Primer ataque

Los niños y adultos en los que se sospeche una primera crisis deben ser remitidos urgentemente (en un plazo de 14 días) a un especialista en epilepsia (los niños no necesitan ser remitidos rutinariamente tras una convulsión febril).

El tratamiento no suele recomendarse hasta después de una segunda crisis epiléptica, pero puede estar indicado tras una primera crisis si el individuo presenta un déficit neurológico, las imágenes cerebrales muestran una anomalía estructural, el electroencefalograma (EEG) muestra una actividad epiléptica inequívoca o el individuo o su familia consideran inaceptable el riesgo de sufrir una nueva crisis.¹

Debe realizarse una anamnesis detallada para descartar crisis mioclónicas, de ausencia o focales previas, ya que los pacientes con epilepsia no diagnosticada pueden presentar una única crisis tónico-clónica generalizada.²

Hay artículos separados que cubren: Epilepsia en adultos, Epilepsia en ancianos y Epilepsia en niños y jóvenes.

¿Qué frecuencia tienen las primeras crisis? (Epidemiología)

El riesgo de sufrir un ataque a lo largo de la vida es del 8-10% y la probabilidad de epilepsia del 3%,³

El 50% de los pacientes con una aparente "primera crisis" han tenido otras crisis menores, por lo que se puede diagnosticar que el paciente padece epilepsia.⁴

Factores de riesgo

El 25-30% de las primeras convulsiones tienen una causa subyacente. Los factores provocadores incluyen:³

• Fiebre.

• Lesión en la cabeza.

• Ingesta excesiva de alcohol; abstinencia de alcohol o drogas.

• Hipoglucemia; alteraciones electrolíticas.

• Infección cerebral: meningitis, encefalitis.

• Accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracraneal.

• Eclampsia.

• Fármacos potencialmente proconvulsivos - por ejemplo, tramadol, teofilina, baclofeno.

Las crisis pueden desencadenarse por estímulos específicos (por ejemplo, luces estroboscópicas, lectura, estrés psicológico grave o privación del sueño) en individuos susceptibles con un trastorno epiléptico subyacente.

Síntomas de un primer ataque

La decisión clínica sobre si se ha producido un ataque epiléptico debe basarse en la combinación de la descripción del ataque y los diferentes síntomas. El diagnóstico no debe basarse en la presencia o ausencia de características aisladas.

El registro prospectivo de los acontecimientos, incluidas la grabación en vídeo y las descripciones escritas, puede ser muy útil para llegar a un diagnóstico. Cuando un niño, joven o adulto presenta una crisis convulsiva, debe realizarse un examen físico completo que incluya el estado cardiaco, neurológico y mental. Es importante evaluar el desarrollo de los niños que presentan una crisis epiléptica:⁵

• Muchas personas que presentan una primera crisis tónico-clónica generalizada "gran-mal" dramática han tenido previamente crisis focales simples no diagnosticadas o crisis focales discognitivas, crisis de ausencia o mioclonías epilépticas.

• Es esencial disponer de un historial detallado del paciente y de cualquier testigo.

• La mordedura de lengua y la confusión postictal sugieren una convulsión.

Diagnóstico diferencial

• El síncope puede provocar una convulsión postanóxica (síncope convulsivo).

• Ataque isquémico transitorio.

• Encefalopatía metabólica (incluyendo hipoglucemia o alteraciones electrolíticas).

• Sonambulismo.

• Terrores nocturnos.

• Migrañas complejas.

• Arritmias cardíacas.

• Crisis no epilépticas psicógenas (crisis parecidas a las crisis epilépticas pero de causa psicológica, sin alteraciones EEG de la epilepsia).

Diagnóstico de una primera crisis (investigaciones)⁵

• EEG:
  

  • Si se realiza en las 24-48 horas siguientes a la primera crisis, el EEG muestra anomalías sustanciales en aproximadamente el 70% de los casos. El rendimiento puede ser menor con retrasos más prolongados tras la crisis. Si el EEG estándar es negativo, el EEG privado de sueño detectará descargas epileptiformes en un 13-31% adicional de casos.³

  • Un EEG sólo debe realizarse para apoyar un diagnóstico de epilepsia cuando el historial clínico sugiera que es probable que la crisis sea de origen epiléptico. El EEG no debe utilizarse de forma aislada para establecer un diagnóstico de epilepsia.

  • Si se considera necesario un EEG, debe realizarse después de la segunda crisis epiléptica, pero puede, en determinadas circunstancias evaluadas por el especialista, considerarse después de una primera crisis epiléptica. Tras una primera crisis no provocada, la actividad epileptiforme inequívoca mostrada en el EEG puede utilizarse para evaluar el riesgo de recurrencia de la crisis.

  • La estimulación fótica y la hiperventilación deben seguir formando parte de la evaluación EEG estándar, pero el paciente debe ser consciente de que tales procedimientos de activación pueden inducir una convulsión.

  • No debe realizarse un EEG en caso de síncope probable debido a la posibilidad de un resultado falso positivo.

