Asesoramiento previo al embarazo

A veces, las mujeres acuden a los médicos de cabecera para pedir consejo antes de intentar concebir. Esto ofrece una oportunidad para la promoción de la salud, ya que es probable que la motivación sea alta.

La atención preconcepcional puede incluir lo siguiente:¹

• Ayudar a los pacientes a comprender los efectos de cualquier problema de salud actual sobre la concepción y el embarazo.

• Se anima a las mujeres y a sus parejas a prepararse activamente para el embarazo y a estar lo más sanas posible.

• Optimizar la gestión de los problemas de salud crónicos.

• Identificar a las parejas con mayor riesgo de tener bebés con una malformación genética. Proporcionarles conocimientos suficientes para tomar decisiones con conocimiento de causa.

Un gran número de embarazos no son planificados, lo que significa que se pierden oportunidades de asesoramiento previo al embarazo.

En la primera visita prenatal, la organogénesis ya está muy avanzada y las intervenciones para evitar malformaciones pueden llegar demasiado tarde. Por ejemplo, la administración de suplementos de ácido fólico antes de la concepción y durante el primer trimestre previene la mayoría de los casos de defectos del tubo neural (DTN).^{2 3}

Del mismo modo, el control de la glucosa en las mujeres con diabetes tanto antes del embarazo como al principio del mismo ayuda a reducir la incidencia de abortos espontáneos, malformaciones congénitas, mortinatos y muertes neonatales, por lo que es necesario prestar una atención específica antes del embarazo y al principio del mismo.^{4 5} Las toxinas, como el alcohol, pueden causar daños desde las primeras etapas.

Hay que esforzarse por ofrecer atención preconcepcional de forma oportunista como parte de otras consultas, por ejemplo, anticoncepción, revisiones de diabetes o epilepsia, o en el momento en que una pareja solicita ayuda con la fertilidad.

El asesoramiento previo a la concepción también es importante para los hombres. Su estilo de vida y su salud también pueden afectar al resultado del embarazo. ⁶

Evaluación

Cada mujer requiere una evaluación individual.

Establecer lo siguiente para poder ofrecer un asesoramiento adecuado: ¹

• Momento en que se planifica el embarazo.

• Uso de ácido fólico.

• Historial de frotis.

• Historial de tabaquismo.

• Ingesta de alcohol.

• Peso.

• Medicación, incluida la de venta libre o a base de plantas. Establecer si existen antecedentes de drogas ilícitas.

• Riesgos de exposición a sustancias peligrosas o radiaciones.

• Estado inmunitario frente a la rubéola.

• Antecedentes de varicela o herpes zóster.

• Riesgo de hepatitis B.

• Riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

• Antecedentes de aborto espontáneo.

• Riesgo o preocupación por anomalías cromosómicas o trastornos genéticos hereditarios.

• Problemas de salud crónicos. Existen consejos específicos para el tratamiento de mujeres con:

  • Asma.

  • Diabetes mellitus.

  • Epilepsia.

  • Enfermedad tiroidea.

  • Enfermedad renal.

  • Talasemia.

  • Anemia falciforme.

  • Artritis reumatoide.

  • Tromboembolismo previo.

  • Depresión.

  • Trastorno bipolar.

  • Esquizofrenia.

  • VIH/SIDA.⁷
    

Consejos para todas las mujeres ¹⁸

Momento del embarazo

• En las parejas que mantienen relaciones sexuales regulares cada dos o tres días y no utilizan anticonceptivos, más del 80% se quedarán embarazadas en el plazo de un año, y más del 90% en dos años. El resto puede tardar más en concebir y algunas pueden necesitar ayuda o intervención.

• Tras el uso de la inyección anticonceptiva, la fertilidad normal puede tardar hasta un año en restablecerse.

Espaciamiento de los embarazos

Un estudio de cohortes examinó el impacto del espaciamiento de los embarazos en los resultados maternos e infantiles:^{9 10}

• Entre las mujeres mayores de 35 años, las tasas de problemas maternos pasaron de una tasa del 0,26% entre las mujeres que concibieron 18 meses después del parto anterior, al 0,62% entre las mujeres que concibieron 6 meses después del parto anterior.

• Entre las mujeres menores de 35 años, el espaciamiento de los embarazos no influyó en la mortalidad o morbilidad maternas.

• Entre las mujeres de 20 a 34 años, las tasas de parto prematuro aumentaron del 3,2% entre las mujeres que concibieron 18 meses después del parto anterior, al 5,3% entre las mujeres que concibieron 6 meses después del parto anterior.

• Entre las mujeres mayores de 35 años, el riesgo de parto prematuro asociado a un intervalo interpretativo más corto también aumentó, pero la magnitud del incremento fue menor.

