Depresión postnatal

En enero de 2016, el Primer Ministro del Reino Unido anunció una inversión de £290 millones en nuevos servicios especializados de salud mental perinatal en un intento de asegurar que todas las mujeres en el Reino Unido tengan acceso a servicios comunitarios especializados y unidades psiquiátricas de internación para madres y bebés. Otros países también han invertido en estos servicios especializados.

En 2022, se anunció la estrategia de salud para mujeres, que incluye un mayor apoyo a la salud mental perinatal y más investigación en esta área.¹

¿Qué es la depresión postnatal?

La depresión postnatal (DPN) se refiere al desarrollo de una enfermedad depresiva después del parto y puede formar parte de una enfermedad bipolar o, más comúnmente, unipolar.

El TDP no está reconocido por los sistemas de clasificación actuales del DSM-V como una condición por sí misma, pero el inicio de un episodio depresivo dentro de las cuatro semanas posteriores al parto puede registrarse mediante el especificador de inicio perinatal en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5). Está reconocido en la clasificación ICD-11, más comúnmente utilizada en el Reino Unido. ²³

Hay evidencia que sugiere que el especificador del DSM-5 es demasiado estrecho; por lo tanto, la mayoría de los clínicos y el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención (NICE) consideran que los episodios depresivos que ocurren dentro de los 12 meses posteriores al parto son TDP.⁴

La depresión postnatal es uno de varios problemas de salud mental poco reconocidos que pueden ocurrir en el período postnatal, otros incluyen una variedad de trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, fobias, trastorno de estrés postraumático y trastorno de ansiedad social.⁵

La depresión puede ocurrir de novo, puede ser una recurrencia de una condición depresiva que ocurrió antes del embarazo, o ser parte de un problema más amplio, por ejemplo, trastorno bipolar. La evaluación y el manejo son muy similares a los de la depresión en cualquier otro momento, siendo las diferencias clave las implicaciones de la enfermedad y su manejo para el bebé, consideraciones relacionadas con la medicación y la lactancia (o planes para futuros embarazos), y el riesgo de psicosis posparto.

¿Qué tan común es la depresión postnatal?

La depresión no se reconoce adecuadamente durante el embarazo y el posparto. Durante el embarazo, la depresión y la ansiedad son los problemas de salud mental más comunes, afectando aproximadamente al 12-13% de las mujeres, respectivamente, y durante el primer año después del nacimiento, alrededor del 15-20% de las mujeres experimentan depresión y ansiedad.⁵

Hay algunas evidencias de que la depresión postnatal está subdiagnosticada, y la investigación sugiere que las mujeres de grupos étnicos minoritarios y negras tienen sus necesidades de salud mental perinatal desatendidas más que las mujeres blancas. ⁶⁷

Causas de la depresión posparto

Los factores de riesgo más fuertes parecen ser:

• Historial previo de problemas de salud mental.

• Alteración psicológica durante el embarazo.

• Pobre apoyo social.

• Mala relación con la pareja.

• Eventos importantes recientes en la vida.

Otros factores de riesgo incluyen:

• Embarazo no planificado.

• Desempleo.

• Estrés parental prenatal.

• Disfunción tiroidea antenatal.

• Mayor tiempo para la concepción.

• Depresión en el padre del niño.

• Tener dos o más hijos.

• Consumo actual o historial de abuso de sustancias.

• Bajo peso al nacer o enfermedad neonatal, muerte fetal y síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).

También se han encontrado asociaciones débiles para:

• Complicaciones obstétricas.

• Historia de abuso.

• Bajo ingreso familiar.

• Estado ocupacional inferior.

Síntomas de depresión postnatal

El TDP se presenta con los mismos síntomas que la depresión en otras circunstancias. Sin embargo, tenga en cuenta que algunos de los síntomas asociados con la depresión pueden ser normales en el período postnatal temprano (alteraciones del sueño, cansancio, ansiedad por el bebé). Los síntomas de la depresión incluyen:

• Estado de ánimo bajo.

• Pérdida de disfrute y placer.

• Ansiedad.

• Sueño perturbado.

• Pérdida de apetito.

• Poca concentración..

• Baja autoestima. Sentimientos de inutilidad y culpa inapropiados.

• Bajos niveles de energía.

• Pérdida de libido.

• Pensamientos de muerte/pensamientos suicidas

NICE advierte que los profesionales de la salud deben ser conscientes de que las mujeres pueden no estar dispuestas a revelar síntomas de depresión y otros problemas de salud mental o pueden mostrarse reacias a participar.⁵ Esto puede deberse al miedo al estigma, al temor de que el bebé pueda ser llevado a cuidado, a la preocupación de ser percibida como una mala madre, a la naturaleza de la condición o a problemas con la dependencia del alcohol o sustancias.

Diagnóstico de la depresión posparto⁵

En la reserva y en los controles postnatales, todos los profesionales de la salud deben considerar preguntas de detección de salud mental.

Considere hacer las siguientes preguntas para detectar la depresión:

• Durante el último mes, ¿te has sentido a menudo molesto por sentirte decaído, deprimido o sin esperanza?

