Enfermedad renovascular

Sinónimos: enfermedad oclusiva renovascular, enfermedad vascular renal, estenosis de la arteria renal, nefropatía isquémica

¿Qué es la enfermedad renovascular?

Se denomina enfermedad renovascular a la alteración de la perfusión renal causada por una enfermedad que afecta a la irrigación arterial del riñón o riñones. La hipoperfusión renal provoca la hiperactivación del eje renina-angiotensina-aldosterona, causando hipertensión.

La enfermedad renovascular es una causa importante de hipertensión secundaria y enfermedad renal crónica. La trombosis de la vena renal puede causar un patrón similar de enfermedad y se trata en el artículo independiente Trombosis de la vena ren al.

Patogénesis

• En el mundo desarrollado, la aterosclerosis es, con mucho, la causa más frecuente de enfermedad renovascular. Normalmente se desarrolla en el ostium de la arteria renal, en la superficie luminal de la aorta/arteria renal proximal. El ateroma obstruye el flujo sanguíneo renal y provoca una isquemia renal crónica. El ateroma puede ser responsable de más del 90% de los casos en poblaciones blancas vasculares de alto riesgo. El ateroma de la arteria renal suele asociarse a ateromas más generalizados y a enfermedades arteriales cerebrales, cardiacas y/o periféricas.

• En el subcontinente indio y Extremo Oriente, la arteritis de Takayasu es responsable de cerca del 60% de los casos.¹

• El resto de la enfermedad renovascular se debe en gran medida a la displasia fibromuscular de la arteria renal, que tiende a afectar a las porciones más distales de la arteria renal. La displasia fibromuscular es una angiopatía de etiología incierta que puede afectar a la circulación carotídea y vertebral, a las arterias viscerales y a las arterias periféricas. Algunas series estiman que la displasia fibromuscular representa hasta el 10% de los casos de hipertensión renovascular.²

Posibles causas de hipoperfusión renal

• Ateroma/arteriosclerosis de la arteria renal.

• Displasia fibromuscular de la arteria renal.

• Hipotensión prolongada o deshidratación grave (normalmente transitoria pero puede causar daños permanentes).

• Enfermedad renal embólica.

• Arteria renal o disección aórtica.

• Neurofibromatosis.

• Malformación arteriovenosa renal.

• Arteritis de Takayasu.

• Otras arteritis - por ejemplo, poliarteritis nodosa.

• Estenosis de la arteria renal postrasplante.

• Arteriopatía renal posradioterapia.

¿Es frecuente la enfermedad renovascular? (Epidemiología)³

• La prevalencia de la estenosis aterosclerótica de la arteria renal es elevada: en torno al 7% en individuos mayores de 65 años y alrededor del 50% en pacientes con enfermedad arterial difusa, y es cada vez más frecuente en una población que envejece.

• Alrededor del 10-15% de los casos de estenosis aterosclerótica de la arteria renal conducen al desarrollo de hipertensión resistente y/o nefropatía isquémica.

• En un estudio de personas del Reino Unido con diabetes de tipo 2 e hipertensión (un grupo de alto riesgo de enfermedad renovascular) y niveles normales de creatinina sérica, en el que se utilizó la angiografía por resonancia magnética para detectar la enfermedad, se halló una prevalencia del 17%. El 95% de estos pacientes presentaban enfermedad unilateral.⁴

Factores de riesgo de la enfermedad renovascular

• Hipertensión (pero hasta el 35% de los pacientes con enfermedad renovascular pueden ser normotensos).

• Edad avanzada (mucho más frecuente en las personas de 60-70 años, con una prevalencia que aumenta en las de >70 años; una serie post mortem no seleccionada mostró una prevalencia del 42% en las personas de más de 75 años).

• Evidencia de insuficiencia renal.

• Evidencia de enfermedad arterial periférica o cerebrovascular/cardiovascular.

• Diabetes mellitus.

• Fumar.

• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular o renovascular.

• Hiperlipidemia.

• Origen racial blanco (aproximadamente el doble de prevalencia en los de origen racial blanco que en los afroamericanos en un grupo de pacientes con hipertensión grave).

Síntomas de enfermedad renovascular

La enfermedad puede presentarse de diversas formas y suele ser asintomática. Los siguientes escenarios clínicos son modos de presentación relativamente comunes:

• Hipertensión:

  • Aparición brusca de hipertensión en pacientes de mediana edad o mayores.

  • Hipertensión grave.

  • Hipertensión resistente al tratamiento médico estándar.

  • Hipertensión que se desarrolla en un paciente con enfermedad vascular periférica/cerebrovascular/cardiovascular conocida.

  • Hipertensión que se desarrolla en un paciente sin antecedentes familiares de hipertensión.

  • Hipertensión con hipopotasemia (debida a hiperaldosteronismo) sin medicación provocadora u otra causa identificable (puede estar asociada a acidosis metabólica).

• Evidencia bioquímica o clínica de insuficiencia renal durante el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

• Insuficiencia renal de novo que se desarrolla en un paciente hipertenso o normotenso con enfermedad vascular/factores de riesgo.