• El riesgo de bebés pequeños para la fecha aumentó en todas las edades por el intervalo corto entre embarazos.

Los autores sugieren que se aconseje a las mujeres de todas las edades que el tiempo óptimo entre el parto y el inicio del siguiente embarazo sea de 12-18 meses. Un intervalo muy corto entre embarazos (menos de 12 meses entre un parto y el siguiente) es un factor de riesgo de rotura uterina en mujeres que intentan tener un parto vaginal tras una cesárea previa.

Ácido fólico

La suplementación con ácido fólico es una de las intervenciones preventivas más importantes disponibles en el periodo preconcepcional/antenatal:^{3 11}

• Todas las mujeres deben tomar al menos 400 microgramos/día mientras intentan quedarse embarazadas y durante al menos los tres primeros meses de embarazo para reducir el riesgo de NTD.

• Las mujeres con alto riesgo de defectos del tubo neural (DTN) deben tomar una dosis mayor de 5 mg/día hasta las 12 semanas de embarazo. El alto riesgo se define como:

  • Cuando uno de los miembros de la pareja tiene un DTN o ya ha tenido un embarazo afectado por un DTN.

  • Antecedentes familiares de DTN.

  • Medicación antiepiléptica.

  • Enfermedad celíaca.

  • Diabetes (tipo 1 o 2).

  • Anemia hemolítica, en particular talasemia o anemia falciforme (5-10 mg hasta el nacimiento del bebé).

  • Mujeres con un IMC >30 ^kg/m2.

• La dieta por sí sola (p. ej., verduras de hoja verde, cereales fortificados) no aporta de forma fiable una cantidad adecuada de ácido fólico.

• Debe fomentarse la adherencia al ácido fólico, ya que diversos estudios han demostrado que es inferior a la ideal. ¹²¹³

Cribado cervical

• Identificar a las mujeres a las que les corresponde o casi les corresponde una citología cervical y animarlas a que se la hagan antes de quedarse embarazadas.

• Las citologías no se realizan de forma rutinaria durante el embarazo, ya que los cambios inflamatorios relacionados con la gestación dificultan su interpretación.

• Muchos tratamientos no pueden realizarse durante el embarazo, en caso de detectarse una anomalía.

Fumar

• Fumar durante el embarazo se asocia a un gran número de efectos adversos, entre los que se incluyen:

  • Retraso del crecimiento intrauterino.

  • Abortos espontáneos y mortinatos.

  • Parto prematuro.

  • Problemas placentarios.

• Pregunta también si hay otros fumadores en la casa, ya que fumar cerca de un bebé aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante y otras enfermedades respiratorias.

• Impartir una educación sanitaria adecuada sobre los efectos del tabaquismo en el embarazo y en general. Ofrecer la derivación a un servicio de deshabituación tabáquica.

• El BNF establece que el uso de la terapia de sustitución de nicotina (TSN) es preferible a seguir fumando. Si se utilizan parches, deben retirarse durante la noche.

• Aconsejar que el bupropión y la vareniclina NO deben utilizarse durante el embarazo.

• Aconsejar sobre las ventajas de dejar de fumar antes del embarazo.

Consumo de alcohol ¹⁴

• El consumo elevado de alcohol durante el embarazo puede provocar el síndrome alcohólico fetal (SAF). Tiene varios componentes, como retraso del crecimiento, deficiencia intelectual, anomalías faciales y problemas de comportamiento.

• Aconsejar a las mujeres que planean un embarazo que eviten por completo el alcohol durante el primer trimestre, ya que parece haber un pequeño aumento del riesgo de aborto espontáneo asociado al consumo de alcohol. ¹⁵

• No existe un nivel de consumo seguro y debe aconsejarse a las mujeres que lo más seguro es evitar el consumo de alcohol durante todo el embarazo.¹⁶

• Cuando una mujer no pueda reducir su consumo de alcohol con apoyo en atención primaria, ofrézcale la derivación a un especialista.

Peso corporal¹⁷

• Aconsejar a las mujeres con sobrepeso (IMC 25-29,9) u obesas (IMC ≥30) que adelgacen antes de quedarse embarazadas. Un peso saludable reduce el riesgo de DTN, parto prematuro, diabetes gestacional, parto por cesárea, hipertensión y enfermedad tromboembólica, y también es más probable que favorezca la concepción. Del mismo modo, las mujeres con bajo peso pueden tener dificultades para quedarse embarazadas y correr el riesgo de sufrir más complicaciones relacionadas con el embarazo.

