Enfermedad tiroidea en el embarazo

Es habitual que la glándula tiroides se hipertrofie en los embarazos normales. También se produce un aumento de la globulina fijadora del tiroides y de la albúmina debido a una mayor síntesis hepática.¹

El hipertiroidismo tratado de forma inadecuada se asocia a un mayor riesgo de parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino, preeclampsia y muerte fetal. En la mayoría de los estudios, pero no en todos, se han notificado malformaciones fetales.²

El hipotiroidismo no tratado se asocia a una mayor incidencia de complicaciones obstétricas, que incluyen parto prematuro, bajo peso al nacer (sobre todo relacionado con el parto prematuro), muerte perinatal, hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, desprendimiento de la placenta, anemia y hemorragia posparto. El hipotiroidismo también se ha asociado a efectos adversos sobre el cociente intelectual (CI) y el desarrollo neuropsicológico.²

El hipotiroidismo manifiesto se asocia a anemia, hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, desprendimiento de la placenta, hemorragia posparto, parto prematuro, bajo peso al nacer, muerte fetal intrauterina, aumento del distrés respiratorio neonatal y disfunción del neurodesarrollo infantil.³

Sin embargo, el efecto adverso del hipotiroidismo subclínico y la positividad de los anticuerpos tiroideos en los resultados del embarazo sigue siendo controvertido. Aunque algunos estudios han demostrado un mayor riesgo de desprendimiento de la placenta, parto prematuro, aborto espontáneo, hipertensión gestacional, sufrimiento fetal, preeclampsia grave y sufrimiento neonatal y diabetes en mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclínico o autoinmunidad tiroidea, otros estudios no han informado de estos efectos adversos.³

Los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (APT) están presentes en el 10% de las mujeres a las 14 semanas de gestación y pueden estar asociados a:^{4 5}

• Una mayor tasa de fracaso del embarazo.

• Mayor incidencia de disfunción tiroidea gestacional.

• Predisposición a la tiroiditis postparto.

La necesidad de realizar un cribado a todas las mujeres al principio del embarazo, la fisiología placentaria de la hormona tiroidea y los rangos de referencia gestacional de la hormona tiroidea son áreas de investigación que se están estudiando actualmente.⁶

Las directrices de 2017 de la American Thyroid Association para el manejo de la enfermedad tiroidea durante el embarazo recomiendan que todas las mujeres embarazadas ingieran aproximadamente 250 microgramos de yodo al día. Para conseguirlo, las estrategias pueden variar en función del país de origen. En la mayoría de los países, las mujeres que planean un embarazo o que están embarazadas deben complementar su dieta con un suplemento oral diario que contenga 150 microgramos de yodo en forma de yoduro potásico. Lo ideal es empezar a tomarlo tres meses antes de la concepción.⁷

Tipos de enfermedades tiroideas en el embarazo

• Hipotiroidismo.

• Hipertiroidismo.

• Tiroiditis.

Hipotiroidismo

Epidemiología

Se estima que el hipotiroidismo se presenta en el 4% de los embarazos (0,5% hipotiroidismo manifiesto y 3,5% subclínico).⁸

Etiología

• Tiroiditis autoinmune: por ejemplo, la tiroiditis de Hashimoto (también conocida como enfermedad de Hashimoto).

• Radioterapia o cirugía.

• Congénita.

• Fármacos - por ejemplo, litio, amiodarona.

• Carencia de yodo.

• Enfermedades infiltrativas.

• Enfermedad hipofisaria o hipotalámica.

Presentación

El hipotiroidismo manifiesto en el embarazo puede presentarse de forma clásica, pero a menudo es sutil y difícil de distinguir de los síntomas del embarazo normal. Por lo tanto, se requiere un alto índice de sospecha.⁹

• Piel seca y amarillenta, especialmente alrededor de los ojos.

• Debilidad, cansancio, ronquera, caída del cabello, intolerancia al frío, estreñimiento, trastornos del sueño.

• Bocio, relajación retardada de los reflejos tendinosos profundos.

• Anemia, T4 baja, TSH elevada.

