Aneurisma aórtico roto

¿Qué es un aneurisma aórtico roto?

Cuando la aorta se rompe espontáneamente, en lugar de ser el resultado de un trauma, suele ser en un aneurisma aórtico. La ruptura de un aneurisma aórtico no debe confundirse con la disección aórtica. La ruptura aórtica describe un desgarro a través de las tres capas de la aorta, mientras que una disección aórtica describe cuando hay un desgarro en la túnica íntima, permitiendo que la sangre separe (diseque) la túnica íntima de la túnica media.

El agrandamiento progresivo del aneurisma puede llevar a la ruptura y a una hemorragia interna masiva, lo cual es un evento fatal a menos que se logre una reparación oportuna.¹

La aorta es un vaso sanguíneo tan grande que, si se rompe, la muerte es muy rápida, aunque el proceso podría ser lo suficientemente lento como para permitir una cirugía de emergencia. Sin embargo, el tiempo es esencial. La gestión ideal es reparar el aneurisma antes de que ocurra la ruptura. A menudo no se tiene conocimiento de la presencia de un aneurisma y el primer signo es la ruptura, exanguinación rápida y muerte.

Los aneurismas de aorta abdominal (AAA) rotos causan 6,000 muertes al año.² Around two-thirds of deaths from AAAs occur in men.³

Factores de riesgo

La presencia de un aneurisma es un riesgo de ruptura.⁴⁵ The larger the lesion, the more likely it is to bleed; aneurysms over 6 cm have a 25% annual risk of rupture. Smoking and hypertension are additional risks.

Un aneurisma disecante o roto generalmente se presenta con dolor y colapso.

Aneurisma de aorta torácica (TAA)

• Provocará dolor en el pecho que puede ser indistinguible de un infarto agudo de miocardio en términos de naturaleza y distribución.

• Puede ocurrir hemoptisis.

• Si se produce sangrado en el mediastino, puede causar taponamiento cardíaco y ser rápidamente fatal. Es probable que el paciente nunca llegue al hospital con vida y el diagnóstico se realice post-mortem.

Aneurisma de aorta abdominal (AAA)

• El AAA roto se presenta con una tríada clásica de dolor en el flanco o la espalda, hipotensión y una masa abdominal pulsátil; sin embargo, solo alrededor de la mitad presenta la tríada completa.

  • Un AAA roto puede presentar síntomas similares a los del cólico renal y puede ser mal diagnosticado como tal, especialmente en adultos mayores.

• El paciente se quejará del dolor y puede sentirse frío, sudoroso y mareado al ponerse de pie.

• Otros síntomas comunes incluyen síncope y vómitos.

Examen

• Un paciente con un aneurisma roto en cualquier nivel probablemente se verá pálido y enfermo, y estará frío y sudoroso.

• El pulso será rápido, débil y filiforme. La hipotensión es común.

• Con un AAA roto, puede haber una masa pulsátil en la proximidad de la bifurcación de la aorta. Esto está a unos pocos centímetros por encima del ombligo y un poco hacia la izquierda.

• Puede ser sensible y un soplo puede ser audible. El sangrado causa irritación peritoneal y puede presentarse como un abdomen agudo.

• Ocasionalmente, la presentación puede ser atípica, por ejemplo, obstrucción intestinal por hematoma o una hernia inguinal aparentemente irreductible.

• The differential diagnosis for a ruptured TAA is that of dolor en el pecho, especially myocardial infarction with choque cardiogénico but also massive embolia pulmonar.

• The differential diagnosis for ruptured AAA involves other causes of abdominal, including abdomen agudo.

If an aneurysm is ruptured, investigations need to be swift and pertinent.

Cuando hay una fuerte sospecha clínica de una ruptura aneurismática, las investigaciones no deben retrasar la transferencia a un centro vascular especializado.⁶

Estudios de laboratorio

Los análisis de sangre no establecen el diagnóstico de un rAAA, pero pueden ser útiles para identificar disfunciones orgánicas, coagulopatías y, potencialmente, diagnósticos alternativos. Se puede considerar lo siguiente, pero, nuevamente, no debe retrasar el manejo quirúrgico definitivo:

• FBC: NB: si no ha habido tiempo para la hemodilución, entonces la hemoglobina será normal. La anemia está presente en menos de la mitad de los pacientes. Alrededor del 80% tiene un recuento de glóbulos blancos de 10 x 10⁹/L o más.

• Agrupación y prueba cruzada rápida: en previsión de la necesidad de una transfusión masiva durante la operación.

• Gases venosos en sangre.

• Bioquímica basal de U&E.

• Si se sospechan diagnósticos alternativos: amilasa, troponina.

Radiología⁶

• Ultrasonido: El ultrasonido en el punto de atención puede confirmar la presencia y el tamaño de un aneurisma aórtico, aunque no puede excluir una ruptura por sí solo. Depende del operador y requiere suficiente entrenamiento y experiencia; sin embargo, esto ahora está ampliamente presente entre los médicos de emergencia.

