Coma mixoedema

Sinónimo: crisis de mixedema

¿Qué es un coma mixoedematoso?

El coma mixoedematoso es la manifestación extrema del hipotiroidismo (generalmente no tratado). Forma parte de un número relativamente pequeño de urgencias endocrinas y es un trastorno poco frecuente, pero potencialmente mortal. No implica necesariamente la presencia de edema pretibial o de coma.

El coma mixedematoso puede ser difícil de diagnosticar y tratar con éxito. Incluso si se trata con prontitud tiene una alta tasa de mortalidad.¹

En un paciente con hipotiroidismo no tratado o infratratado se producen varios cambios fisiológicos para compensar la falta de actividad tiroidea.² Sin embargo, esta capacidad del organismo para compensar la deficiencia de T4 y T3 puede verse superada, por ejemplo, por infecciones, fármacos, otras enfermedades o hipotermia. El estado resultante se denomina "coma mixoedematoso", a pesar de que el paciente puede no estar en coma ni mostrar los cambios cutáneos del mixedema (de ahí el término alternativo "crisis de mixedema").

Fisiopatología³

El coma mixedematoso puede considerarse una forma de hipotiroidismo descompensado en el que las adaptaciones del organismo al hipotiroidismo no tratado no consiguen mantener la homeostasis y se ven superadas por la hipotermia, la infección u otros factores precipitantes. Estas adaptaciones incluyen la vasoconstricción periférica para mantener la temperatura corporal central.

Este proceso de adaptación y, con el tiempo, de disfunción, afecta a todos los órganos, incluidos el cerebro, el corazón, los pulmones, los riñones y el tracto gastrointestinal (véase "Características clínicas del coma mixedematoso", más adelante).

Factores que pueden precipitar el coma mixedematoso⁴

• Hipotermia (precipitante común).

• Infecciones:
  

  • Gripe.

  • Neumonía.

  • Infecciones urinarias.

• Medicación:
  

  • Amiodarona.⁵

  • Anestesia.

  • Betabloqueantes.

  • Diuréticos.

  • Fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central.

  • Litio.

  • Fenitoína.

  • Rifampicina.

• Otros retos fisiológicos importantes:
  

  • Hipoglucemia.

  • Hemorragia gastrointestinal.

  • Enfermedad cerebrovascular.

  • Cirugía, anestesia o traumatología.

  • Accidentes, quemaduras.

  • Depresión respiratoria y retención de dióxido de carbono.

Frecuencia del coma mixoedematoso (Epidemiología)

• El coma mixoedematoso es relativamente raro; incidencia de 1,08 por millón de personas al año en Japón.⁶ Las estimaciones para los países occidentales son de 0,22 casos por millón de personas al año.⁴

• El coma mixoedematoso es unas cuatro veces más frecuente en las mujeres que en los hombres (lo que refleja la mayor incidencia del hipotiroidismo en las mujeres, que tiene una prevalencia del 8% en las mayores de 50 años).

• El coma mixedematoso se produce casi exclusivamente en pacientes mayores de 60 años.

• En las comunidades con carencia de yodo (regiones montañosas de Asia, África y Sudamérica) la prevalencia del hipotiroidismo es mayor. Por lo tanto, es probable que la incidencia del coma mixedematoso también sea mayor en estas poblaciones.

• La afección se presenta con mayor frecuencia en los meses de invierno (el 90% de los casos se presentan en invierno). Esta variación estacional está probablemente relacionada con la pérdida del sentido de la temperatura relacionada con la edad, combinada con una menor producción de calor secundaria al hipotiroidismo.

• Suele presentarse en pacientes con hipotiroidismo de larga evolución, que pueden no estar diagnosticados o recibir un tratamiento inadecuado debido a la falta de seguimiento o a un cumplimiento deficiente.

• Otros factores conocidos que precipitan el coma mixedematoso son la hipoglucemia, la infección, el traumatismo, la hemorragia y el cambio de medicación.

Síntomas del coma mixedematoso⁷

• La mayoría de los pacientes no presentan ni coma ni edema sin fóvea, por lo que el término "coma mixoedematoso" es algo inapropiado. Sin embargo, los pacientes pueden presentarse en estado comatoso.

• Los pacientes que desarrollan un coma mixoedematoso suelen tener un hipotiroidismo de larga evolución.

• Normalmente, los pacientes presentan los rasgos clásicos de aumento de peso, fatiga, estreñimiento e intolerancia al frío. También pueden presentar cabello áspero, voz grave y piel seca, pálida y fría. Sin embargo, los pacientes ancianos con hipotiroidismo pueden presentar síntomas atípicos. Puede que sólo presenten movilidad reducida, y algunos pacientes con hipotiroidismo compensado son asintomáticos. Por lo tanto, el hipotiroidismo de larga evolución puede pasar desapercibido con facilidad.