• En la forma subclínica, la TSH está elevada pero la T4 y la T3 libres son normales. Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea, el receptor de TSH y/o la tiroglobulina son positivos. Es importante tener en cuenta que los rangos de TSH en el embarazo difieren de los de las mujeres no embarazadas y varían de un trimestre a otro. Debe pedirse consejo al laboratorio local/especialista en tiroides sobre el intervalo normal.⁷

Gestión¹⁰

Remitir a un especialista en endocrinología a todas las mujeres con hipotiroidismo manifiesto o subclínico:

• Planificar un embarazo:

  • Comprueba las pruebas de la función tiroidea (TFT) antes de la concepción, si es posible.

  • Si las TFT no están dentro del rango eutiroideo, aconsejar retrasar la concepción y utilizar anticonceptivos hasta que la mujer se estabilice con el tratamiento de levotiroxina (LT4).

  • Hable con un endocrinólogo si hay alguna duda sobre el inicio del tratamiento o qué dosis prescribir mientras espera la revisión del especialista.

  • Es probable que haya una mayor demanda de tratamiento con LT4 durante el embarazo, y su dosis de LT4 debe ajustarse lo antes posible en el embarazo para reducir la posibilidad de complicaciones obstétricas y neonatales.

  • En caso de sospecha o confirmación de embarazo, consultar inmediatamente a un médico.

• Embarazada:

  • Compruebe las TFT inmediatamente una vez confirmado el embarazo e interprete los resultados utilizando un intervalo de referencia relacionado con el embarazo.

  • Hablar urgentemente con un endocrinólogo sobre el inicio o los cambios en la dosis de LT4 y la monitorización de la TFT mientras se espera la revisión del especialista.

Complicaciones

La insuficiencia cardiaca congestiva es el problema potencial más importante. Las mujeres también pueden desarrollar megacolon, crisis suprarrenal, psicosis orgánica, coma mixoedematoso e hiponatremia (debido al síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética).

Pronóstico

• El pronóstico para la madre y el feto es excelente con el tratamiento adecuado.

• Sin embargo, hay un pequeño aumento de la tasa de mortinatalidad y es necesario realizar una evaluación fetal en el tercer trimestre.

• Investigaciones recientes han sugerido un mayor riesgo de dificultades neurocognitivas en los hijos de mujeres con hipotiroidismo, incluso con un feto eutiroideo, ya que la hormona tiroidea materna es necesaria para el desarrollo neuronal hasta las 12-13 semanas.

Hipertiroidismo

Consulte el artículo separado Hipertiroidismo en el embarazo.

Se estima que el hipertiroidismo se produce en el 2,4% de los embarazos (0,6% hipertiroidismo manifiesto y 1,8% hipertiroidismo subclínico).⁸

Las causas más frecuentes de tirotoxicosis en el embarazo son la tirotoxicosis transitoria gestacional y la enfermedad de Graves.¹¹

El hipertiroidismo manifiesto se define como niveles elevados de FT4 y bajos de TSH, mientras que el hipertiroidismo subclínico se define como niveles asintomáticos bajos de TSH y normales de FT4. Los síntomas clínicos del hipertiroidismo incluyen taquicardia, nerviosismo, temblor, sudoración, intolerancia al calor, debilidad muscular proximal, deposiciones frecuentes, disminución de la tolerancia al ejercicio e hipertensión.¹²

Gestión¹³

Antes del embarazo:

• Remitir a un especialista en endocrinología a todas las mujeres con hipertiroidismo manifiesto o subclínico que estén planeando un embarazo, para que reciban asesoramiento previo al embarazo.

• Aconsejar a cualquier mujer con hipertiroidismo no tratado que retrase la concepción y utilice métodos anticonceptivos hasta que haya sido evaluada por un especialista y la función tiroidea se haya normalizado.

• Aconsejar a la mujer que acuda inmediatamente al médico si sospecha o confirma un embarazo.

• En caso de tratamiento reciente con yodo radiactivo, se aconseja evitar el embarazo durante al menos seis meses después del tratamiento.

Embarazo:

• Si se sospecha que la mujer presenta una complicación grave, como una crisis tirotóxica o vómitos intratables que sugieran hiperémesis gravídica, solicitar un ingreso de urgencia.

• Remitir urgentemente a todas las demás embarazadas con hipertiroidismo manifiesto o subclínico, actual o previo, a una clínica conjunta de obstetricia y endocrinología, en función de la disponibilidad local.