• Aunque a menudo no es factible alcanzar el peso corporal ideal, debe advertirse a las mujeres del mayor riesgo de resultados adversos del embarazo asociados a su peso, especialmente con IMC >40. La consulta con un dietista puede ser útil. Puede ser útil consultar a un dietista.

Revisión de la medicación

• Deben considerarse y sopesarse los riesgos y beneficios de tomar cualquier medicamento mientras se intenta concebir o durante el embarazo. En casos complejos, puede ser útil consultar a un especialista en medicina materna antes de la concepción. También puede estar indicada la discusión con el consultor de la paciente.

• Existen pocos datos sobre los preparados a base de plantas en el embarazo.

• Evite tomar suplementos que contengan vitamina A, incluidos los aceites de hígado de pescado que contienen más de 700mcg al día de vitamina A.

Consumo de drogas ilegales

En general:

• Aconsejar dejar de consumir drogas ilícitas si se desea un embarazo.

• Ofrecer derivación cuando la mujer esté planeando un embarazo y no pueda dejar de consumir sin apoyo. Es esencial un enfoque multidisciplinar. La mayoría de las localidades tendrán un servicio de drogodependencia claramente definido con un punto de entrada fácilmente accesible.

• Fomentar el uso de métodos anticonceptivos fiables mientras continúe el consumo de drogas.

• Cuando existan antecedentes actuales o pasados de consumo de drogas inyectables, ofrecer las pruebas de la hepatitis B y C y del VIH.

En particular:

• El consumo de cocaína durante el embarazo es especialmente grave y se ha asociado a aborto espontáneo, desprendimiento de la placenta, parto prematuro, bajo peso al nacer y síndrome de muerte súbita del lactante. Existen pruebas contradictorias en relación con las anomalías fetales.

• El consumo de opiáceos se asocia a una mayor incidencia de retraso del crecimiento intrauterino y parto prematuro. Esto contribuye a aumentar la tasa de bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal. Debe instarse a las mujeres adictas a la heroína que deseen quedarse embarazadas a que se sometan a un programa de desintoxicación antes de la concepción y, si no, al menos que se estabilicen con metadona.

• El cannabis durante el embarazo se asocia a problemas de neurodesarrollo a largo plazo y debe evitarse. ¹⁸

Riesgos medioambientales

• Considere los peligros potenciales en casa (por ejemplo, animales domésticos o de granja, productos químicos domésticos) o en el trabajo.

• Las mujeres expuestas a las ovejas deben ser advertidas del riesgo de Chlamydophila abortus en el momento del parto, que puede provocar abortos espontáneos o mortinatos.¹⁹

• Aconsejar lavarse las manos después de trabajar en el jardín y evitar limpiar las bandejas sanitarias de los gatos durante el embarazo para evitar la toxoplasmosis.

• Aconseje a una mujer que esté planeando un embarazo que lea las advertencias del producto antes de utilizar productos químicos.

• Aconsejar a una mujer que esté planeando un embarazo y esté preocupada por la exposición en el trabajo a sustancias peligrosas, infecciones o radiaciones, que comunique su intención de quedarse embarazada a su empresario, si es posible, para que pueda llevarse a cabo una evaluación de riesgos antes del embarazo.

• Si no se siente capaz de revelar su intención de quedarse embarazada a su empresario, puede obtener información sobre el riesgo de exposición a sustancias específicas poniéndose en contacto con el Health and Safety Executive (Ejecutivo de Salud y Seguridad).²⁰

Dieta ²¹

En mujeres sanas con una dieta normal, es razonable aconsejar que coman cinco raciones de fruta y verdura al día y consuman productos lácteos para aumentar las reservas de vitaminas, hierro y calcio. Se aconseja evitar ciertos alimentos durante el embarazo, o reducir su consumo, por lo que si una mujer puede quedarse embarazada de forma inminente, es sensato advertirle de estas precauciones.

• Debido a los peligros de toxoplasmosis, salmonelosis y listeriosis, las mujeres deben evitarlas:

  • Carne, pescado y huevos crudos o poco hechos.

  • Paté, incluido el paté vegetal.

  • Leche sin pasteurizar.

  • Marisco crudo.

  • Quesos blandos sin madurar, como el Brie, el Camembert o el queso de pasta azul.

  • Frutas y verduras sin lavar.

• Deben evitarse los pescados con altos niveles de mercurio, como el tiburón, el pez espada o la aguja. El atún debe limitarse a no más de dos latas medianas o un filete de atún fresco a la semana.

• Deben evitarse el hígado y los productos derivados del hígado debido a su posible contenido en vitamina A.

