Trastorno bipolar

¿Qué es el trastorno bipolar?

El trastorno bipolar es una enfermedad episódica crónica asociada a alteraciones del comportamiento. Antes se llamaba maníaco depresivo. Se caracteriza por episodios de manía (o hipomanía) y depresión. Cualquiera de los dos puede ocurrir primero y uno puede ser más dominante que el otro. Se debate si la manía unipolar puede o no existir como un trastorno independiente (manía que se produce sin depresión clínica o subclínica), y las personas con un único episodio maníaco se incluyen actualmente bajo el epígrafe de trastorno bipolar de tipo I tanto en la CIE-11 como en el DSM-5.^{1 2} La mayoría de las personas con episodios de manía presentan a continuación episodios depresivos, y la manía "pura" es relativamente rara.³

Tipos de trastorno bipolar

En la década de 1960, la psicosis maníaco-depresiva se dividía en depresión unipolar (pacientes con depresión), manía unipolar (pacientes con manía) y trastorno bipolar (pacientes con depresión y manía). En la actualidad, esta división se ha sustituido principalmente por la división en trastorno bipolar de tipo I y II.⁴

• Bipolar I: este tipo se presenta con episodios maníacos (más comúnmente intercalados con episodios depresivos mayores). Los episodios maníacos son graves y provocan trastornos funcionales e ingresos hospitalarios frecuentes.

• Bipolar II: los pacientes no cumplen los criterios de manía completa y se describen como hipomaníacos. La hipomanía, en comparación con la manía, no presenta síntomas psicóticos y provoca menos disfunciones asociadas. Este tipo suele intercalarse con episodios depresivos.

Para más detalles sobre la relación entre los dos subtipos y los sistemas de diagnóstico actuales, consulte la sección Diagnóstico.

Es importante señalar que el diagnóstico de trastorno bipolar no debe realizarse si se cree que los síntomas son consecuencia de la ingestión o la abstinencia de drogas.⁵

¿Es frecuente el trastorno bipolar? (Epidemiología)

• La información disponible es limitada, pero los estudios internacionales sugieren una tasa de prevalencia del trastorno bipolar a lo largo de la vida del 2,4%.⁶

• Los datos de la Encuesta de Morbilidad Psiquiátrica en Adultos del Reino Unido realizada en 2014 indicaron que:⁷

  • En general, el 2,0% de la población dio positivo en trastorno bipolar:

    • Las tasas fueron similares en hombres y mujeres.

    • El trastorno bipolar era más frecuente en los grupos de edad más jóvenes, observándose en:
      

      • 3,4% de las personas de 16 a 24 años.

      • 0,4% de las personas de 65-74 años.

    • La Encuesta Mundial de Salud Mental identificó una tasa del 2,4% en 11 países fuera del Reino Unido.⁶

    • En conjunto, los datos sugieren que el trastorno bipolar I puede ser ligeramente más frecuente que el trastorno bipolar II.⁸

• Los familiares de personas con trastorno bipolar tienen entre cinco y diez veces más probabilidades de padecerlo ellos mismos.⁹

• La ansiedad y el abuso de sustancias son afecciones asociadas frecuentes.

Síntomas del trastorno bipolar (presentación)^{4 9}

Fase maníaca

La manía se caracteriza por un estado de ánimo elevado y un aumento de la cantidad y la velocidad de la actividad física y mental. Se exageran en gran medida las opiniones e ideas propias. Algunos pacientes pueden estar excesivamente felices, mientras que otros pueden estar irritables y enfadarse con facilidad.

Durante la fase maníaca
Puede presentarse lo siguiente:⁸

• Ideas grandiosas.

• Presión del habla.

• Cantidades excesivas de energía.

• Pensamientos acelerados y fuga de ideas.

• Sobreactividad.

• Necesidad de dormir poco o patrón de sueño alterado.

• Se distrae con facilidad: empieza muchas actividades y las deja sin terminar.

• Ropa brillante o desaliñada.

• Aumento del apetito.

• Desinhibición sexual.

• Imprudencia con el dinero.