• Consulte urgentemente a un endocrinólogo si:

  • Incertidumbre sobre si el tratamiento actual con fármacos antitiroideos debe continuarse o modificarse durante el embarazo.

  • Síntomas adrenérgicos molestos (como palpitaciones, temblor, taquicardia o ansiedad) que requieren tratamiento sintomático mientras se espera la evaluación de un especialista.

Postparto:

• Asegurarse de que todas las mujeres con hipertiroidismo manifiesto o subclínico se someten a pruebas de función tiroidea (TFT) después del parto. Esto debe ser organizado o coordinado por la atención secundaria.

• Compruebe los niveles séricos de la hormona estimulante del tiroides (TSH) y de tiroxina libre (FT4) entre 6 y 8 semanas después del parto, sobre todo si la mujer presenta alguno de los siguientes síntomas:

  • Bocio.

  • Síntomas sugestivos de tiroiditis.

  • Antecedentes de tiroiditis posparto o anticuerpos antiperoxidasa tiroidea positivos.

  • Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune, como la enfermedad de Graves.

• Remitir a un especialista en endocrinología si los resultados de la TFT son anormales; la urgencia dependerá del criterio clínico.

Tiroiditis

Etiología

• Aguda: generalmente causada por una infección del seno piriforme en pacientes jóvenes.

• Tiroiditis subaguda: tiroiditis de Quervain o granulomatosa e incluye la tiroiditis postparto y la infección por bacterias o micobacterias.

• Tiroiditis crónica: tres tipos son la tiroiditis autoinmune - por ejemplo, la tiroiditis de Hashimoto, la tiroiditis de Riedel (se da en mujeres embarazadas de mediana edad) y la tiroiditis parasitaria.

Presentación

• Tiroiditis subaguda: tiroides sensible agrandada en un lado y puede presentar dolor en la garganta u otalgia. Puede haber antecedentes de malestar previo e infección de las vías respiratorias superiores. Los pacientes pueden mostrar signos de tirotoxicosis debido a la liberación de hormonas por la destrucción folicular. En este momento:
  

  • TSH baja con T4 libre elevada.

  • A continuación, se produce un aumento de la TSH y un descenso de la T4 libre.

• Tiroiditis postparto: la tiroiditis silenciosa suele presentarse entre 3 y 6 meses después del parto (pero puede aparecer hasta 12 meses después) y suele ser indolora, con una prueba positiva de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y una VSG normal.⁸

• Tiroiditis crónica:

  • La enfermedad de Hashimoto se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra varios componentes del tejido tiroideo y un bocio uniforme que acaba evolucionando hacia el hipotiroidismo. La tiroiditis de Hashimoto se asocia a un mayor riesgo de aborto espontáneo. La paciente puede quedar hipotiroidea a largo plazo.

  • La tiroiditis de Riedel se presenta como una glándula tiroides fija, dura y asimétrica, y puede causar síntomas al comprimir el esófago o la tráquea.

La tiroiditis postparto puede presentarse con TFT que muestran un patrón tirotóxico inicial. Organizar la monitorización de las TFT tras la resolución de la fase tirotóxica, para detectar la fase hipotiroidea, dependiendo del consejo del especialista. Organizar un control anual de las pruebas de función tiroidea para todas las mujeres con antecedentes de tiroiditis postparto que se haya resuelto.¹³

Asociaciones

La enfermedad de Hashimoto puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de Addison o la anemia perniciosa. Los pacientes con enfermedad de Hashimoto también presentan una mayor incidencia de prolapso de la válvula mitral. En raras ocasiones, los autoanticuerpos atraviesan la placenta y provocan tiroiditis en el feto.

Gestión

• Tiroiditis subaguda: suele resolverse espontáneamente. Los pacientes pueden necesitar tratamiento si el hipotiroidismo es prolongado.

• Tiroiditis posparto: no suele requerir tratamiento y puede beneficiarse de una reevaluación anual.

• Tiroiditis crónica: más del 50% de las mujeres con tiroiditis de Hashimoto requieren un aumento de tiroxina en el periodo posparto.¹⁴ La tiroiditis de Reidel puede requerir cirugía de rescate en caso de síntomas graves de compresión en la tráquea o el esófago.¹⁵