• Descompensación de la insuficiencia cardiaca congestiva en un paciente hipertenso (puede presentarse con episodios recurrentes de edema pulmonar agudo sin precipitante obvio - el llamado "edema pulmonar flash").

Examen

• Busque evidencias de factores de riesgo vascular como el arco corneal en pacientes jóvenes, xantomas, xantelasmas, presión arterial elevada, etc.

• Observe el aspecto general: observe si hay indicios de otras causas de hipertensión secundaria, como el síndrome de Cushing.

• Compruebe si hay retraso radiofemoral y también compruebe la presión arterial en ambos brazos para buscar coartación/disección aórtica.

• Palpar los pulsos periféricos y carotídeos y auscultar los soplos para buscar indicios de enfermedad vascular generalizada (cuya presencia aumenta considerablemente la probabilidad de que la hipertensión se deba a una enfermedad renovascular).

• Un soplo abdominal, que también se oye en el flanco, es un hallazgo relativamente frecuente en pacientes con hipertensión renovascular, y se encuentra hasta en el 50% de los pacientes con la enfermedad. Sin embargo, hasta el 10% de los pacientes con hipertensión primaria esencial pueden tener un soplo abdominal y los soplos abdominales inocentes están presentes en una minoría de pacientes jóvenes sanos, por lo que no es un signo patognomónico.

• La presencia de un soplo sistólico-diastólico en un paciente hipertenso es altamente sugestiva de enfermedad renovascular.

• Debe examinarse el sistema cardiovascular para detectar cualquier indicio de insuficiencia cardiaca o para identificar otras causas de hipertensión secundaria.

• Realizar oftalmoscopia para buscar evidencias de retinopatía hipertensiva, que indica hipertensión de larga evolución, o para revelar evidencias de diabetes oculta.

• Análisis de orina con tira reactiva para detectar glucosa y proteínas (a veces se observa proteinuria de leve a moderada).

Diagnóstico diferencial

• Hipertensión primaria esencial.

• Cualquier otra causa de insuficiencia renal, en particular glomerulonefritis.

• Deterioro renal iatrogénico.

• Otras causas de hipertensión secundaria.

• Hipertensión primaria o secundaria maligna.

• Nefritis intersticial aguda causada por medicamentos, autoinmunidad o fenómeno de hipersensibilidad tras una infección.

• Nefroesclerosis.

• Otras causas de hipertensión y albuminuria.

• Enfermedades vasculares del colágeno.

• Arteritis (pueden causar enfermedad renovascular o presentarse de forma similar sin afectar al flujo sanguíneo renal).

Cuándo derivar a atención secundaria

Véanse los artículos sobre hipertensión y enfermedad renal crónica para más información, incluidas las indicaciones de derivación a atención secundaria.

Investigaciones

Análisis de orina y sangre

• Sangre para pruebas de función renal (incluida la TFGe) y electrolitos.

• Glucosa en sangre.

• La excreción urinaria de proteínas en 24 horas y las pruebas de microalbuminuria pueden ayudar en el proceso de toma de decisiones.

• Análisis de orina para excluir la presencia de glóbulos rojos/ cilindros de glóbulos rojos que pueden encontrarse en la glomerulonefritis.

• Serología para excluir lupus eritematoso sistémico o vasculitis si se sospecha (p. ej., anticuerpos antinucleares, complemento, etc.).

• Perfil lipídico, ya que es probable que la enfermedad renovascular forme parte de una enfermedad aterosclerótica más extensa.

Otras investigaciones⁵

La elección de la mejor prueba para el diagnóstico de la estenosis de las arterias viscerales, cualquiera que sea su etiología, es controvertida.

• La ecografía renal se realiza a menudo en las personas con insuficiencia renal, pero no es diagnóstica de enfermedad renovascular. El diagnóstico se sugiere si existe una diferencia significativa en el tamaño del riñón (>1,5 cm).

• La ecografía renal dúplex combina técnicas de ultrasonidos y Doppler y puede ser una buena prueba diagnóstica. Sin embargo, requiere mucho trabajo y depende del técnico.

• Si existe un alto índice clínico de sospecha de enfermedad renovascular susceptible de intervención, debe considerarse la angiografía convencional para establecer el diagnóstico. Sin embargo, existe el riesgo de complicaciones como la punción arterial y la ateroembolia inducida por catéter. Tiene la ventaja de que la terapia endovascular puede realizarse al mismo tiempo.

• La angiografía por TC utiliza la inyección intravenosa de material de contraste para obtener imágenes de las arterias renales. Existe el riesgo de nefropatía asociada al contraste.

• La angiografía por resonancia magnética permite la visualización directa de las lesiones de las arterias renales y puede utilizarse para evaluar la tasa de flujo sanguíneo, la TFG y la tasa de perfusión renal. Sin embargo, sólo se ha validado para la enfermedad en las arterias renales proximales.

• La exploración con radionúclidos tras una dosis de captopril puede ser útil si se sospecha enfermedad fibromuscular en pacientes con función renal normal.