• Síntomas psicóticos: delirios (a menudo grandiosos) o alucinaciones (generalmente voces).

Los delirios suelen ser de grandeza (p. ej., la creencia de que uno es un líder mundial), de referencia (p. ej., que los acontecimientos mundiales se han desencadenado específicamente para ellos) o persecutorios (p. ej., falsas creencias de que otros conspiran contra ellos). La falta de perspicacia puede conllevar un riesgo importante para uno mismo y para los demás debido a comportamientos imprudentes, peligrosos o imprudentes. Las acciones llevadas a cabo durante un episodio maníaco pueden causar daños duraderos, y a veces irreparables, en las relaciones personales, las finanzas y el empleo.^{10 11}

La manía suele requerir un tratamiento intensivo, incluida la hospitalización.¹²

Fase hipomaníaca

La hipomanía es un grado menor de manía con una leve elevación persistente del estado de ánimo y un aumento de la actividad y la energía. Las características clave que la distinguen de la manía son que, en la hipomanía, hay una ausencia de síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios) y una falta de deterioro sociolaboral significativo.¹²

Fase depresiva

Los síntomas de la depresión bipolar son similares a los de la depresión unipolar:²

• Estado de ánimo depresivo.

• Disminución del interés o placer por las actividades.

• Desesperanza.

• Fatiga.

• Dificultad para concentrarse.

• Sentimientos de inutilidad, o culpa excesiva/inapropiada.

• Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.

• Sueño reducido o excesivo.

• Cambios en el apetito (disminución o aumento).

• Agitación o retraso psicomotor.

• En casos graves, rasgos psicóticos: delirios o alucinaciones.

La depresión unipolar parece caracterizarse más por la ansiedad y la agitación que la depresión bipolar.¹³

Existe un riesgo elevado de suicidio en el trastorno bipolar, sobre todo durante los estados depresivos graves o mixtos.¹⁴

Episodios mixtos

Las personas con trastorno bipolar también pueden desarrollar episodios mixtos, con rasgos tanto de depresión como de manía que se presentan simultáneamente o se alternan muy rápidamente (en el transcurso de un día, o entre un día y otro).

El riesgo de suicidio puede ser especialmente elevado durante un episodio mixto; por ejemplo, si los sentimientos de desesperanza y desesperación se combinan con la impulsividad.

Funcionamiento psicosocial

El trastorno bipolar puede tener un importante efecto perjudicial sobre el funcionamiento psicosocial.¹⁵ Esto puede perdurar incluso después de la remisión clínica de los síntomas.¹¹ Es importante preguntar específicamente sobre las dificultades en las relaciones y en el trabajo.

Un trabajo de 2017 analizó la asociación del trastorno por atracón con el trastorno bipolar.¹⁶ El estudio evaluó a 145 personas con trastorno bipolar para detectar la presencia de atracones compulsivos. Los hallazgos mostraron que el 18,6% de los individuos analizados cumplían los criterios para el comportamiento BE, de los cuales el 74% eran mujeres. Estas personas tendían a presentar mayores niveles de ansiedad y reactividad emocional.

Diagnóstico del trastorno bipolar⁴

Para el diagnóstico de bipolar tipo I, la CIE-11 requiere:²

• Antecedentes de al menos un episodio maníaco o mixto.

Para el diagnóstico de bipolar tipo II, la CIE-11 requiere:²

• Una historia de al menos un episodio hipomaníaco, y;

• Una historia de al menos un episodio depresivo, y;

• Sin antecedentes de episodios maníacos o mixtos.

La CIE-11 define un episodio maníaco como un estado de ánimo extremo, que dura al menos una semana (a menos que se acorte por tratamiento), con:²

• Euforia, irritabilidad o expansividad, y aumento de la actividad o una experiencia subjetiva de aumento de la energía, y;

• Varios (el número exacto no está definido, y se deja a criterio clínico) de:

  • Habla rápida o presionada.

  • Vuelo de ideas.

  • Aumento de la autoestima o grandiosidad.

  • Menor necesidad de dormir.

  • Distracción.

  • Comportamiento impulsivo o imprudente.

  • Labilidad emocional.