• A las que siguen una dieta vegetariana o vegana puede resultarles más difícil seguir una dieta equilibrada durante el embarazo, por lo que se les debe ofrecer información si lo desean, por ejemplo a través de la página web de la Asociación de Dietistas del Reino Unido. ²²

• La carencia de vitamina D afecta al crecimiento del feto. Todas las mujeres deben ser informadas de la importancia de mantener unas reservas adecuadas de vitamina D durante el embarazo y la lactancia. Entre las mujeres con mayor riesgo de deficiencia se incluyen:

  • Mujeres de origen familiar sudasiático, africano, caribeño o de Oriente Medio.

  • Mujeres con exposición limitada a la luz solar.

  • Mujeres que no comen pescado azul, huevos, carne ni margarina o cereales enriquecidos.

  • Mujeres con un IMC previo al embarazo >30.

  
  Se aconseja un suplemento de 10 microgramos de vitamina D/día, que puede encontrarse en los suplementos multivitamínicos "Healthy Start" (junto con ácido fólico y vitamina C).²³ Las mujeres que no pueden acogerse al programa Healthy Start pueden adquirirlo sin receta médica.

• La cafeína durante el embarazo puede causar retraso del crecimiento intrauterino y aborto . ²⁴ Se recomienda no consumir más de 200 mg de cafeína al día durante el embarazo. Las mujeres que deseen saber qué significa esto en términos de cantidades de té, café u otras bebidas que contengan cafeína pueden consultar la página web del NHS. ²⁵

• No obstante, debe advertirse a las mujeres que no sustituyan las bebidas con cafeína por preparados de hierbas e infusiones, ya que no se ha estudiado su uso ni su seguridad durante el embarazo. En particular, se ha expresado preocupación por los efectos hipoglucemiantes del té de frambuesa, el riesgo de parto prematuro y algunos defectos cardiacos congénitos con un consumo elevado de té de manzanilla, y la posibilidad de prematuridad con un consumo excesivo de jengibre durante el embarazo. ²⁶

Ejercicio

• Se debe aconsejar a las mujeres que hacen ejercicio regularmente que continúen haciéndolo.

• Las personas inactivas deben iniciar un programa suave de ejercicio regular.

• Muchos recursos desaconsejan el uso de saunas o bañeras de hidromasaje, debido al riesgo de deshidratación. Sin embargo, una revisión sistemática de 2019 halló que un baño caliente de hasta 40°C, o una sauna seca, durante un máximo de 20 minutos, era seguro en cualquier fase del embarazo, ya que no alcanza la temperatura central de >39°C, que probablemente sea el umbral de riesgo de teratogenicidad. ²⁷

• Debe advertirse a las mujeres de los peligros potenciales de determinadas actividades durante el embarazo, como los deportes de contacto o de alto impacto, los deportes de raqueta intensos y el submarinismo.

Rubéola

Véase el artículo separado Síndrome de rubéola congénita.

• La infección primaria por rubéola puede ser desastrosa para el feto. Entre los defectos se incluyen discapacidad intelectual, cataratas, sordera, anomalías cardiacas y retraso del crecimiento intrauterino.

• La infección en las primeras 8-10 semanas de embarazo provoca daños en hasta el 90% de los lactantes.²⁸ Los defectos son raros después de las 16 semanas de gestación. Aunque las mujeres son sometidas a pruebas rutinarias de detección de la rubéola durante el embarazo, esto no puede proporcionar protección para el embarazo en curso, ya que la inmunización debe esperar hasta inmediatamente después del parto.

• Con el descenso de las tasas de vacunación contra el sarampión, las paperas y la rubéola (SPR) y el aumento del número de nacimientos de mujeres nacidas fuera del Reino Unido a las que se les puede haber ofrecido o no la vacunación contra la rubéola, es necesario aumentar la vigilancia.

• Realizar una prueba de inmunidad o vacunar de todos modos a las mujeres sin pruebas de vacunación. Aconsejar a la mujer que no se quede embarazada durante un mes después de la vacunación, aunque en un gran número de estudios no se han observado efectos adversos de la vacunación al principio del embarazo.

Hepatitis vírica

Las personas con riesgo de hepatitis vírica (p. ej., parejas sexuales múltiples, visitantes de zonas endémicas, trabajadores sanitarios, usuarios de drogas intravenosas) deben someterse a pruebas de detección y vacunarse contra la hepatitis B si no están infectadas.

Varicela

• En las primeras 20 semanas de embarazo, la varicela en la madre puede causar el síndrome varicela fetal congénito. Puede causar hipoplasia de las extremidades, microcefalia, cataratas, retraso del crecimiento y cicatrices cutáneas. Su incidencia es baja (menos del 1% en las primeras 12 semanas), pero la tasa de mortalidad es elevada. Se han descrito muy pocos casos de daño fetal entre las semanas 20 y 28 de gestación.

