Linfoma de Burkitt

Antecedentes

El linfoma de Burkitt es un linfoma no Hodgkin de células B de alto grado que crece rápidamente y es agresivo.^{1 2} Hay tres tipos principales de linfoma de Burkitt:

• Endémico: principalmente ocurre en África ecuatorial. Es la malignidad más común en los niños de esta área. Está asociada con crónica malaria y el virus de Epstein-Barr (EBV).³ Afecta particularmente la mandíbula, otros huesos faciales, el íleon distal, el ciego, los ovarios, los riñones o el pecho.

• Esporádico: ocurre fuera de África. También está asociado con el VEB, pero en menor grado. Afecta con mayor frecuencia la región ileocecal y la mandíbula está menos involucrada.

• Asociado a inmunodeficiencia: generalmente asociado con la infección por VIH o el uso de medicamentos inmunosupresores.

Las células en las formas endémicas y esporádicas son linfocitos B que han reorganizado genes de inmunoglobulina y contienen una de tres translocaciones del protooncogén c-myc. La translocación más común es del brazo largo del cromosoma 8 al cromosoma 14.⁴

Vea también el artículo separado sobre Linfoma no Hodgkin.

Epidemiología^{4 5}

• Afecta más comúnmente a los niños, pero puede ocurrir en adultos. En niños (<18 años) la incidencia es de 3-6 casos por cada 100,000 habitantes anualmente, con un pico de diagnóstico a los 6 años de edad.

• Los linfomas de Burkitt y 'similares a Burkitt' representan del 1 al 5% de todos los linfomas no Hodgkin.⁵

• Es más común en hombres que en mujeres en una proporción de 3-4:1.

• El linfoma de Burkitt es significativamente más común en el África subsahariana, donde representa aproximadamente la mitad de los cánceres infantiles.⁶ La incidencia alcanza su punto máximo alrededor de los 5-8 años de edad y es más común en niños.⁷

• La incidencia también parece ser mayor en América del Sur, el norte de África y en el Medio Oriente. También es endémica en Papúa Nueva Guinea.

• La forma esporádica es rara en el mundo desarrollado.

• Existe una asociación con el VEB y las formas esporádicas y endémicas del linfoma de Burkitt. Esta asociación es más fuerte para la forma endémica, pero aún puede estar implicada en aproximadamente el 20% de la forma esporádica.

• La malaria ha sido reconocida como un cofactor importante en el linfoma de Burkitt endémico.

• La infección por arbovirus (transmitida por vectores de insectos) y los remedios herbales derivados de extractos de plantas que promueven tumores también han sido propuestos como cofactores.

Presentación

Linfoma de Burkitt endémico

• Comúnmente involucra el maxilar y/o la mandíbula; sin embargo, los órganos abdominales también pueden estar involucrados.

• Un tumor puede duplicar su tamaño en 18 horas.⁶

• La presentación es comúnmente con:
  

  • Hinchazón de la mandíbula/huesos afectados.

  • Nódulos linfáticos en el cuello/mandíbula que aumentan de tamaño rápidamente y no son dolorosos.

Linfoma de Burkitt esporádico

• Generalmente involucra los órganos abdominales, con mayor frecuencia el íleon distal, el ciego o el mesenterio.

• Otros órganos abdominales y pélvicos, tejido glandular (como la tiroides y las amígdalas) y los huesos faciales también pueden estar involucrados.⁸

• La presentación es comúnmente con:
  

  • Masa/hinchazón abdominal y ascitis.

  • Dolor abdominal.

  • Obstrucción intestinal.

Otras presentaciones

• Los síntomas B pueden estar presentes en ambas formas del linfoma de Burkitt e incluyen:
  

  • Fiebre.

  • Pérdida de peso.

  • Sudores nocturnos.

• El linfoma de Burkitt relacionado con el VIH tiende a presentarse de manera similar a la enfermedad esporádica.⁴

Investigaciones

• Se necesita una biopsia para el diagnóstico.

• El examen de médula ósea y líquido cefalorraquídeo se realiza habitualmente (la médula ósea y el sistema nervioso central (SNC) están frecuentemente involucrados).

• Se debe realizar la citología de cualquier líquido ascítico o pleural.

• La radiografía de tórax, la tomografía computarizada y la resonancia magnética permiten la estadificación.

• La tomografía por emisión de positrones (PET) y la tecnología de enfermedad residual mínima (MRD) (citometría de flujo y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para reordenamientos del gen de inmunoglobulina) también se han introducido en los protocolos para investigación y estadificación.⁹

Stages

La modificación de St Jude de la clasificación de Ann Arbor se utiliza ampliamente para la estadificación:⁹

• Etapa 1:
  

  • Tumor extranodal único O linfoma nodal localizado (excluyendo los ganglios linfáticos mediastinales o abdominales).