• Las mediciones selectivas de renina en vena renal, la actividad de renina plasmática y la prueba del captopril (medición de la actividad de renina plasmática tras la administración de captopril) se utilizaron en el pasado, pero ya no se consideran pruebas de cribado útiles.

La displasia fibromuscular es un diagnóstico patológico. Sin embargo, existen cambios característicos que pueden observarse en la angiografía en una forma de displasia fibromuscular: la fibroplasia medial. Es lo que se conoce como "aspecto de sarta de cuentas", causado por zonas de estenosis relativas o telarañas que alternan con pequeños aneurismas fusiformes o saculares de la arteria.

Enfermedades asociadas

• Neurofibromatosis.

• Arteritis, en particular la arteritis de Takayasu y la poliarteritis nodosa.

• Diabetes mellitus.

• La displasia fibromuscular de la arteria renal está posiblemente asociada a la deficiencia de alfa-1-antitripsina.

Tratamiento y gestión de las enfermedades renovasculares

Estenosis de la arteria renal

Los consejos generales incluyen:

• Optimizar el perfil de riesgo vascular mediante la deshabituación tabáquica, el control de la diabetes, las estatinas y un tratamiento antihipertensivo adecuado.

• Evitar, o ser muy cauteloso en el uso de, inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina-II.⁶

• Evitar otros medicamentos potencialmente nefrotóxicos siempre que sea posible, o ajustar la dosis según aconseje el formulario - por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y fármacos de excreción renal.

• Busque el consejo de un experto si no se puede controlar la tensión arterial o si se considera la posibilidad de una intervención vascular.

El tratamiento de la estenosis de la arteria renal puede incluir:

• Tratamiento médico con fármacos y optimización del perfil de riesgo vascular como en el caso anterior.

• Técnicas de intervención vascular, incluida la angioplastia ± colocación de stent.

La angioplastia con stent se utiliza generalmente como primera línea en la intervención vascular.⁷ También se utiliza la cirugía abierta/endovascular para reconstruir la arteria estenosada y los procedimientos de bypass. Las directrices actuales sobre la enfermedad renal crónica establecen que, en lo que respecta a la angioplastia, en general se acepta que:

• Está indicado en el edema pulmonar fulgurante.

• Debe considerarse en hipertensión refractaria/grave.

Estudios recientes han demostrado que la medicación sin angioplastia es preferible para la mayoría de los pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal clínicamente estable.⁸

Displasia fibromuscular

• En los pacientes con enfermedad fibromuscular, los resultados de la intervención vascular percutánea suelen ser superiores a los del tratamiento farmacológico aislado. Los resultados de la presión arterial tras la angioplastia suelen ser mejores en los pacientes con arteriopatía renal fibromuscular (que no suelen padecer enfermedad renal crónica) que en los que presentan estenosis aterosclerótica de la arteria renal.⁸

• La angioplastia transluminal percutánea con dilatación con balón ± colocación de stent es el tratamiento de elección para la enfermedad fibromuscular.

• También puede recurrirse a la reconstrucción quirúrgica vascular.

Evidencias sobre el mejor tratamiento para la enfermedad renovascular

La mayoría de las directrices hacen hincapié en que la mejoría media tras la implantación de un stent es limitada y en que no se identifica a los pacientes que realmente se beneficiarían de la revascularización en comparación con un tratamiento médico óptimo.⁹

Esto puede deberse en parte a que la circulación renal colateral se adapta para evitar la isquemia del órgano.¹⁰

Los estudios actuales y los ensayos clínicos piloto sugieren que las terapias dirigidas a la inflamación renal, la remodelación microvascular y el daño mitocondrial tienen el potencial de preservar la estructura y la función del riñón estenótico. Se necesitan más estudios en cohortes más amplias para confirmar sus efectos renoprotectores y su papel clínico en la enfermedad renovascular humana.¹¹

Complicaciones

• Daños en órganos terminales por hipertensión no controlada.

• Enfermedad renal crónica progresiva.

• Lesión renal aguda en casos de evolución rápida, o si existe una enfermedad intercurrente u otra causa de insuficiencia renal.

• Deterioro de la función renal en pacientes que toman inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

• Insuficiencia cardíaca refractaria o edema pulmonar recurrente episódico.

• Angina refractaria.

Proyección

• La estenosis aterosclerótica de la arteria renal suele estar presente en personas con aterosclerosis en otras partes y se asocia de forma independiente a un aumento de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.

• El Comité de Cateterismo Cardíaco de Diagnóstico e Intervención de la American Heart Association, el Consejo de Cardiología Clínica y los Consejos de Radiología e Intervención Cardiovascular y de Riñón en la Enfermedad Cardiovascular sugieren el cribado de la estenosis de la arteria renal en los candidatos a revascularización coronaria.¹²

Pronóstico

El pronóstico es variable en función de la gravedad de las lesiones, si son unilaterales o bilaterales, las comorbilidades y la enfermedad aterosclerótica coexistente, la edad y la respuesta al tratamiento médico o quirúrgico.

Prevención de enfermedades renovasculares

• Para la enfermedad vascular ateromatosa, véanse los artículos separados Prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares y Evaluación del riesgo cardiovascular.