La CIE-11 define un episodio hipomaníaco como un estado de ánimo persistente que dura al menos varios días, caracterizado por una leve elevación del estado de ánimo o una mayor irritabilidad y un aumento de la actividad o la energía, además de otros síntomas característicos, como los enumerados anteriormente. Establece que los síntomas hipomaníacos no deben ser lo suficientemente graves como para causar un deterioro marcado del funcionamiento sociolaboral, ni requerir hospitalización, y no debe haber delirios ni alucinaciones acompañantes.²

A los adultos que acuden a la atención primaria con depresión se les debe preguntar sobre periodos anteriores de hiperactividad o comportamiento desinhibido. Si la hiperactividad o la desinhibición duran cuatro días o más, debe considerarse la posibilidad de remitir al paciente a un especialista en salud mental.

Curso clínico

• La frecuencia y la duración de los episodios son variables.

• Los síntomas de manía (o hipomanía) y la presencia de síntomas depresivos pueden variar de un día a otro y también dentro del mismo día.

• Entre los episodios, los pacientes pueden llevar una vida laboral y un estilo de vida normales.

• El 10-20% presenta ciclos rápidos, definidos como cuatro o más ciclos de depresión y manía al año, sin episodios asintomáticos intermedios.¹⁷

Evaluación clínica de un paciente con trastorno bipolar⁴

Realice una historia detallada del episodio: síntomas, presencia de alucinaciones o delirios, historia colateral si el paciente lo consiente:

• Cualquier episodio previo de manía o depresión.

• Cualquier pensamiento suicida u homicida.

• Cualquier autodescuido.

• Antecedentes familiares.

• Abuso de sustancias, tabaquismo e ingesta de alcohol.

• Salud física general.

Diagnóstico diferencial¹⁸

• Hipertiroidismo o hipotiroidismo.

• Anorexia nerviosa.

• Evento cerebrovascular.

• Demencia.

• Otros trastornos psiquiátricos - por ejemplo, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, ciclotimia.

• Medicamentos - por ejemplo, esteroides, isoniazida, L-dopa, aminas simpaticomiméticas.

• Enfermedad renal crónica.

• Abstinencia aguda de drogas o ingestión de drogas ilícitas.

• Lesiones cerebrales - p. ej., neoplasia, infartos.

Tratamiento del trastorno bipolar⁴

La base del éxito de cualquier plan de tratamiento es el desarrollo de una buena comunicación y una relación de confianza con el paciente y sus cuidadores. Los pacientes necesitan información educativa sobre el diagnóstico y las estrategias de tratamiento. Pueden existir protocolos de atención compartida y los pacientes deben tener acceso a los equipos comunitarios de salud mental.

En atención primaria, el papel del clínico es mantener una relación continua con la persona y su familia/cuidadores, ayudarles a seguir los planes de atención diseñados en atención secundaria, instituir planes de crisis cuando sea apropiado hacerlo y supervisar el tratamiento.

Todas las personas con sospecha de trastorno bipolar deben ser derivadas a un equipo especializado en salud mental para confirmar el diagnóstico y establecer el tratamiento.⁸

Esta derivación debe hacerse urgentemente si:⁴

• El individuo presenta manía.

• El individuo padece una depresión grave.

• Suponen un riesgo para sí mismos o para los demás.

Considerar la posibilidad de solicitar una Evaluación de la Ley de Salud Mental ( MHAA) si la persona no acepta el tratamiento voluntario y se encuentra tan mal que puede necesitar tratamiento involuntario.

Una vez estabilizados en atención secundaria, algunos pacientes son dados de alta de nuevo en atención primaria. Si se produce una recaída, hay que volver a derivarlos o buscar asesoramiento especializado.⁸

Otras indicaciones para volver a derivar a los pacientes a atención secundaria (de forma urgente si es necesario) incluyen:

• Depresión severa.

• Paciente considerado peligroso para sí mismo o para los demás.

• Respuesta pobre o parcial al tratamiento.

• Disminución significativa de la función.

• Depresión asociada a un periodo de hiperactividad o comportamiento desinhibido de más de cuatro días de duración.