• La varicela en la madre una semana antes y una semana después del parto puede provocar una enfermedad grave o mortal en el recién nacido.

• Realizar pruebas de varicela a las mujeres que estén planeando un embarazo y no tengan antecedentes positivos de varicela o herpes zóster.

• El Ministerio de Sanidad recomienda vacunar a las siguientes personas si son seronegativas:²⁹

  • Personal sanitario con contacto directo con el paciente.

  • Personal de laboratorio que pueda estar expuesto al virus de la varicela en el curso de su trabajo.

  • Contactos familiares cercanos, sanos y susceptibles, de pacientes inmunodeprimidos.

  • Pacientes que vayan a iniciar un tratamiento inmunosupresor, si hay tiempo para completar el ciclo de dos dosis antes del inicio del tratamiento.

• Las vacunas contra la varicela no deben administrarse a mujeres embarazadas.

• En noviembre de 2023, el Comité Mixto de Vacunación e Inmunización aconsejó que se ofreciera la vacunación universal contra la varicela a los niños, pero a partir de septiembre de 2024 esto todavía no es política del SNS; si entra en vigor y la aceptación es buena, esto reducirá finalmente la cohorte de mujeres en edad fértil que son seronegativas a la varicela. ³⁰

Consejos para mujeres mayores ¹³¹

• La tendencia actual es que las mujeres tengan hijos más tarde. Las mujeres deben ser apoyadas en su elección, pero deben ser conscientes de que los resultados cambian con la edad. La edad avanzada se asocia a una mayor dificultad para concebir, un mayor riesgo de aborto espontáneo, gemelos, fibromas, hipertensión, diabetes gestacional, problemas en el parto y mortalidad perinatal con el aumento de la edad materna.

• Es importante decir que la mayoría de los embarazos transcurren sin incidentes y tienen un buen resultado.

• El riesgo de síndrome de Down (trisomía 21) aumenta con la edad materna. El riesgo de anomalías cromosómicas fetales, en particular el síndrome de Down, aumenta bruscamente con la edad materna (1 de cada 1.500 de riesgo a los 20 años, 1 de cada 800 a los 30 años, 1 de cada 270 a los 35 años, 1 de cada 100 a los 40 años, 1 de cada 50 o más a más de 45 años).

Consejos para mujeres con antecedentes de aborto espontáneo ³²

• Tranquilizar a las mujeres diciéndoles que hay muchas probabilidades de un embarazo posterior satisfactorio.

• Remitir a las mujeres con tres o más abortos consecutivos a un ginecólogo para que las examine.

Consejos para mujeres con antecedentes de enfermedades crónicas ¹

• Muchas enfermedades crónicas y sus tratamientos pueden tener implicaciones para la salud y el desarrollo del feto. Del mismo modo, el embarazo y el parto pueden empeorar afecciones maternas preexistentes.

• Las mujeres deben tener la oportunidad de discutir estos riesgos para tomar decisiones reproductivas equilibradas y optimizar su salud, el control de enfermedades y la medicación antes de la concepción.

• Dentro de la atención primaria, animar a las mujeres a seguir utilizando métodos anticonceptivos y su medicación habitual hasta que hayan tenido una revisión completa con su equipo especializado, así como otros cuidados preconceptuales rutinarios.

Asma

Véase el artículo separado sobre el asma en adultos.

• Un alto nivel de control es esencial durante el embarazo y se debe aconsejar a las pacientes que utilicen sus medidores de flujo máximo e inhaladores con especial cuidado, sobre todo los esteroides profilácticos. Hay poca necesidad de modificar el tratamiento durante el embarazo, y el riesgo de asma no controlada supera cualquier riesgo derivado de la medicación.

• Los corticoides deben utilizarse según sea necesario de la forma habitual y no deben suspenderse debido al embarazo.

• Es posible que las mujeres con asma grave o mal controlada deban ser evaluadas por un médico especialista en tórax.

Diabetes⁴

Consulte el artículo Diabetes durante el embarazo.

• A partir de la adolescencia, asesorar a las mujeres diabéticas sobre los riesgos de un embarazo no planificado, los efectos del embarazo en la diabetes y viceversa.

• Explique a las mujeres diabéticas que planean quedarse embarazadas que un buen control de la glucemia antes de la concepción y durante todo el embarazo reducirá el riesgo de aborto espontáneo, malformaciones congénitas, mortinatalidad y muerte neonatal.

• Remitir a todas las mujeres diabéticas que estén planeando un embarazo a una clínica para diabéticos o a una clínica especializada en diabetes preconcepcional, si existe. Adviértales de que necesitarán un seguimiento y citas adicionales.

