Edema periférico

¿Qué es el edema periférico?

El edema es una acumulación de líquido intersticial. El volumen de líquido en el espacio intersticial se mantiene normalmente constante en torno al 20% del peso corporal.¹ Varios factores controlan la dirección del flujo del líquido intersticial, como la presión hidrostática, la presión oncótica, la integridad endotelial y los sistemas linfáticos.² Estos componentes se describen mediante la ley de Starling, en la que el movimiento del líquido a través de los capilares es proporcional a la permeabilidad capilar, las diferencias de presión hidrostática transcapilar y las diferencias de presión oncótica transcapilar.³

• La presión capilar fuerza el fluido desde los capilares hacia el intersticio, donde la presión arterial final es superior a la venosa. La presión del líquido intersticial varía en función de la densidad de los tejidos y puede ser un valor positivo o negativo, siendo los valores positivos debidos al líquido forzado hacia el capilar y los negativos al líquido forzado hacia el intersticio.

• La presión oncótica plasmática se debe a las proteínas que no pueden pasar fácilmente entre el intersticio y el plasma, por lo que ejercen un efecto osmótico a través de las paredes capilares. La albúmina es la proteína plasmática más importante.

• Una pequeña cantidad de proteínas se encuentra en el intersticio y fuerza la salida de parte del líquido de las paredes capilares. Esta fuerza es la presión oncótica intersticial.

El equilibrio de estos factores contribuye a la formación del edema.

Tipos de edema periférico

Se habla de edema cuando (tras presionar la piel afectada) queda una hendidura después de retirar la fuente de presión. (Por ejemplo, si se presiona suavemente la piel edematosa con el dedo y luego se deja de hacerlo, aún se puede ver y sentir la abolladura en forma de dedo que queda). Este es el tipo clásico de edema causado por la acumulación de líquido.

El edema sin fóvea se produce en afecciones como el linfoedema, el mixedema y el lipoedema.

Causas del edema periférico⁴

Edema dependiente de picaduras

Se trata de un edema del tobillo si está en movimiento, del sacro si está encamado.

• Inmovilidad:

  • Aumento de la presión de fluidos por estasis venosa.

• Varices.

• Obesidad:

  • Aumento de la presión de líquidos por retención de sodio y agua; no debe confundirse con el linfedema sin fóvea.

• Cardíaca:

  • Aumento de la presión de fluidos: insuficiencia cardiaca derecha, pericarditis constrictiva.

• Drogas:

  • Aumento de la presión de fluidos por retención de sodio y agua: antagonistas del calcio, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), tratamiento prolongado con esteroides, insulina.

• Hepática:

  • Disminución de la presión oncótica por hipoalbuminemia. También aumento de la permeabilidad capilar por hipertensión venosa sistémica.

• Renal:

  • Disminución de la presión oncótica por pérdida de proteínas y aumento de la presión de líquidos por retención de sodio y agua: síndrome nefrítico agudo, síndrome nefrótico.

• Gastrointestinal:

  • Disminución de la presión oncótica: inanición, malnutrición, malabsorción, enteropatía perdedora de proteínas (por ejemplo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, tumores de estómago y colon, enfermedad celíaca y otras alergias intestinales).

• Apnea obstructiva del sueño:

  • Aumento de la presión hidrostática capilar debido a hipertensión pulmonar.

• Embarazo:

  • Aumento de la presión de fluidos tanto por retención de sodio y agua como por estasis venosa por obstrucción pélvica.

• Mal de altura:

  • Puede producirse edema de cara, manos y tobillos. Sin embargo, el edema cerebral y pulmonar suelen ser más preocupantes si la enfermedad progresa.

• Edema idiopático:

  • Asociada a una sobrecarga cíclica de gran volumen linfático, o a una insuficiencia dinámica: generalmente en una mujer de 20-40 años.

  • Variable y no relacionada con los periodos menstruales.

  • El diagnóstico se basa en la exclusión de otras causas de edema.

• Síndrome postrombótico:⁵

  • Complicación tardía de la trombosis venosa profunda (TVP) que se produce en hasta dos tercios de los pacientes.

  • Puede presentarse con dolor, edema, hiperpigmentación e incluso ulceración cutánea.

  • Puede deberse a obstrucciones venosas remanentes, a reflujo o a ambos.

  • La tasa de reflujo es mayor durante los 6-12 meses posteriores a una TVP aguda.

  • Puede ser temporal y autolimitada o no resolverse, y persistir con gravedad variable.

Edema localizado con fóvea en las extremidades

• Trombosis venosa profunda (TVP).

• Compresión de grandes venas por tumor o ganglios linfáticos.