• Escasa adherencia al tratamiento.

• Intolerancia a la medicación.

• Consumo combinado de alcohol o drogas (diagnóstico dual).

• Planea dejar la medicación tras un periodo de estabilidad.

• Trastorno bipolar en el embarazo o si la mujer está planeando un embarazo.

La mayor parte de las pruebas para el tratamiento del trastorno bipolar se refieren principalmente al trastorno bipolar I y pueden no ser fácilmente extrapolables al trastorno bipolar II.

Métodos no farmacológicos

• Educación sobre el diagnóstico, el tratamiento y los efectos secundarios.

• Buena comunicación.

• Grupos de autoayuda.

• Grupos de apoyo.

• Autocontrol de los síntomas, efectos secundarios y desencadenantes.

• Estrategias de afrontamiento.

• Terapia psicológica.

• Fomento de la participación en actividades tranquilizadoras.

• Asistencia telefónica.

Se ha demostrado que las terapias psicológicas son beneficiosas: por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual, que ayuda a identificar los desencadenantes y a evitarlos. Otras terapias que pueden ayudar son la terapia cognitiva interpersonal y la terapia conductual de pareja.

Tratamiento farmacológico

Los pacientes que presenten un episodio agudo deben ser objeto de seguimiento una vez a la semana durante seis semanas y después cada cuatro semanas durante los tres primeros meses.

A continuación se presenta un resumen de las orientaciones actuales sobre el tratamiento del trastorno bipolar:⁴

Tratamiento de los episodios maníacos

• Los episodios maníacos requieren un control urgente y puede haber un riesgo sustancial de los pacientes para sí mismos y para los demás. Colaborar con los equipos de psiquiatría: considerar siempre el ingreso hospitalario (ya que suele perderse el insight) y registrar la evaluación de cualquier idea suicida.

• El objetivo del tratamiento es reducir rápidamente los síntomas y garantizar la seguridad del paciente y de los demás. Si el paciente es violento o supone un peligro para sí mismo o para los demás, debe ser remitido urgentemente para una evaluación psiquiátrica y considerar el uso de la Ley de Salud Mental (MHA) si no está dispuesto a ser ingresado voluntariamente.

  • Los artículos 135 y 136 permiten a la policía trasladar a una persona a un "lugar seguro" (normalmente un servicio de urgencias) para una evaluación psiquiátrica.

• Intentar convencer a los pacientes de que se sometan voluntariamente a terapia oral. En un Servicio de Urgencias, los poderes de derecho común permiten realizar intervenciones de urgencia si son necesarias para evitar daños graves; sin embargo, este poder es efímero y sólo dura hasta que la crisis remite. La evaluación y el tratamiento ulteriores de los pacientes que no están dispuestos a someterse a ellos suelen realizarse en virtud de lo estipulado en la Ley de Salud Mental.

  • Tras la evaluación psiquiátrica, el artículo 2 de la Ley de Salud Mental permite el ingreso involuntario y el tratamiento de salud mental durante un máximo de 28 días. Puede presentarse otra solicitud en virtud del artículo 3 para un ingreso involuntario más prolongado (hasta 6 meses, aunque puede renovarse). t

• La tranquilización rápida (administración parenteral de fármacos tranquilizantes) puede ser necesaria si existe un riesgo inmediato de daño a sí mismo o a los demás debido a un comportamiento violento, y los enfoques no farmacológicos, como la desescalada, no han funcionado; recuerde que si el paciente se niega, puede que tenga que recurrir al derecho consuetudinario (que permite el tratamiento en caso de emergencia) o a la MHA. Asegúrese de que las circunstancias estén bien documentadas, incluyendo si se ha recurrido a la MHA o al Common Law.

• Considere la posibilidad de suspender los antidepresivos durante un episodio de manía o hipomanía.

• El haloperidol, la olanzapina, la quetiapina o la risperidona son medicamentos antipsicóticos de primera línea adecuados.

• Si un antipsicótico es ineficaz a la dosis máxima autorizada o se tolera mal, se puede elegir un antipsicótico alternativo de esa lista.