• Deben ofrecerse programas educativos estructurados cuando las mujeres no hayan asistido a ninguno anteriormente.

• Dar consejos sobre dieta, ejercicio y pérdida de peso (si el IMC es >27).

• Las pacientes deben garantizar un control muy estricto de su glucemia durante el embarazo, incluso desde antes de la concepción. Un buen control glucémico reduce, pero no elimina, los riesgos de aborto, malformaciones congénitas, mortinatalidad y muerte neonatal.

• Los objetivos, el seguimiento y el control de la glucemia deben discutirse antes del embarazo. La HbA1c debe mantenerse por debajo de 48 mmol/mol para reducir el riesgo de malformaciones congénitas. Las mujeres con una HbA1c superior a 86 mmol/mol deben evitar el embarazo hasta que se haya establecido un mejor control. La HbA1c debe medirse mensualmente antes del embarazo. Deben acordarse objetivos individualizados para el autocontrol de la glucemia, teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemia (los riesgos de hipoglucemia y de desconocimiento de la hipoglucemia son mayores en el embarazo). Los objetivos habituales son una glucosa en ayunas entre 5-7 mmol/L al despertar y 4-7 mmol/L antes de las comidas el resto del día.

• La metformina puede utilizarse a veces como complemento o alternativa a la insulina en las diabéticas de tipo 2, pero los demás hipoglucemiantes orales deben suspenderse antes del embarazo. Muchas diabéticas de tipo 2 se convertirán a la insulina durante este periodo. Los agonistas de GLP-1 inyectables también deben suspenderse antes de intentar concebir.

• Aspart y lispro (análogos de insulina de acción rápida) son seguros durante el embarazo, mientras que la insulina isofánica es la opción preferida para la insulina de acción prolongada.

• Revisar la medicación concomitante y suspender los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII, comúnmente conocidos como antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA)) y las estatinas.

• Check for retinal and renal complications. Retinal screening should be done unless it has been done in the previous six months. Refer to nephrology where eGFR <45 ml/minute, creatinine is abnormal or the urinary albumin:creatinine ratio is >30 mg/mmol.

• Comprobar si existe una enfermedad tiroidea coexistente en las personas con diabetes de tipo 1 (TSH, T4 libre y anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea).

• Tratar como alto riesgo de DTN con una dosis de 5 mg de ácido fólico antes de la concepción y hasta las 12 semanas.

• Remitir a todas las mujeres con diabetes para que reciban atención conjunta de matronas y obstetras durante el embarazo, en una clínica especializada para mujeres con diabetes.

Hipertensión crónica³³

Véase el artículo separado Hipertensión en el embarazo.

• La hipertensión aumenta el riesgo de preeclampsia durante el embarazo. También aumenta el riesgo de desprendimiento prematuro de la placenta y la morbimortalidad neonatal.

• Consulte a un cardiólogo para que le aconseje sobre la medicación. Los inhibidores de la ECA y los ARAII están contraindicados en el embarazo, por lo que lo ideal sería cambiarlos antes del embarazo. Si la mujer se queda embarazada mientras espera la opinión de un especialista, deben suspenderse inmediatamente. Si es necesario, sustituirlos por un agente alternativo adecuado para su uso durante el embarazo. El labetalol suele ser el tratamiento de primera línea utilizado.

• La clorotiazida también presenta un riesgo de anomalías congénitas y complicaciones neonatales y debe cambiarse por un agente alternativo.

• Los fármacos de elección son la metildopa, los betabloqueantes (labetalol, propranolol, metoprolol) y el nifedipino.

• En la hipertensión no complicada, el objetivo de presión arterial será inferior a 150/100 mm Hg.

Hemoglobinopatía

• Las mujeres con talasemia deben ser remitidas a un hematólogo para que las asesore, y las que tienen un rasgo de talasemia deben hablar con un hematólogo o ser remitidas a él. Deben tomar 5 mg de ácido fólico al día desde antes de la concepción hasta el parto.

• Las mujeres con talasemia corren el riesgo de sufrir anemia, preeclampsia y complicaciones durante el parto.

• Pida consejo a un hematólogo para las mujeres portadoras de talasemia que presenten una variante inusual o que necesiten más investigación. Asegúrese de que su pareja se ha sometido a la prueba. Estas mujeres también deben recibir 5 mg de ácido fólico.

• Todas las mujeres con anemia falciforme deben ser remitidas a un hematólogo, ya que corren el riesgo de sufrir crisis drepanocíticas y complicaciones en el embarazo. Deben recibir 5 mg de ácido fólico de por vida. Las mujeres portadoras deben ser tratadas como en un embarazo normal y recibir la dosis normal de 0,4 mg de ácido fólico.