• Etapa 2 - puede ser cualquiera de:
  

  • Tumor extranodal único con afectación de ganglios linfáticos cercanos.

  • Dos tumores extranodales únicos en el mismo lado del diafragma (± afectación de ganglios linfáticos cercanos).

  • Linfoma que se origina en el estómago o el intestino (± afectación de ganglios linfáticos cercanos).

  • Linfoma que afecta dos o más áreas de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma.

• Etapa 2R:
  

  • El linfoma estaba en el área abdominal y fue completamente extirpado mediante cirugía.

• Etapa 3 - puede ser cualquiera de:
  

  • Dos tumores extranodales únicos en lados opuestos del diafragma.

  • Linfoma que se origina en los pulmones, el pecho o el timo.

  • Linfoma que afecta la médula espinal.

  • Linfoma que se origina en el abdomen y afecta una gran área.

  • Linfoma que afecta dos o más áreas de ganglios linfáticos en lados opuestos del diafragma.

• Etapa 3A:
  

  • El linfoma está dentro de la cavidad abdominal y no es susceptible de cirugía.

• Etapa 3B:
  

  • Linfoma que afecta a varios órganos abdominales.

• Etapa 4:
  

  • Cualquiera de los anteriores MÁS, en el momento del diagnóstico, la implicación del SNC y/o la médula ósea.

Manejo

El linfoma de Burkitt es un tumor de rápido crecimiento pero también muy sensible a la quimioterapia. Sin embargo, el linfoma de Burkitt esporádico y asociado a inmunodeficiencia puede ser menos sensible a la quimioterapia que la variante endémica.⁷

Se han utilizado diferentes regímenes con tasas de éxito variadas.¹⁰ El desarrollo de quimioterapia breve pero muy intensiva ha llevado a una tasa de curación muy alta en niños con linfoma de Burkitt. El uso de estos regímenes en adultos, a menudo en combinación con el anticuerpo monoclonal rituximab, también puede ser muy efectivo.^{11 12}

Quimioterapia

• La quimioterapia combinada es el tratamiento de elección; los medicamentos utilizados incluyen ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, metotrexato, ifosfamida, citarabina y etopósido.^{8 12}

• Los regímenes de tratamiento generalmente incluyen profilaxis del SNC con quimioterapia intratecal.

• La quimioterapia no intensiva con ciclofosfamida y metotrexato puede ser una alternativa a la quimioterapia intensiva para el manejo del linfoma de Burkitt endémico en estadio I-III en países en desarrollo.¹³

Tratamiento con anticuerpos monoclonales

• El rituximab a menudo se administra junto con quimioterapia y mejora los resultados.^{8 12}

Otro tratamiento

• Existe un alto riesgo de síndrome de lisis tumoral. Se debe iniciar alopurinol al momento del diagnóstico junto con hidratación y alcalinización, y un monitoreo cercano de los electrolitos. Puede ser necesaria la diálisis renal.

• El trasplante de médula ósea o de células madre puede realizarse si el linfoma de Burkitt es recurrente o extenso. Los regímenes pueden incluir quimioterapia a dosis altas ± radioterapia.⁸

• Se ha utilizado la cirugía si hay obstrucción intestinal o si los tumores abdominales son muy pequeños y completamente resecables.

Complicaciones

• Intestinal obstruction.

• Síndrome de lisis tumoral.

Pronóstico

• Esto depende de la etapa en el momento del diagnóstico y de la presencia de factores de riesgo asociados. Si hay enfermedad localizada, la tasa de supervivencia es muy alta (más del 90%).

• A través de ensayos clínicos, muchas personas con linfoma de Burkitt pueden curarse con quimioterapia intensiva, logrando tasas de supervivencia a 5 años entre el 75-85%.¹²

• Se ha desarrollado un índice pronóstico que puede derivar estimaciones de supervivencia libre de progresión a 3 años basado en factores de riesgo y factores del paciente.¹⁵

• El pronóstico es generalmente desfavorable en personas con afectación del SNC, y también con coexistente SIDA ya que generalmente hay una diseminación generalizada en el diagnóstico.

• Raramente, el linfoma de Burkitt puede sufrir una transformación leucémica.⁷

Prevención

Posibles consideraciones futuras incluyen:⁶

• Desarrollo de vacunas para el VEB.

• Desarrollo de vacunas para la malaria.