• Durante el último mes, ¿te ha molestado a menudo tener poco interés o placer en hacer cosas?

Considere hacer las siguientes dos preguntas sobre la ansiedad:

• Durante el último mes, ¿te has sentido nervioso, ansioso o inquieto?

• ¿Durante el último mes no has podido dejar de preocuparte o controlar la preocupación?

Si la respuesta es "sí" a cualquiera de estas preguntas, o si hay preocupación clínica, se requiere una evaluación adicional. Esto puede hacerse mediante el uso de una herramienta de evaluación formal, como el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9), la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo o la Escala de Trastorno de Ansiedad Generalizada (GAD-7). Es probable que los clínicos experimentados encuentren que una historia clínica y un examen del estado mental son tan útiles como una escala de calificación, o incluso mejores.

Evaluación

NICE aconseja que la evaluación de cualquier problema de salud mental durante el embarazo o el período posnatal debe incluir lo siguiente:⁵

• Antecedentes personales o familiares de cualquier problema de salud mental. También cualquier tratamiento actual o pasado para un problema de salud mental y la respuesta a cualquier tratamiento.

• Bienestar físico e historial de cualquier problema de salud física.

• Abuso de alcohol y drogas.

• La actitud y experiencia de la mujer respecto al embarazo.

• La relación madre-bebé.

• Relaciones y redes sociales.

• Condiciones de vida y aislamiento social.

• Violencia doméstica y abuso, abuso sexual, trauma o maltrato infantil.

• Vivienda, empleo y situación económica e inmigratoria.

• Responsabilidades como cuidador de otros niños y jóvenes u otros adultos.

Tratamiento para la depresión posparto⁵⁸

Principios generales

• Empoderamiento. Involucrar a las mujeres en las decisiones sobre su cuidado. Las parejas, la familia y los cuidadores también deben estar involucrados, si la mujer está de acuerdo. Reasegurar a la mujer que la depresión posparto no es infrecuente, y ser optimista sobre su resolución. Proporcionarle toda la información que necesita para tomar decisiones informadas sobre el tratamiento, y reconocer su papel central en el proceso de toma de decisiones. Asegurar redes de contacto y apoyo adecuadas. Para los pacientes que carecen de capacidad, seguir las directrices del Departamento de Salud y el código de práctica que acompaña al Ley de capacidad mental.

• Comunicación. La buena comunicación es importante: se debe proporcionar a la mujer, sus familiares y cuidadores información en una forma que sea culturalmente apropiada y que tenga en cuenta cualquier discapacidad física que presente un obstáculo para la comprensión (por ejemplo, sordera). La comunicación entre todos los profesionales de la salud involucrados es vital para una atención integrada. Desarrollar un plan de atención integrada.

• El entorno familiar más amplio. Considere las necesidades de otros niños, adultos dependientes y el efecto que la enfermedad pueda tener en las relaciones con las parejas. El bienestar del bebé siempre debe tenerse en cuenta.

• Adolescentes. Tenga en cuenta las directrices locales y nacionales sobre la confidencialidad y los derechos del niño. Al obtener el consentimiento, los temas que pueden necesitar consideración incluyen Competencia de Gillick, preocupaciones sobre la protección infantil, legislación actual sobre salud mental y la Ley de la Infancia.

Estrategia de gestión

Depresión leve a moderada
Considere estrategias de autoayuda facilitadas (según las directrices de NICE sobre la depresión).⁹

Depresión leve con antecedentes de depresión severa
Considere un antidepresivo.

Depresión moderada o severa
Considere:

• Intervención psicológica de alta intensidad como terapia cognitivo-conductual (CBT).

• Tratamiento antidepresivo si:

  • Los riesgos son comprendidos y aceptados, especialmente si se está amamantando.

  • La mujer rechaza la terapia psicológica.

  • Las terapias psicológicas han fallado.

• Intervención psicológica de alta intensidad en combinación con terapia antidepresiva.

Tratamientos psicológicos

• Hay evidencia de que las terapias psicológicas son beneficiosas, siendo la evidencia más sólida para la TCC y la psicoterapia interpersonal.¹⁰ Las directrices de NICE aconsejan que las terapias psicológicas sean la primera opción en la mayoría de los casos.

• Las estrategias de autoayuda facilitadas se describen en las directrices de NICE para la depresión y se basan en los principios de la TCC. ⁹Deben ser apoyados por un profesional capacitado, durante un período de 9 a 12 semanas, ya sea cara a cara o por teléfono.

• Los tratamientos psicológicos de alta intensidad, como la TCC o la psicoterapia interpersonal, deben ser administrados por profesionales adecuadamente capacitados.

• Los tratamientos psicológicos deben proporcionarse de manera oportuna (en un plazo máximo de un mes, y la evaluación debe realizarse dentro de las dos semanas posteriores a la derivación).

• En la práctica, la falta de acceso rápido a las intervenciones psicológicas mencionadas a menudo reduce el umbral para el uso de antidepresivos.

Terapia farmacológica - cuestiones a considerar y discutir al elegir el tratamiento

Busque asesoramiento de un equipo especializado en salud mental perinatal, donde esté disponible; o de atención psiquiátrica secundaria.