• El coma mixoedematoso suele afectar al estado mental: los pacientes pueden presentar apatía, bajo estado de ánimo, deterioro cognitivo, confusión e incluso coma. Los cambios pueden ser sutiles y diagnosticarse erróneamente como demencia o depresión.

• Los pacientes con coma mixoedematoso suelen estar hipotérmicos, con una temperatura central inferior a 35,5°C.

• Los pacientes con coma mixoedematoso suelen estar hipotensos y bradicárdicos.

• La hipoventilación debida a la debilidad diafragmática y a la alteración de la respuesta ventilatoria puede provocar apnea del sueño.

Características clínicas del coma mixedematoso⁶

Los efectos son generalizados:

Sistema nervioso central

• El deterioro del estado mental es el síntoma cardinal.

• Un mecanismo en gran parte desconocido altera la función cerebral.

• La reducción del flujo sanguíneo cerebral y la disminución del consumo de oxígeno y glucosa están implicadas.

• Confusión.

• Apatía.

• Psicosis - puede estar presente pero es relativamente rara.⁴

• También puede producir letargo, estupor o (muy raramente) coma.

• Los reflejos mostrarán una fase de relajación lenta.

• Otros efectos metabólicos pueden agravar estos efectos (por ejemplo, hiponatremia).

Metabólico

• Una tasa metabólica reducida provoca aumento de peso, reducción del crecimiento, menor producción de energía y muchos otros efectos.

• De forma significativa, los efectos metabólicos alteran el metabolismo de los fármacos (véanse los factores desencadenantes enumerados en "Factores que pueden precipitar el coma mixoedematoso", más arriba).

• Hypothermia (core temperature <35.5°C is common, although temperature may be normal).

• Son frecuentes la acidosis respiratoria, la hipoxia y la hipercapnia.

Aspecto facial mixoedematoso clásico

• Hinchazón e hinchazón generalizadas.

• Macroglosia.

• Ptosis.

• Edema periorbitario.

• Pelo áspero y escaso.

Piel

• Piel seca, fría y pastosa.

• Edema sin fóvea de manos y pies.

• Caída del cabello (alopecia).

Cardiovascular

• Bradicardia y reducción del gasto cardíaco como consecuencia de los profundos efectos sobre el músculo cardíaco.

• Pueden producirse derrames pericárdicos y dar lugar a cardiomegalia en las radiografías.

• Hay un aumento de la resistencia vascular periférica.

• Se suelen encontrar ruidos cardíacos reducidos e impulso apical reducido.

• La presión arterial puede elevarse en las primeras fases. Se produce un aumento de la presión diastólica y una normalización de la presión sistólica. En las fases avanzadas puede producirse hipotensión.

• El hemograma puede mostrar una anemia normocítica o macrocítica. Puede coexistir una anemia perniciosa.

Gastrointestinal

• Estreñimiento (puede presentarse con impactación fecal).

• Las manifestaciones más dramáticas de la motilidad reducida son el megacolon mixedematoso y el íleo paralítico.

• Puede producirse atonía gástrica.

• La ascitis puede producirse por diversos mecanismos.

Renal y vejiga

• La insuficiencia renal puede ser grave.

• El bajo gasto cardíaco y otros cambios metabólicos contribuyen a la baja tasa de filtración glomerular.

• Puede producirse distensión de la vejiga.

Respiratorio

• La función deprimida de los músculos respiratorios, la disminución del impulso ventilatorio y la reducción del consumo de oxígeno contribuyen a la hipoventilación.

• Se produce hipoventilación, hipoxia e hipercarbia.

• El aumento de peso y la obesidad asociados pueden complicarse aún más por la apnea del sueño.

Diagnóstico diferencial⁴

El diagnóstico diferencial del coma mixedematoso incluirá otras causas de deterioro del estado mental:

• Hipotermia.

• Shock séptico.

• Trastornos psiquiátricos:
  

  • Demencia (incluida la enfermedad de Alzheimer).

  • Depresión.

• Cambios en el estado mental secundarios a otras afecciones médicas y fármacos:
  

  • Hipoglucemia (puede coexistir).

  • Encefalitis y meningitis.

  • Encefalopatía hepática.

  • Enfermedad cerebrovascular

  • Otras infecciones (vías urinarias, neumonía, gripe, entre otras)

  • Drogas

• Depresión respiratoria y síndromes de hipoventilación.

• Golpe.⁸

Investigaciones⁴

Un paciente en el que se sospeche el diagnóstico de coma mixoedematoso debe someterse a las siguientes investigaciones:

• TFTs:
  

  • Nivel de TSH: casi siempre elevado, pero puede ser normal si el hipotiroidismo es consecuencia de una enfermedad hipofisaria.

  • Los niveles de T4 (y de T3) siempre se reducen.

• Bioquímica de rutina:
  

  • Los U&E muestran un nivel reducido de sodio (hiponatremia): la reabsorción de sodio se reduce por deficiencias enzimáticas. La osmolalidad se reduce, la creatinina suele elevarse y la hipoglucemia puede ser consecuencia de la reducción de la actividad metabólica.

