; por lo tanto, los pacientes suelen prepararse y cubrirse mientras están despiertos, con el objetivo de proceder inmediatamente una vez realizada la intubación endotraqueal.⁷

• La reparación endovascular de emergencia del aneurisma (EVAR) se ha utilizado con éxito para tratar la rotura de AAA, demostrando que es factible en pacientes seleccionados.⁸ Una revisión Cochrane no encontró datos suficientes para evaluar los beneficios y riesgos relativos del tratamiento endovascular de la rotura del AAA en comparación con la reparación abierta.¹⁰ Sigue habiendo debate sobre las ventajas relativas de la RVAV frente a la reparación abierta, pero muchos centros prefieren la RVAV como opción de tratamiento principal.⁷ El NICE recomienda el uso de la EVAR o de la reparación abierta, destacando que la EVAR presenta un mejor balance riesgo-beneficio para muchas personas, especialmente hombres mayores de 70 años y mujeres de cualquier edad, pero que la reparación quirúrgica abierta puede ser favorable en hombres menores de 70 años.¹¹

Complicaciones de la rotura de un aneurisma aórtico

Las complicaciones incluyen:

• Lesión renal aguda.

• Fallo multiorgánico.

• Problemas respiratorios, incluida la insuficiencia respiratoria y la neumonía.

Pronóstico

Sin tratamiento quirúrgico o endovascular, la tasa de mortalidad a corto plazo por rotura de un aneurisma aórtico se aproxima al 100%. Una gran proporción de pacientes fallece antes de llegar al hospital o antes de llegar al quirófano.¹² Con un tratamiento rápido, las tasas de mortalidad pueden ser tan bajas como del 20%, pero existe una heterogeneidad significativa entre los grupos de pacientes.⁶¹³

Entre los factores asociados a una mayor probabilidad de malos resultados se incluyen el aumento de la edad del paciente, el fracaso de la reanimación inicial para aumentar la presión arterial y la parada cardiaca preoperatoria.