• Si este antipsicótico alternativo es ineficaz, considere la posibilidad de añadir litio.

• Si el litio es ineficaz o inadecuado, considere el valproato en su lugar.

  • Tenga en cuenta que el valproato debe evitarse en cualquier persona en edad fértil - si se utiliza, debe hacerse con extrema precaución. Véanse los consejos de seguridad pertinentes de la MHRA.¹⁹

Tratamiento de un episodio depresivo agudo

• Los clínicos de atención primaria deben considerar la derivación al Equipo de Salud Mental, ya que la mayor parte del tratamiento se inicia mejor en atención secundaria.

• Debe realizarse una evaluación del riesgo de ideación suicida. Si se considera que el ingreso hospitalario obligatorio sería en interés del paciente, puede ser necesario invocar la MHA o el Common Law. Para más información, véase el artículo sobre hospitalización obligatoria.

• Los antidepresivos pueden ser menos eficaces en el trastorno bipolar, aunque la depresión sea la característica principal. Deben utilizarse con cuidado, ya que pueden inducir manía o hipomanía o ciclos rápidos. Si se necesitan antidepresivos, deben prescribirse junto con medicamentos estabilizadores del estado de ánimo o antipsicóticos.

• La depresión leve puede no requerir ninguna terapia específica y los pacientes deben ser revisados inicialmente cada 1 ó 2 semanas.

Si la depresión se desarrolla rápidamente en un paciente con un episodio maníaco previo que no está en tratamiento, debe iniciarse un fármaco antimaníaco (como en el caso anterior).

• A los pacientes con depresión de moderada a grave, que no estén tomando ya medicación bipolar, se les debe ofrecer fluoxetina combinada con olanzapina, o quetiapina sola.

• Si no hay respuesta, se puede probar con lamotrigina sola.

• Si los pacientes ya están tomando litio, debe comprobarse el nivel y aumentar la dosis según sea necesario. Si esto falla, se puede añadir fluoxetina combinada con olanzapina o quetiapina., La fluoxetina puede omitirse si el paciente lo prefiere.

• Para los pacientes que ya toman valproato, debe adoptarse un enfoque similar al de las personas que toman litio.

• Los pacientes también pueden necesitar terapia psicológica.

• Revisar los tratamientos psicológicos y farmacológicos en las cuatro semanas siguientes al episodio agudo. Las opciones incluyen el tratamiento a largo plazo (en cuyo caso revisión en 3-6 meses) o la interrupción del tratamiento. Si se interrumpe el tratamiento, debe aconsejarse al paciente que informe de los primeros síntomas de recurrencia.

• Las opciones farmacéuticas a largo plazo pueden incluir litio con o sin valproato, o si el paciente no desea un seguimiento regular, diversas combinaciones o el uso exclusivo de valproato, quetiapina y olanzapina.

Tratamiento de un episodio mixto agudo
Durante un episodio mixto agudo deben evitarse los antidepresivos y el objetivo debe ser intentar estabilizar a los pacientes con medicación estabilizadora del estado de ánimo o antipsicótica (como en el caso anterior).

Tratamiento a largo plazo en atención secundaria para prevenir recaídas o recurrencias

Después de cada episodio agudo de manía o depresión bipolar, debe hablarse con el paciente y/o su cuidador sobre la naturaleza y el curso del trastorno, las opciones de tratamiento, el riesgo de recaída tras la interrupción del tratamiento y los riesgos y beneficios de la terapia farmacológica y psicológica. Los riesgos pueden ser especialmente relevantes en mujeres en edad fértil. Entre los factores a tener en cuenta se incluyen:

• La gravedad y la frecuencia de los episodios.

• Respuesta previa a la terapia.

• Síntomas entre episodios.

• Factores desencadenantes de la recaída, señales de advertencia de la recaída y estrategias de afrontamiento.

• Posible duración del tratamiento y modalidades de revisión.

Proporcionar información clara por escrito sobre el trastorno bipolar, incluida la información para el público del National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Asegurarse de que haya tiempo suficiente para discutir opciones y preocupaciones.⁴

Las opciones disponibles incluyen:

• Farmacológico:
  

  • El litio debe considerarse de primera línea, añadiendo valproato si no es eficaz. El litio es el tratamiento a largo plazo más eficaz para el trastorno bipolar.

