Crisis suprarrenal

¿Qué es una crisis suprarrenal?

Sinónimo: Crisis addisoniana

La crisis suprarrenal es una afección potencialmente mortal asociada principalmente a una deficiencia aguda del glucocorticoide cortisol y, en menor medida, del mineralocorticoide aldosterona. Se produce con frecuencia en personas con insuficiencia suprarrenal de larga duración: un estudio demostró que el 8% de las personas con enfermedad de Addison necesitaban un ingreso hospitalario anual por crisis suprarrenal.¹

Véase el artículo separado Insuficiencia suprarrenal y enfermedad de Addison.

¿Es frecuente la crisis suprarrenal? (Epidemiología)

La esteroidodependencia entre la población blanca tiene una prevalencia estimada de alrededor de 600 por millón y se debe a dos causas principales:²

• Insuficiencia suprarrenal primaria, causada por destrucción suprarrenal autoinmune o hiperplasia suprarrenal congénita, con otras causas menores.

• Insuficiencia hipofisaria secundaria, incluida la supresión suprarrenal inducida por esteroides.

Combinadas, todas las causas de esteroidodependencia darían una población estimada de pacientes cercana a los 40.000 en todo el Reino Unido.

Causas de la crisis suprarrenal (etiología)

La crisis se produce cuando la demanda fisiológica de estas hormonas supera la capacidad de las glándulas suprarrenales para producirlas, con mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica cuando están sometidos a una enfermedad o estrés intercurrentes:²

• Infecciones mayores o menores. (Lo más frecuente son los vómitos y/o la diarrea debidos a un trastorno gastrointestinal).

• Lesiones.

• Cirugía.

• Alergia/migraña.

• Embarazo.

• Sobreesfuerzo/deshidratación.

• Duelo/angustia emocional.

• Hipoglucemia aguda en personas con diabetes.

También puede producirse como resultado de una mala educación del paciente y del fracaso del tratamiento.

Una causa frecuente de crisis suprarrenal es la retirada brusca de los corticoides. Esto se debe a que la insuficiencia suprarrenal secundaria se desarrolla cuando los esteroides administrados como terapia han suprimido el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal.

Las causas de pérdida súbita de la función suprarrenal, como la hemorragia bilateral de la glándula suprarrenal, también pueden producir crisis suprarrenal. Esto puede ocurrir debido a estresores fisiológicos graves como infarto de miocardio, shock séptico o embarazo complicado, o con coagulopatía concomitante o trastornos tromboembólicos.

Factores de riesgo

El tratamiento prolongado con corticoides es el mayor factor de riesgo de crisis suprarrenal. El tratamiento con corticoides orales conlleva el mayor riesgo; sin embargo, los corticoides inhalados y tópicos también pueden causar en ocasiones insuficiencia suprarrenal y, por tanto, predisponer a una crisis suprarrenal.

Puede existir la posibilidad de que una sola inyección articular de esteroides provoque una crisis suprarrenal. Debe advertirse de ello especialmente a los deportistas, ya que tienen una alta incidencia de traumatismos que, en sí mismos, constituyen un riesgo.³

Síntomas de la crisis suprarrenal (presentación)

Los síntomas incluyen:⁴

• Malestar.

• Fatiga.

• Náuseas o vómitos.

• Dolor abdominal.

• Fiebre baja.

• Dolores musculares y calambres.

A continuación se produce una deshidratación que provoca hipotensión y shock hipovolémico.

Puede haber confusión. Puede producirse pérdida de conocimiento y coma.

Diagnóstico de la crisis suprarrenal (investigaciones)⁵

• El sodio suele estar moderadamente disminuido, pero puede ser normal.

• El potasio suele estar ligeramente aumentado o normal - raramente, notablemente aumentado (riesgo de arritmias).

• La creatinina puede elevarse.

• La hipoglucemia, posiblemente grave, es característica en los niños.

• El calcio puede estar ligeramente elevado.

• Debe extraerse sangre para cortisol y ACTH, pero si se sospecha una crisis suprarrenal, debe iniciarse el tratamiento urgentemente en lugar de esperar a las pruebas diagnósticas. Del mismo modo, deben realizarse pruebas para detectar causas precipitantes (como infecciones), pero sin retrasar el tratamiento.

Gestión de las crisis suprarrenales

La crisis suprarrenal requiere ingreso hospitalario urgente.

Iniciar el tratamiento inmediatamente, basándose en las características clínicas y sin esperar a la confirmación de la función suprarrenal. La administración de glucocorticoides en dosis suprafisiológicas o de estrés es la única terapia definitiva. El tratamiento es el siguiente:

• Administración inmediata de hidrocortisona IV o IM.⁶

  • 100 mg para un adulto.

  • 50-100 mg para un niño de 6 años o más.

  • 50 mg para un niño de 1 a 5 años.

  • 25 mg para niños menores de 1 año.

  • A estas dosis, la hidrocortisona tiene acción mineralocorticoide, por lo que no se requiere fludrocortisona.

• Rehidratación con infusión de suero salino normal.

• Monitorización cardiaca y electrolítica continua.

• Tras la rehidratación, administración de 100-200 mg de hidrocortisona en glucosa al 5% durante 24 horas por infusión intravenosa.

• Tratamiento del trastorno precipitante subyacente - por ejemplo, infección con antibióticos.

• Una vez estabilizado, reducción gradual de la dosis de esteroides IV y reinstitución de la terapia oral.

Prevención de la crisis suprarrenal⁷

• Los corticoides no deben suspenderse bruscamente si se han utilizado durante más de dos semanas.

• En el caso de las personas en tratamiento por insuficiencia suprarrenal, se requieren ajustes precoces de la dosis (por ejemplo, duplicar la dosis de mantenimiento habitual) para cubrir el aumento de la demanda de glucocorticoides en situaciones como enfermedad, cirugía, traumatismo, etc. La educación cuidadosa y repetida de los pacientes y sus parejas es la mejor estrategia para evitar esta emergencia potencialmente mortal.

• Pulsera de identificación de emergencia médica o similar y tarjetas de esteroides. Cartas explicativas del tratamiento para llevar en los viajes. El sitio web del grupo de autoayuda de la enfermedad de Addison ofrece un formulario para ello.⁸

• Las personas en tratamiento por insuficiencia suprarrenal deben disponer de un kit de autoinyección de emergencia y se les debe enseñar a utilizarlo.

• Para trámites comunitarios:⁶

  • Para procedimientos quirúrgicos menores (p. ej., escisión de lesiones cutáneas con anestesia local), administrar una dosis oral extra de glucocorticoide una hora antes del procedimiento, y otra dosis una hora después del procedimiento, después volver a la dosificación normal.

  • Para procedimientos dentales menores (por ejemplo, raspado y pulido), administrar una dosis oral extra de glucocorticoide una hora antes del procedimiento, y una dosis adicional después si se desarrollan síntomas hipoadrenales, luego volver a la dosificación normal.

  • Para la cirugía dental con anestesia local (por ejemplo, endodoncia), tome el doble de la dosis habitual de glucocorticoides orales (hasta un máximo de 20 mg de hidrocortisona) 1 hora antes del procedimiento, luego tome el doble de la dosis habitual de glucocorticoides durante las siguientes 24 horas, y luego vuelva a la dosis normal.

Complicaciones de la crisis suprarrenal

La muerte puede producirse por colapso circulatorio y arritmias, a lo que contribuye la hipoglucemia.