  • La presencia de un AAA en la ecografía, junto con dolor abdominal o de espalda, o hipotensión, respalda firmemente el diagnóstico clínico de un AAA roto.

  • Por el contrario, una aorta bien visualizada y normal en un paciente hemodinámicamente estable excluye un AAA roto.

• CT: Una TC con contraste intravenoso es la investigación 'estándar de oro' en pacientes hemodinámicamente estables. También se realiza generalmente de forma preoperatoria incluso en pacientes hemodinámicamente inestables.⁷ As well as diagnosing or excluding a ruptured AAA, it aids surgical planning for endovascular or open repair.

Esta es una emergencia quirúrgica.

• Obtenga acceso intravenoso de gran calibre lo antes posible y preferiblemente antes de llegar al hospital.⁸

• Agrupar y realizar pruebas cruzadas. Grandes suministros de sangre y productos sanguíneos, incluidos plaquetas y plasma fresco congelado, deben estar fácilmente disponibles.

• Al utilizar la resucitación con fluidos, procure mantener la presión arterial sistólica entre 90 y 120 mmHg.⁶ Excessive fluid resuscitation may worsen bleeding, both by increasing blood loss as blood pressure rises, and by haemodilution of clotting factors. Some recommend hipotensión permisiva, es decir, apuntando a presiones arteriales sistólicas entre 70 y 90mmHg,⁷ although this may be too low in older patients.⁶

Traslado a un centro especializado

• La cirugía vascular se concentra cada vez más en menos hospitales, pero de mayor volumen y especializados.

• Por lo tanto, a menudo es necesario remitir y transferir a los pacientes desde el hospital inicial de presentación a un centro especializado receptor para un manejo definitivo.

• Tanto RCEM⁶ and NICE⁹ have produced guidance on selecting patients who are candidates for emergency transfer:

  • Los pacientes con un AAA roto y pérdida persistente de conciencia, o paro cardíaco, tienen una probabilidad insignificante de sobrevivir a la reparación quirúrgica, y a menudo es más apropiado ofrecer tratamiento paliativo de fin de vida sin traslado.

  • Del mismo modo, es poco probable que los pacientes que requieren intubación o inotrópicos sobrevivan al traslado, y puede ser apropiado no transferirlos, tras una discusión entre un médico senior de emergencia y los especialistas vasculares.

  • Los pacientes mayores (>85 años de edad) y los pacientes con enfermedad sistémica grave también pueden tener resultados desfavorables incluso con cirugía, y la decisión de transferir debe ser discutida entre el médico de emergencia más experimentado disponible y los cirujanos vasculares de guardia.

• Los pacientes que son transferidos deben salir de la unidad remitente en ambulancia de emergencia dentro de los 30 minutos posteriores a la decisión de transferir.⁹

• A specially-trained transfer doctor is usually reportado required.⁶

Manejo quirúrgico

• La tomografía computarizada generalmente se realiza preoperatoriamente (si no se ha hecho ya) para guiar la elección entre reparación endovascular o abierta, aunque a veces los pacientes son llevados directamente al quirófano para una reparación abierta.⁶⁷

• El objetivo de la cirugía en un paciente inestable es asegurar el control quirúrgico proximal de la aorta sin perturbar ningún efecto de taponamiento proporcionado por estructuras extraaórticas o hematoma.

• Resuscitation of hypovolaemic shock may require surgery to stem the bleeding rather than satisfactory resuscitation before induction of anaesthesia. Therefore an experienced anaesthetist is essential.

• La inducción de la anestesia general puede llevar a un colapso cardiovascular; por lo tanto, los pacientes suelen ser preparados y cubiertos mientras están despiertos, con el objetivo de proceder inmediatamente una vez realizada la intubación endotraqueal.⁷

• La reparación endovascular de aneurisma (EVAR) de emergencia se ha utilizado con éxito para tratar AAA roto, demostrando que es factible en pacientes seleccionados.⁸ A Cochrane review found insufficient data to evaluate the relative benefits and risks of endovascular treatment for ruptured AAA when compared with open repair.¹⁰ There is still debate as to the relative merits of EVAR versus open repair, but many centres favour EVAR as their primary treatment option.⁷ NICE recommends that either EVAR or open repair can be used, highlighting that EVAR has a better risk-benefit balance for many people, especially men over 70 and women of any age, but that open surgical repair may be favourable in men under the age of 70.¹¹

Las complicaciones incluyen:

• Lesión renal aguda.

• Fallo multiorgánico.

• Respiratory problems, including insuficiencia respiratoria y neumonía.

Sin tratamiento quirúrgico o endovascular, la tasa de mortalidad a corto plazo por un aneurisma aórtico roto es cercana al 100%. Una gran proporción de pacientes muere antes de llegar al hospital o antes de llegar al quirófano.¹² With prompt treatment, mortality rates can be as low as 20%, but there is significant heterogeneity between patient groups.⁶¹³

Los factores asociados con una mayor probabilidad de un mal resultado incluyen el aumento de la edad del paciente, el fracaso de la reanimación inicial para aumentar la presión arterial y el paro cardíaco preoperatorio.