Tranquilización rápida

Véase también el artículo sobre el trastorno bipolar.

¿Qué es la tranquilización rápida?

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2015 definen la tranquilización rápida (RT) como "el uso de medicación por vía parenteral (normalmente intramuscular [IM] o, excepcionalmente, intravenosa) si no es posible o apropiado administrar medicación oral y se necesita sedación urgente con medicación".

El objetivo debe ser mantener al usuario del servicio en un estado lo más tranquilo posible, al tiempo que se mantiene la comunicación con él. Se reconoce que la RT puede conducir a una sedación/anestesia profunda, aunque no sea ésta la intención manifiesta.¹

Tenga siempre en cuenta cualquier antecedente de la situación aguda: ¿se ha exacerbado la situación por una mala comunicación, falta de privacidad, hacinamiento, aburrimiento, largos tiempos de espera o falta de información? La Asociación Británica de Psicofarmacología y la Asociación Nacional de Cuidados Intensivos Psiquiátricos y Unidades de Baja Seguridad desarrollaron una directriz de consenso conjunta basada en la evidencia de 2018 que recomienda la desescalada como medida preventiva.²

Las directrices del NICE recomiendan que, tras un episodio de RT, se invite al paciente a registrar su propia experiencia del incidente y que se le explique y registre en las notas la decisión de utilizar RT.³

Evaluación inicial

Lo ideal sería que incluyera:

• Historial completo: de tantas fuentes como sea posible.

• Situación jurídica: determinar si el paciente ya está sujeto a la Ley de capacidad mental.

• Si el paciente ya está ingresado en un centro psiquiátrico (de manera informal o en virtud del artículo 5(2)), se le puede administrar un tratamiento de RT en virtud del derecho común.

• Examen del estado mental.

• Historia psiquiátrica previa.

• Historial completo de medicación, incluido el abuso de alcohol y sustancias.

• Exploración física (si es seguro hacerlo).

• Análisis de drogas reciente (si está disponible).

Piense siempre en causas orgánicas (sobre todo si hay niveles fluctuantes de conciencia, desorientación, alucinaciones visuales) o en cualquier traumatismo craneal previo.

Cuestiones jurídicas

• La RT debe ser humana, ética, legal y clínicamente eficaz.

• Considere la presencia de cualquier planificación anticipada de cuidados.

• Una preocupación primordial en situaciones violentas debe ser la seguridad de todos. En la medida de lo posible, el tratamiento sin consentimiento debe realizarse en virtud de una de las secciones de tratamiento de la Ley de Capacidad Mental (normalmente la sección 3). Sin embargo, las decisiones tomadas de buena fe por el personal médico en una situación aguda, para evitar un riesgo grave, pueden ser sancionadas por el derecho común sin recurrir a la Ley de Capacidad Mental. Todo tratamiento debe ser razonable y proporcionado.

Factores de riesgo de tranquilización rápida

Los riesgos aumentan en niños, ancianos frágiles, embarazadas, personas con demencia de cuerpos de Lewy o con enfermedades concurrentes.

Estos riesgos son:

• Pérdida de conocimiento.

• Obstrucción de las vías respiratorias.

• Depresión respiratoria ± paro .

• Hipotensión o colapso cardiovascular.

• Paro cardíaco.

• Incautación.

• Efectos secundarios extrapiramidales (EPSE) o síndrome neuroléptico maligno.

Excluir contraindicaciones médicas a la RT (por ejemplo, enfermedad cardiaca o trastornos respiratorios) y asegurarse de que se dispone de instalaciones para RCP básica y flumazenil. En particular, si hay un intervalo QT prolongado (o no se dispone de ECG), el lorazepam IM es preferible al haloperidol y la prometazina IM.

Regímenes parenterales^{1 2 4}

• Utilizar lorazepam IM solo, o haloperidol IM y prometazina combinados.

• Si sólo se dispone de haloperidol, éste puede utilizarse solo, pero hay pruebas que apoyan la adición de prometazina cuando se dispone de ella.

• Al tomar la decisión sobre qué fármaco utilizar, tenga en cuenta lo siguiente:

  • Preferencias del usuario del servicio o declaraciones anticipadas.

  • Comorbilidades, embarazo e interacciones con otros medicamentos.

  • Posible intoxicación.

  • Uso previo de estos fármacos y cualquier efecto adverso, incluida la dosis diaria total si ya se ha administrado una dosis ese día.

• Si hay una respuesta parcial al lorazepam IM, dar otra dosis, sin embargo si hay una respuesta parcial al haloperidol IM y prometazina, considerar una dosis de lorazepam IM.

Supervisión

• Tras el uso de la RT, debe controlarse cada hora el pulso, la tensión arterial, la frecuencia respiratoria, la temperatura, la hidratación y el nivel de consciencia, así como cualquier efecto secundario. Esto debe continuar hasta que no haya preocupaciones sobre la salud física.

• La monitorización debe realizarse cada 15 minutos si se da alguno de los siguientes casos:

  • Se ha superado la dosis máxima según la BNF.

  • El paciente ha consumido drogas ilícitas o alcohol.

  • Existe un problema de salud física preexistente.

  • La intervención restrictiva ha causado daños.

Documentación

Considera la posibilidad de documentar lo siguiente:

• La razón para utilizar RT.

• Situación jurídica (es decir, qué parte de la Ley de Salud Mental se utiliza).

• Evaluación física: reconocimiento de cualquier riesgo médico.

• Diagnóstico del paciente.

• Fármacos administrados - en qué secuencia y dosis.

• Resultado.

• Cuadro de seguimiento y plan continuo.

Informe

Discutir, como acontecimiento significativo, si la necesidad de RT podría haberse previsto y evitado. Discutir el relato del paciente, si está disponible.

Prevención: desescalada²

Hay pocas pruebas sobre la desescalada, pero su práctica se acepta como buena práctica clínica y se cree que está asociada con menos recurrencias de conductas agresivas o violentas.⁵ Varía de una unidad a otra, pero los componentes clave pueden incluir:

• Establecimiento de contacto verbal.

• Evitar ser provocador.

• Ser conciso.

• Escuchar atentamente al paciente.

• Respetar al paciente y su espacio personal.

• Negociar e intentar llegar a un acuerdo o aceptar el desacuerdo.

• Ofrecer opciones y optimismo.

• Establecer límites claros.

• Identificar los deseos o sentimientos del paciente.

• Informar al paciente y al personal.

• Planificación proactiva de la desescalada.