• Tras una prótesis de cadera o de rodilla.

• Insuficiencia venosa crónica. Puede ser unilateral o bilateral. Suele ser de predominio unilateral.

• Infección local, traumatismo (incluidas las quemaduras, que también pueden causar edema generalizado debido a la pérdida de proteínas), mordeduras o picaduras de animales.

Edema sin fóvea de miembros inferiores

• Hipotiroidismo (depósito de mucopolisacáridos).

• Linfedema:⁶

  • Obstrucción de los canales linfáticos: lesión quirúrgica, radiación, infiltración maligna, infecciosa (por ejemplo, filariasis), congénita (por ejemplo, enfermedad de Milroy).

• Lipoedema.⁷

• Alergia:

  • Aumento de la permeabilidad capilar: angioedema.

Síntomas de edema periférico⁴

La evaluación debe incluir:

• Duración: la hinchazón debida a la insuficiencia venosa suele ser un problema de larga duración.

• Distribución del edema:

  • El edema dependiente en un paciente por lo demás sano sugiere una causa benigna como la inmovilidad o las varices.

  • El edema pulmonar y de tobillo son típicos de la insuficiencia cardiaca.⁸

  • Las manos y la cara, que es más marcado después de acostarse, se produce en la hipoproteinemia.

  • Ascitis en insuficiencia hepática, síndrome nefrótico, malnutrición proteica.

  • La hinchazón unilateral, especialmente de la pantorrilla, sugiere una TVP.

  • En el angioedema, el edema se limita principalmente a la cara y los labios, aunque puede afectar a cualquier parte del cuerpo.

  • Hidroceles: a menudo se acumula líquido en la bolsa escrotal, por ejemplo, en el síndrome nefrótico.

  • El edema con fóvea se convertirá en sacro si está encamado.

• Síntomas asociados: la disnea de aparición reciente puede deberse a una insuficiencia cardiaca, una anemia, un cáncer de pulmón o derrames pleurales (por ejemplo, por síndrome nefrótico).

• Antecedentes: cardiopatía coronaria, enfermedad pulmonar crónica, TVP (los antecedentes podrían provocar insuficiencia venosa).

• Medicación.

• La exploración se orienta hacia la evaluación de la causa del edema y, por lo tanto, se requiere una evaluación completa que incluya el sistema cardiovascular y el abdomen.

• El edema unilateral del tobillo debe hacer sospechar una TVP, pero el edema puede ser bilateral en la obstrucción de la vena inferior y, en los casos de edema bilateral, un lado puede estar más afectado y, por tanto, ser más evidente que el otro.

Edema periférico

Por James Heilman, MD (obra propia) vía Wikimedia Commons

Investigaciones⁴

Una anamnesis y una exploración minuciosas, junto con un análisis de orina con tira reactiva, suelen ser suficientes para establecer la causa, pero puede ser necesario realizar lo siguiente si los hallazgos clínicos lo sugieren:

• Análisis de orina: (una combinación de proteinuria profusa y edema, con hipoalbuminemia confirmada en los análisis de sangre, es patognomónica de síndrome nefrótico).

• Hemoglobina (la anemia puede ser una causa o un factor agravante de la insuficiencia cardíaca).

• Función renal y electrolitos (enfermedad renal como lesión renal aguda, enfermedad renal crónica, síndrome nefrótico, síndrome nefrítico, etc.).

• LFTs (insuficiencia hepática; puede mostrar hipoproteinemia en cirrosis, síndrome nefrótico, enteropatía perdedora de proteínas).

• TFT (para el hipotiroidismo).

• Ecografía abdominal/pélvica: revelará, por ejemplo, un tumor pélvico, ascitis, metástasis hepáticas.

• CXR: si se sospecha insuficiencia cardiaca o malignidad pulmonar.

• ECG: si se sospecha insuficiencia cardíaca.

• Dímero D y ecografía dúplex en caso de sospecha de TVP. La ecografía dúplex también puede ser útil para confirmar la insuficiencia venosa crónica.

• La linfoescintigrafía tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 100% para identificar el linfedema y se considera el patrón oro para el diagnóstico.⁶

• La resonancia magnética (RM) puede estar indicada si la ecografía no es concluyente y la sospecha de TVP es alta, o como alternativa a la linfocentellografía en la evaluación del linfedema. También puede ser necesaria si se detectan tumores.

Algoritmo⁹¹⁰

El siguiente algoritmo puede ser útil para evaluar el edema periférico.

Algoritmo para la evaluación del edema periférico.

Tratamiento del edema periférico

• El tratamiento se basa en la causa.

• El tratamiento empírico con diuréticos es inadecuado en ausencia de un diagnóstico claro.