Cardiopatías

Véase el artículo separado Cardiopatías congénitas en adultos.

• Todas las mujeres con cardiopatías congénitas o adquiridas deben consultar a un cardiólogo sobre futuros embarazos. Aconseje a las mujeres que continúen con la anticoncepción hasta que haya tenido lugar esta conversación.

• Las estatinas están contraindicadas en el embarazo y deben suspenderse antes de la concepción.

Epilepsia ³⁴

• La mayoría de los fármacos antiepilépticos (FAE) son teratogénicos, aunque el riesgo se reduce si se utilizan en monoterapia.

• Es necesaria la derivación a un centro especializado para poder mantener el control minimizando el riesgo para el feto. Aconsejar a las mujeres que sigan utilizando métodos anticonceptivos hasta que se haya hablado con un especialista.

• El valproato sódico se asocia a un riesgo especialmente elevado y no debe utilizarse en mujeres menores de 55 años sin un plan de prevención del embarazo y el acuerdo por escrito de dos especialistas de que no existe otro tratamiento eficaz o tolerado, o de que existen razones de peso que justifiquen la no aplicación de los riesgos reproductivos. ³⁵

• Las mujeres que toman FAE deben tomar 5 mg de ácido fólico al día desde antes de la concepción hasta las 12 semanas de embarazo para reducir el riesgo de DTN.

• Las mujeres que aún no desean concebir deben saber que algunos FAE interactúan con los anticonceptivos, bien reduciendo la eficacia de éstos, bien reduciendo la eficacia del FAE, o ambas cosas. ³⁶

Enfermedad tiroidea ³⁷

Véase el artículo separado Enfermedad tiroidea en el embarazo.

• Compruebe los TFT si no lo ha hecho en los seis meses anteriores.

• Las mujeres con hipotiroidismo subclínico deben iniciar un tratamiento y ser remitidas a un endocrinólogo en caso de embarazo.

• Las mujeres en tratamiento por hipotiroidismo deben ser revisadas para asegurar un control óptimo. La necesidad de un tratamiento sustitutivo del tiroides aumenta durante el embarazo; el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconseja consultar a un endocrinólogo cuando se confirme el embarazo, a la espera de la revisión de un especialista. Si no se dispone fácilmente de este asesoramiento, un enfoque pragmático consiste en aumentar la dosis de levotiroxina en torno a un 25 - 30% cuando se confirma el embarazo, a la espera de la revisión de un especialista. ³⁸

• Las personas hipertiroideas deben ser revisadas por el equipo de especialistas y puede que deseen considerar el tratamiento con yodo radiactivo o cirugía antes del embarazo. El yodo radiactivo está contraindicado en el embarazo y la lactancia.

• Aconsejar a las mujeres que durante el embarazo necesitarán un seguimiento frecuente y atención obstétrica en una clínica especializada.

Enfermedad renal

• Las mujeres con insuficiencia renal que estén planeando un embarazo deben ser remitidas a un especialista para que las asesore. Aconsejar a las mujeres que sigan utilizando métodos anticonceptivos hasta que hayan hablado del embarazo con el especialista.

• La enfermedad renal en el embarazo puede asociarse a retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad y deterioro de la función renal materna, así como a un mayor riesgo de preeclampsia.

• Puede aconsejarse a las mujeres con enfermedad renal progresiva que completen el embarazo mientras la función renal siga siendo relativamente buena.

Artritis reumatoide

• Las mujeres con artritis reumatoide que estén pensando en quedarse embarazadas deben ser remitidas a un reumatólogo para que revise su medicación, que puede ser teratogénica.

• Aconsejar a las mujeres que sigan utilizando métodos anticonceptivos mientras tomen medicación teratogénica, en particular antirreumáticos modificadores de la enfermedad.

• Algunos medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad pueden ser teratogénicos cuando se utilizan en hombres, por lo que se debe aconsejar a las parejas de los hombres que los utilicen que pidan consejo a su médico antes de intentar concebir.

Tromboembolismo venoso (TEV)

³⁹

• La atención prenatal debe incluir una evaluación de los factores de riesgo de TEV.

• La warfarina es teratogénica y, por tanto, está contraindicada en el embarazo y debe suspenderse o sustituirse por heparina. Los nuevos anticoagulantes como dabigatrán, apixabán y rivaroxabán tampoco parecen ser seguros en el embarazo y deben sustituirse. Cuando es necesaria la anticoagulación durante el embarazo, se suele utilizar heparina de bajo peso molecular. Puede continuarse durante las seis primeras semanas después del parto.