  • Un electroencefalograma puede ayudar a determinar el tipo de crisis y el síndrome epiléptico.

  • Los EEG estándar repetidos pueden ser útiles cuando el diagnóstico de la epilepsia o del síndrome no está claro. Sin embargo, si el diagnóstico se ha establecido, no es probable que los EEG repetidos sean útiles. Los EEG estándar repetidos no deben utilizarse con preferencia a los EEG de sueño o de privación de sueño.

  • Cuando un EEG estándar no ha contribuido al diagnóstico o a la clasificación, debe realizarse un EEG del sueño.

  • El vídeo de larga duración o el EEG ambulatorio pueden utilizarse en la evaluación cuando existen dificultades diagnósticas tras la evaluación clínica y el EEG estándar.

• Neuroimagen:
  

  • La neuroimagen debe utilizarse para identificar las anomalías estructurales que causan ciertas epilepsias. La RM es la prueba de imagen de elección. La RM es particularmente importante en aquellos:
    

    • Que presenten cualquier indicio de inicio focal en la historia clínica, la exploración o el EEG (a menos que existan pruebas claras de epilepsia focal benigna).

    • En quienes las convulsiones continúan a pesar de la medicación de primera línea.

  • La neuroimagen no debe solicitarse de forma rutinaria cuando se ha realizado un diagnóstico de epilepsia generalizada idiopática.

  • La TC debe utilizarse para identificar la patología macroscópica subyacente si la RM no está disponible o está contraindicada. La TC puede utilizarse para determinar si una convulsión ha sido causada por una lesión o enfermedad neurológica aguda.

• Tomografía computarizada por emisión de protón único (SPECT).

• Tomografía por emisión de positrones (PET).

• Otras pruebas:
  

  • En los adultos, debe considerarse la realización de análisis de sangre apropiados (p. ej., glucosa, electrolitos, calcio, función renal, función hepática y bioquímica de la orina) para identificar posibles causas y/o identificar cualquier comorbilidad significativa.

  • Debe realizarse un ECG de 12 derivaciones en adultos con sospecha de epilepsia. En caso de duda diagnóstica, debe considerarse la derivación a un cardiólogo.

Evaluación neuropsicológica⁵

La evaluación neuropsicológica debe considerarse cuando es importante evaluar las dificultades de aprendizaje y la disfunción cognitiva, en particular en lo que se refiere al lenguaje y la memoria. Está indicada la derivación para una evaluación neuropsicológica:

• Cuando la persona con epilepsia tiene dificultades educativas o laborales.

• Cuando una resonancia magnética ha identificado anomalías en regiones cerebrales importantes desde el punto de vista cognitivo.

• Cuando se notifican déficits de memoria u otros déficits cognitivos y/o deterioro cognitivo.

Gestión de una primera crisis⁵

• Se recomienda que todos los adultos que sufran una primera crisis sean visitados lo antes posible por un especialista en el tratamiento de las epilepsias (cita en un plazo de 2 semanas), para garantizar un diagnóstico preciso y precoz y el inicio de una terapia adecuada a sus necesidades.

• Aconsejar a la familia o a los cuidadores de la persona con sospecha de epilepsia cómo reconocer y gestionar una crisis epiléptica y registrar nuevos episodios de posibles crisis epilépticas.

• El niño, joven o adulto que haya sufrido una posible primera crisis epiléptica y, en su caso, su familia, cuidador o progenitor, debe recibir información esencial sobre cómo reconocer una crisis epiléptica, las medidas de primeros auxilios adecuadas y la importancia de notificar nuevas crisis. Esta información debe proporcionarse mientras el niño, joven o adulto espera un diagnóstico.

• Aconseje a la persona con sospecha de epilepsia que deje de conducir mientras espera a ver al especialista y que evite actividades laborales o de ocio potencialmente peligrosas; por ejemplo, evite nadar y asegúrese de que el baño se realiza con supervisión.

• Las restricciones continuas de actividades potencialmente peligrosas deben evaluarse individualmente. Es probable que se suspenda el trabajo con máquinas peligrosas durante al menos seis meses.³

• Se permite conducir después de un año sin convulsiones tras una convulsión no provocada y en función de cada caso para las convulsiones provocadas.

• La conducción comercial tras una crisis no provocada no suele estar permitida hasta pasados 10 años sin crisis con tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE).

Drogas

Actualizaciones de las orientaciones del NICE sobre epilepsia
En mayo de 2021, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) actualizó sus orientaciones sobre epilepsia.⁵ Ninguna de las recomendaciones no farmacológicas ha cambiado. El comité revisó y modificó las recomendaciones sobre carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, pregabalina, topiramato y zonisamida de acuerdo con los consejos de seguridad actualizados sobre fármacos antiepilépticos en el embarazo de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA).⁶

Además, el comité destacó el riesgo de un efecto irreversible sobre los campos visuales con el uso de vigabatrina y aconsejó una cuidadosa consideración de la relación riesgo/beneficio.