  • La glucemia se reduce con frecuencia, normalmente debido a la reducción de la tasa metabólica. Sin embargo, la diabetes coexistente o la insuficiencia suprarrenal pueden contribuir a ello.

  • El hemograma suele revelar anemia normocítica y leucopenia leve. Puede haber signos de infección.

  • Deben realizarse hemocultivos y urocultivos, ya que la infección es un precipitante frecuente.

  • La saturación de oxígeno se reduce con frecuencia.

  • La gasometría revela hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria.

• Enzimas séricas:
  

  • A menudo se detecta un aumento de la creatina cinasa (normalmente de origen muscular esquelético, a menos que se trate de un infarto de miocardio).

  • A menudo, las transaminasas están elevadas.

• El perfil lipídico revela hiperlipidemia.

• ECG. Los posibles cambios incluyen:
  

  • Bradicardia.

  • Otros cambios inespecíficos en las ondas ST y T.

  • Tensiones reducidas.

  • Grados variables de bloqueo cardíaco e intervalo QT prolongado.

  • Infarto de miocardio: cuidado con la posibilidad.

• CXR puede revelar:
  

  • Derrames pleurales con o sin cardiomegalia.

  • Derrame pericárdico.

• Niveles séricos de cortisol:
  

  • Esto se hace para descartar la posibilidad de insuficiencia suprarrenal como resultado de hipopituitarismo.

• Detección de infecciones:
  

  • Esto puede identificar el desencadenante del coma mixoedematoso. Algunos ejemplos son el urocultivo y el hemocultivo.

Tratamiento del coma mixoedematoso⁹

Medidas generales

• Los pacientes con coma mixoedematoso requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos o de alta dependencia para un seguimiento y tratamiento cuidadosos.

• La ventilación mecánica será necesaria si hay hipercapnia o hipoxia significativas. Puede utilizarse ventilación no invasiva, como la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).

• Deben corregirse la hipovolemia, la hipoglucemia y las alteraciones electrolíticas.

• Debe vigilarse cuidadosamente el estado cardiovascular:

• • La monitorización del ECG es esencial.

  • Debe excluirse el infarto de miocardio.

  • La presión arterial debe controlarse cuidadosamente.

  • Deben evitarse los agentes presores y los inotrópicos, ya que provocan arritmias.

• Los pacientes hipotérmicos deben calentarse lentamente sin utilizar mantas de calentamiento, ya que la vasodilatación periférica puede agravar o inducir la hipotensión.

Medidas específicas

• Dado que el número de pacientes con coma mixoedematoso es relativamente pequeño, existen pocos ensayos clínicos sobre el tratamiento de estos pacientes.

Terapia de sustitución tiroidea

• Es obligatorio el reemplazo tiroideo intravenoso inmediato. La absorción gastrointestinal está comprometida.

• Existe controversia sobre si debe ser T4 sola, combinada con T3 o T3 sola.

• Lo más habitual en adultos es utilizar T4 sola, con una dosis inicial de carga de T4 intravenosa de 100-500 microgramos. A continuación, se administra una dosis de 75-100 microgramos al día hasta que el paciente pueda tomar un sustituto por vía oral.

• Puede combinarse con T3 en pacientes más jóvenes con menor riesgo cardiovascular.

Antibióticos

• Teniendo en cuenta que en muchos pacientes la enfermedad se habrá precipitado por una infección, muchos abogan por añadir un antibiótico de amplio espectro al régimen de tratamiento.

Corticosteroides

• Debe asumirse que todos los pacientes tienen insuficiencia suprarrenal secundaria a hipopituitarismo hasta que esto pueda descartarse, y todos los pacientes deben recibir hidrocortisona intravenosa a una dosis de 100 mg cada ocho horas hasta que se disponga de los resultados del nivel de cortisol aleatorio previo al tratamiento.

Complicaciones⁴

• Crisis suprarrenal.

• Infarto de miocardio.

• Arritmias cardíacas.

Pronóstico

El pronóstico de cualquier paciente dependerá de su estado general en el momento de la presentación y de otras comorbilidades. La tasa de mortalidad puede ser elevada incluso con tratamiento. El riesgo es mayor en pacientes ancianos, hipotérmicos y bradicárdicos. Una revisión de 2017 de 149 casos en Japón mostró una mortalidad media del 29,5%.⁶

Los factores más importantes en la prevención de la mortalidad en casos de coma mixoedematoso son el reconocimiento precoz, la sustitución presuntiva de la hormona tiroidea, la hidrocortisona y los cuidados de apoyo.

Cómo prevenir el coma mixoedematoso

Es importante, sobre todo en medicina general, estar alerta y diagnosticar el hipotiroidismo precozmente. Debe haber un umbral bajo para iniciar las pruebas de la función tiroidea en los ancianos, especialmente en las mujeres de edad avanzada que se presentan en los meses de invierno con cambios en el estado mental.