Consejos para mujeres con antecedentes de problemas de salud mental ^{31 1}

Véase el artículo separado Problemas de salud mental prenatales.

Depresión

• El riesgo de interrumpir el tratamiento debe sopesarse de forma individual frente al posible riesgo de la medicación. Es útil mantener estas conversaciones antes de la concepción. El NICE aconseja utilizar un umbral más alto para el tratamiento durante el embarazo.

• Busque asesoramiento especializado en mujeres con depresión grave que estén planeando un embarazo.

• En caso de depresión leve, hay que considerar la retirada gradual de los antidepresivos y, si es necesario, iniciar una terapia psicológica o medidas de autoayuda. El paso a la terapia psicológica también puede ser una posibilidad para las mujeres que han sido tratadas por episodios depresivos moderados o graves.

• Inevitablemente, las pruebas sobre la seguridad de los antidepresivos en el embarazo son limitadas. No se ha demostrado ningún riesgo con los antidepresivos tricíclicos (ATC). Los estudios limitados sobre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) sugieren posibles riesgos de malformaciones con su uso en el primer trimestre, y un posible efecto de abstinencia e (raramente) hipertensión pulmonar en el recién nacido cuando se utilizan más adelante en el embarazo. La fluvoxamina parece ser más segura, mientras que se han notificado más efectos adversos con la paroxetina. Las pruebas siguen siendo contradictorias y, aunque los efectos adversos parecen ser poco frecuentes, es aconsejable evitarlos a menos que sea necesario. La mirtazapina y la venlafaxina no se han asociado a malformaciones congénitas. Sin embargo, existen riesgos potenciales de síndrome de abstinencia neonatal. Deben evitarse otros antidepresivos debido a que la evidencia disponible es aún más limitada.

• El servicio de información teratológica del Reino Unido (UKTIS) no puede recomendar el antidepresivo más seguro en el embarazo, y los Resúmenes de Conocimientos Clínicos (CKS) del NICE tampoco lo hacen. ⁴⁰⁴¹

• La retirada repentina de un antidepresivo en una mujer con antecedentes de depresión grave puede causar más daño que el riesgo potencial de la medicación.

Trastorno bipolar

• Todas las mujeres con antecedentes de trastorno bipolar que estén pensando en quedarse embarazadas deben ser remitidas a un especialista para que las evalúe y aconseje sobre la medicación, o someterse a una revisión con su especialista si ya están bajo atención secundaria. Aconsejar a las mujeres que continúen con la anticoncepción hasta que esto haya ocurrido.

• La medicación puede afectar negativamente al resultado del embarazo y es necesario cambiarla. Normalmente se suspenderían el litio, la lamotrigina y la carbamazepina. En atención secundaria puede considerarse una medicación alternativa, como un antipsicótico.

• Las mujeres con trastorno bipolar tienen un riesgo del 50% de padecer psicosis puerperal, por lo que deben ser controladas y atendidas por servicios especializados.

Esquizofrenia

Todas las mujeres con esquizofrenia que estén planeando un embarazo deben ser remitidas a un psiquiatra para sopesar los riesgos de la medicación frente al riesgo de recaída. Aconseje a las mujeres que continúen con la anticoncepción hasta que haya tenido lugar esta discusión. Puede ser necesario cambiar la medicación antes del embarazo, y puede ser necesario cambiar la dosis durante el embarazo.

Consejos para las mujeres que necesitan un cribado genético ¹

• Identificar a las mujeres con alto riesgo de hemoglobinopatía mediante el cuestionario de antecedentes y familia de origen.⁴²

• Organizar un hemograma y una electroforesis para las mujeres de alto riesgo, según proceda.

• Considerar la derivación para cribado genético y asesoramiento de las parejas que planean un embarazo y tienen una relación consanguínea, antecedentes personales o familiares de trastornos genéticos hereditarios, o que han tenido un embarazo anterior afectado. Entre las afecciones relevantes se incluyen:

  • Enfermedad de Huntington.

  • Neurofibromatosis.

  • Esclerosis tuberosa.

  • Síndrome de Marfan.

  • Enfermedad poliquística del adulto.

  • Acondroplasia.

  • Fibrosis quística.

  • Enfermedad de Tay-Sachs.

  • Enfermedad de Gaucher.

  • Ataxia de Friedreich.

  • Hiperplasia suprarrenal congénita.

  • Atrofia muscular espinal.

  • Distrofia muscular de Duchenne.

  • Síndrome del cromosoma X frágil.

  • Hemofilias A y B.

  • Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

• Aconsejar a las mujeres con riesgo de padecer un trastorno genético hereditario por el que puedan solicitar la interrupción del embarazo, que se presenten al principio del embarazo para que se realicen las pruebas pertinentes.