Encontrará más información sobre las recomendaciones del comité en el artículo Asesoramiento previo al embarazo.

Véanse también los artículos separados Anticonvulsivos utilizados para las crisis generalizadas y Anticonvulsivos utilizados para las crisis focales.

• El tratamiento con FAE sólo debe iniciarse una vez confirmado el diagnóstico de epilepsia, salvo en circunstancias excepcionales. El tratamiento con FAE debe ser iniciado por un especialista.

• El tratamiento con FAE suele recomendarse tras una segunda crisis epiléptica. El tratamiento con FAE debe considerarse y discutirse tras una primera crisis no provocada si:

  • El niño, joven o adulto tiene un déficit neurológico.

  • El EEG muestra una actividad epiléptica inequívoca.

  • El niño, joven o adulto y/o su familia y/o cuidadores consideran inaceptable el riesgo de sufrir una nueva convulsión.

  • Las imágenes cerebrales muestran una anomalía estructural.

Debe tenerse en cuenta la opinión del paciente sobre la medicación; por ejemplo, una mujer que planea un embarazo puede optar por evitar los FAE a corto plazo, pero a una persona que desea evitar convulsiones recurrentes (por ejemplo, para conducir) debe ofrecérsele tratamiento inmediato.²

The decision to start AEDs should be made by both the patient and an epilepsy specialist. Whether to treat a single seizure or not is largely decided by the risk of further seizures. Estimates of recurrence risk vary. Highest recurrence rates (up to 90%) are seen in patients with epileptic discharges on EEG or structural cerebral disorder. Lowest rates (13-40%) are associated with acute symptomatic seizures (provoked) or patients with a normal EEG and no identifiable cause for seizures. Overall the risk is 30-40%; this is greatest in the first twelve months and falls to <10% after two years.²

Aunque el tratamiento con FAE tras una única crisis tiene un efecto a corto plazo en la reducción del riesgo de recurrencia, este efecto no se mantiene. El tratamiento precoz con FAE no parece alterar el pronóstico de la epilepsia, que se predice mejor por el número de crisis en los primeros seis meses tras el diagnóstico y la respuesta al primer FAE.²

Conducir⁷

Tras la primera crisis epiléptica no provocada o ataque solitario:

• Se debe aconsejar a cualquier paciente que deje de conducir y que lo notifique a la Agencia de Licencias de Conductores y Vehículos (DVLA) y a su compañía de seguros de automóvil después de un ataque.

• Grupo 1 (automóvil privado o motocicleta): seis meses sin conducir a partir de la fecha de la crisis, a menos que existan factores clínicos o resultados de investigaciones que sugieran un riesgo inaceptablemente alto de sufrir una nueva crisis, es decir, un 20% o más al año.

• Grupo 2 (vehículo de transporte de mercancías de gran tamaño (LGV) o vehículo de transporte de pasajeros (PCV): cinco años sin conducir a partir de la fecha de la crisis epiléptica si el titular del permiso ha sido evaluado recientemente por un neurólogo y no existen factores clínicos o resultados de investigaciones (por ejemplo, EEG, escáner cerebral) que indiquen que el riesgo de sufrir una nueva crisis epiléptica es superior al 2% anual. No deben haber tomado medicación antiepiléptica durante los cinco años inmediatamente anteriores a la concesión de la licencia.

Pronóstico¹⁴⁸

• Entre los factores de riesgo de recurrencia de las convulsiones se incluyen:
  

  • Anomalías cerebrales estáticas o progresivas.

  • Hallazgos neurológicos focales.

  • Actividad epileptiforme focal o generalizada en el EEG.

  • Estado epiléptico.

  • Antecedentes familiares de epilepsia.

  • Convulsiones febriles previas.

• Una primera crisis provocada por una alteración aguda de la función cerebral (aguda sintomática o provocada) tiene pocas probabilidades de repetirse (3-10%).

• Si una primera crisis no es provocada, entre el 30 y el 50% se repetirá. El 60-70% de las recurrencias se producen en los seis meses siguientes a la primera crisis.

• Tras una segunda crisis no provocada, el 70-80% de los casos recidivarán, lo que justifica el diagnóstico de epilepsia.

• Las crisis asociadas a alteraciones metabólicas o tóxicas reversibles se asocian a un riesgo menor de epilepsia posterior.

• Las crisis provocadas por trastornos que causan daños permanentes en el cerebro, como los abscesos cerebrales, tienen un mayor riesgo (10%) de recurrencia.

• Los pacientes de bajo riesgo con primeras crisis no tienen déficits neurológicos, la resonancia magnética y el electroencefalograma son normales y el riesgo de recurrencia a los cinco años es del 35%; no se les suele ofrecer tratamiento.

• Los pacientes de alto riesgo con primeras crisis tienen déficit neurológico, anomalías en la resonancia magnética y/o el electroencefalograma y un riesgo del 70% de recurrencia a los cinco años; se les ofrece tratamiento.