• La incertidumbre actual sobre los beneficios, riesgos y daños de los tratamientos para problemas de salud mental durante el embarazo y el período posnatal.

• Los posibles beneficios y riesgos de cada tratamiento, teniendo en cuenta la gravedad de la depresión.

• Si la mujer está amamantando o no.

• Beneficio potencial de los medicamentos antidepresivos y el impacto de la recaída y recurrencia si se suspenden los medicamentos. Riesgo potencial de daño para la madre y el bebé si la depresión no se trata.

• Evidencia de respuesta a un antidepresivo particular para esa mujer en específico

• Para una madre que es tratada con éxito por depresión durante el embarazo, podría ser mejor continuar con el mismo antidepresivo después del parto porque detener o cambiar el medicamento podría llevar a una recaída.

• Efectos secundarios maternos de los medicamentos: la sedación podría afectar la capacidad de una madre para cuidar al niño, especialmente por la noche.

Si elige un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), un antidepresivo tricíclico (ATC) o un inhibidor de la recaptación de (serotonina-) noradrenalina [(S)NRI] en el período postnatal:⁴

• La elección del medicamento debe basarse en la respuesta previa de la mujer a la medicación y el perfil de riesgo para ella y su bebé.

• Tenga en cuenta que ningún medicamento psicotrópico tiene una autorización de comercialización en el Reino Unido específicamente para mujeres que están amamantando y se debe obtener y documentar el consentimiento informado.

• Se debe prescribir la dosis efectiva más baja, pero asegúrese de que la depresión se trate adecuadamente.

• Se debe tener en cuenta el riesgo de síntomas de discontinuación en la mujer.

• Se debe usar un solo medicamento, si es posible, en lugar de dos o más medicamentos.

Manejo de la depresión severa

Las mujeres que tengan ideas de suicidio o de hacer daño al bebé deben ser remitidas de inmediato para una evaluación psiquiátrica urgente. Es posible que se deban activar procedimientos de protección infantil.

Algunas madres tienen una depresión que es demasiado grave para ser manejada únicamente en atención primaria y requerirán la intervención de un psiquiatra; a veces necesitan ingreso obligatorio utilizando la Ley de Salud Mental. Las unidades dedicadas a "madres y bebés" ofrecen el entorno ideal, pero no están disponibles en todas las áreas. La atención debe ser proporcionada y supervisada por un equipo multidisciplinario que se vincule estrechamente con los servicios sociales y los servicios de salud mental familiar.

Pronóstico

Aunque las mujeres generalmente tienen un bajo riesgo de suicidio durante el embarazo, es una causa significativa de muerte materna en el año posterior al parto en el Reino Unido. Mejorar la concienciación sobre los problemas de salud mental perinatal, en toda su diversidad, es importante.

La depresión que ocurre postnatalmente a menudo se autolimita en unos pocos meses; sin embargo, alrededor de un tercio de las mujeres todavía no se sienten bien un año después del parto, y alrededor del 13% después de dos años.⁴

Complicaciones de la depresión postnatal

La depresión posparto tiene repercusiones más allá del daño físico al niño. La condición también afecta el vínculo madre-infante y a menudo el niño es tratado de manera inapropiada con una actitud muy negativa.⁶ Esto puede tener un impacto significativo en el crecimiento y desarrollo del niño.

Se ha encontrado que los niños nacidos de madres con depresión posparto exhiben cambios marcados en el comportamiento, desarrollo cognitivo alterado y aparición temprana de enfermedades depresivas. Las influencias negativas de la depresión de las madres se observan en sus habilidades lingüísticas y coeficientes de inteligencia (particularmente en los niños).

Sin embargo, estos efectos no son universales. Solo se observan cuando la madre no puede interactuar activamente con el bebé.

Postpartum psychosis

Psicosis posparto (o puerperal) se asocia más a menudo con el trastorno bipolar o con la esquizofrenia, pero puede ocurrir con depresión severa.

Prevención de la depresión posparto⁵

Se debe realizar un cribado proactivo de las mujeres para detectar problemas de salud mental e identificar a las pacientes de alto riesgo. Se aconseja que cuando las mujeres se presenten para la cita y en el chequeo postnatal, los profesionales de la salud (incluidos matronas, obstetras, visitantes de salud y médicos de cabecera) hagan preguntas para detectar depresión y ansiedad (como en la sección de 'Diagnóstico', arriba). En el primer contacto también deberían preguntar sobre:

• Enfermedad mental grave pasada o presente, incluyendo esquizofrenia, trastorno bipolar, psicosis en el período postnatal y grave depresión.

• Tratamiento previo por un psiquiatra/equipo especializado en salud mental, incluyendo atención hospitalaria.

• Un historial familiar de enfermedad mental perinatal grave en un pariente de primer grado.

Las mujeres identificadas con alto riesgo de desarrollar depresión severa, o con antecedentes de enfermedad mental grave, deben ser derivadas a atención secundaria o servicios de salud perinatal, dependiendo de las vías locales.