  • El valproato o la olanzapina deben considerarse para pacientes intolerantes al litio o que no estén dispuestos a someterse a controles periódicos.

  • No utilice valproato en mujeres en edad fértil sin la precaución adecuada.

  • Otras alternativas son la lamotrigina y la carbamazepina.

  • El litio requerirá la monitorización de los niveles y el control de la función renal y la función tiroidea. Hay que aconsejar a los pacientes sobre la rehidratación adecuada y los peligros de interrumpir bruscamente el tratamiento.

  • El tratamiento a largo plazo suele durar dos años, pero puede ser necesario hasta cinco.

  • Si se interrumpe la medicación, los pacientes deben ser conscientes de los síntomas de alerta temprana de recurrencia. La medicación debe reducirse gradualmente (a menos que se desarrolle una toxicidad aguda). El estado de ánimo debe controlarse durante los dos años siguientes a la interrupción del tratamiento.

• La terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal o la terapia conductual de pareja pueden ser adecuadas.

• El NICE proporciona un enlace a un manual basado en la evidencia de una intervención psicológica que se ha desarrollado específicamente para el trastorno bipolar.⁴

• La educación psicosocial puede ser beneficiosa, pero las pruebas son escasas.²² Existen diversos métodos, como la enseñanza de estrategias de afrontamiento y el manejo de las dificultades de comunicación. Las intervenciones psicosociales son especialmente importantes para los pacientes pediátricos y adolescentes, para que las familias comprendan los síntomas, el curso y el tratamiento.

Tratamiento del ciclismo rápido¹⁷

• La prevalencia anual de ciclos rápidos entre todos los pacientes bipolares oscila entre el 5-33,3%, mientras que la prevalencia a lo largo de la vida oscila entre el 25,8-43%.

• Se asocia a un curso más prolongado de la enfermedad, una edad más temprana de aparición, un mayor abuso de drogas ilegales y alcohol y un aumento del suicidio.

• El NICE recomienda tratar el trastorno bipolar de ciclo rápido del mismo modo que otros tipos de trastorno bipolar, ya que actualmente no existen pruebas sólidas que sugieran que deba tratarse de forma diferente.⁴

Otros tratamientos⁴

• El topiramato y la gabapentina no están recomendados por el NICE.

• Terapia electroconvulsiva (TEC): Las directrices del NICE mencionan que la TEC puede proporcionar una rápida mejoría de los síntomas en casos graves de manía si todas las demás opciones han fracasado. Sin embargo, el efecto es de corta duración.

• Estimulación magnética transcraneal: NICE no la recomienda.

Seguimiento de pacientes⁴

Una vez que los pacientes inician el tratamiento, deben ser revisados al menos semanalmente y después anualmente, una vez que estén estables. Debe prestarse especial atención a los niveles de lípidos, la glucosa plasmática, el peso, el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas ilícitas y el control de la tensión arterial. Se debe interrogar regularmente sobre los efectos secundarios y la ideación suicida.

Manía en grupos especiales⁴

Niños y adolescentes

El diagnóstico del trastorno bipolar en pacientes jóvenes es similar al de los adultos, pero debe estar presente la manía. Otra característica que hace el diagnóstico es la euforia presente la mayoría de los días. La irritabilidad puede ayudar al diagnóstico, pero no es necesaria. El tratamiento en niños y adolescentes es esencialmente el mismo que en adultos pero debe iniciarse bajo especialistas en salud mental. El aripiprazol se ha recomendado para los episodios maníacos de moderados a graves en adolescentes con trastorno bipolar I durante un máximo de 12 semanas en adolescentes a partir de 13 años.²³

Embarazo²⁴

El embarazo es un período potencialmente peligroso para las mujeres con trastorno bipolar. Las tasas de recaída son elevadas (23%) durante el embarazo, con tasas de recurrencia y recaída de hasta el 52% después del parto.²⁵ Todas las mujeres con antecedentes de trastorno bipolar deben recibir atención psiquiátrica especializada durante el embarazo y el posparto;⁸ todos los profesionales implicados deben estar atentos a cualquier deterioro de la salud mental.

Para complicar aún más las cosas, los medicamentos utilizados para tratar la manía en mujeres embarazadas pueden afectar al feto en desarrollo. Las mujeres deben recibir asesoramiento claro sobre este riesgo y sobre cómo minimizarlo, incluido el asesoramiento sobre métodos anticonceptivos.

Las mujeres con trastorno bipolar que estén planeando un embarazo deben ser derivadas a un servicio especializado en salud mental perinatal (si existe) o a un servicio comunitario de salud mental para una evaluación y discusión sobre el tratamiento farmacológico.⁸ Las decisiones sobre el tratamiento son complejas y deben sopesar cuidadosamente el riesgo de recaída y enfermedad mental de la madre y el riesgo para el feto del tratamiento farmacológico en curso. Se puede aconsejar a las mujeres que sigan con la misma medicación, que cambien a otro tratamiento farmacológico o que interrumpan o reduzcan la dosis de su medicación.

Las mujeres con trastorno bipolar que se quedan embarazadas también deben ser derivadas sin demora a un servicio especializado en salud mental perinatal. En general, no es aconsejable suspender la medicación de forma repentina, ya que ello no elimina necesariamente el riesgo de malformaciones fetales y puede plantear riesgos importantes para la salud de la madre.²⁶ Las decisiones sobre la continuación, interrupción o cambio de medicación deben tomarse lo antes posible al descubrir un embarazo. Éstas deben ser individualizadas, con la aportación de especialistas en psiquiatría perinatal.

No hay ningún medicamento antimaníaco específico autorizado en el embarazo. Si una mujer embarazada desarrolla manía, pueden utilizarse dosis bajas de antipsicóticos.

Mayores

El trastorno bipolar puede presentarse en pacientes de edad avanzada. Deben excluirse los trastornos orgánicos, como los accidentes cerebrovasculares y los trastornos tiroideos. Los pacientes de edad avanzada deben ser tratados como en el caso anterior. Los pacientes de edad avanzada tienen más probabilidades de desarrollar una depresión repentina tras recuperarse de un episodio maníaco y necesitan un seguimiento estrecho. También es más probable que los pacientes de edad avanzada desarrollen efectos secundarios y tengan interacciones farmacológicas.

Pronóstico

El trastorno bipolar requiere tratamiento y control de por vida.⁸ El curso natural del trastorno bipolar suele incluir períodos de remisión con recaídas frecuentes. Esto ocurre con mayor frecuencia cuando la adherencia al tratamiento es deficiente.

• Una persona con trastorno bipolar experimentará una media de aproximadamente 10 episodios a lo largo de su vida, aunque existe un alto grado de variación interindividual.

• El riesgo de recurrencia en los 24 meses posteriores a un episodio (50%) es especialmente elevado en comparación con otros trastornos psiquiátricos.²⁷ Hay un 75% de probabilidades de recurrencia en los cuatro años siguientes a un episodio.

• El mal pronóstico se asocia a:

  • Dependencia de sustancias.

  • Rasgos psicóticos.

  • Síntomas de depresión.

  • Depresión interepisódica.

  • Sexo masculino.

• La profilaxis con litio mejora el pronóstico en aproximadamente el 50% de los pacientes.²⁷ Alrededor del 45% de los pacientes presentan un trastorno crónico. El número medio de episodios de manía es de 9, y el intervalo oscila entre 2 y 30. Un mayor número de episodios indica un peor pronóstico. Un mayor número de episodios indica un peor pronóstico.

• Las personas con trastorno afectivo bipolar tienen un mayor riesgo de ideación e intentos suicidas, lo que conlleva un peor pronóstico.

• La mortalidad es mayor entre las personas con trastorno bipolar, con una tasa de mortalidad estandarizada por enfermedad cardiovascular que oscila entre 1,2 y 3,0, y una tasa de mortalidad por suicidio que oscila entre 14,0 y 23,4.⁸