Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

¿Qué es la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa?

Sinónimos: Deficiencia de G6PD/G-6-PD, anemia hemolítica no esferocítica

La enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es una de las enzimas de la vía de las pentosas fosfato. Esta vía participa en el mantenimiento de una cantidad adecuada de la coenzima nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH) en las células. A su vez, el NADPH mantiene los niveles de glutatión, que protege a los glóbulos rojos del daño oxidativo.

La G6PD es la enzima limitante de la vía de las pentosas fosfato. Por tanto, la deficiencia de la enzima G6PD provoca una reducción del glutatión, lo que hace que los glóbulos rojos sean vulnerables al daño oxidativo y, por tanto, susceptibles de hemólisis.

Fisiopatología

La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es una enfermedad ligada al cromosoma X de la que se han descrito unas 300 variantes. La mayoría de las variantes ocurren esporádicamente y son defectos de un solo aminoácido en una proteína de 515 aminoácidos.

Clases de variantes enzimáticas de la deficiencia de G6PD¹

La OMS ha clasificado las siguientes variantes enzimáticas de la deficiencia de G6PD:²

• Grave (I) - anemia hemolítica crónica no esferocítica.

• Grave (II) - menos del 10% de la actividad enzimática normal.

• Moderada (III) - 10-60% de la actividad enzimática normal.

• Leve a nula (IV) - 60-100% de la actividad enzimática normal.

• Ninguno (V) - aumento de la actividad enzimática.

Encontrará información más detallada sobre las variantes en el listado Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM).³

Epidemiología

• La mayoría de los individuos con el defecto G6PD son asintomáticos y desconocen su estado.

• Unos 400 millones de personas están afectadas en todo el mundo.⁴ La frecuencia génica oscila entre el 5% y el 25% en África tropical, Oriente Medio, Asia tropical y subtropical, algunas zonas del Mediterráneo y Papúa Nueva Guinea.¹ Esto la convierte en la deficiencia enzimática causante de enfermedad más común del mundo.

• Afecta a todas las razas, pero es más frecuente en las de ascendencia africana, asiática o mediterránea. Suele ser más leve en los de origen africano y más grave en las razas mediterráneas.

• Se ha observado que la epidemiología de la deficiencia de G6PD es muy similar a la de la malaria, lo que refuerza la "hipótesis de la protección contra la malaria". Además, los trabajos in vitro han demostrado que los parásitos de la malaria crecen más lentamente en las células deficientes en G6PD.⁵

• Al estar ligada al cromosoma X, la enfermedad afecta principalmente a los hombres, pero en zonas de alta frecuencia no es raro encontrar mujeres homocigotas.

Factores que precipitan las crisis hemolíticas

• Determinados medicamentos (véase más abajo)

• Ciertos alimentos (por ejemplo, comer habas) pueden provocar favismo.

• Infección grave.

• Cetoacidosis diabética.

• Lesión renal aguda (puede provocar una crisis grave).

El grado de hemólisis puede variar de un individuo a otro, debido a la heterogeneidad genética. A pesar de ello, el grado de hemólisis depende de la dosis.

Síntomas de la deficiencia de G6PD (presentación)

Historia

• Depende de la gravedad de la deficiencia enzimática.

• La mayoría son asintomáticos.

• Puede haber antecedentes de ictericia neonatal, lo suficientemente grave como para requerir exanguinotransfusión.

• Antecedentes de hemólisis inducida por fármacos.

• Los cálculos biliares son frecuentes.

Examen

• En la mayoría de los casos, el examen no presenta complicaciones.

• Palidez de la anemia.

• Durante una crisis, se produce ictericia.

• Dolor de espalda o abdominal (suele aparecer cuando se produce >50% de hemólisis).

• Puede producirse esplenomegalia.

Diagnóstico de la deficiencia de G6PD (investigaciones)

• Analítica: anemia.

• Macrocitosis - debida a una disminución del ácido fólico, necesario para la eritropoyesis.

• Recuento de reticulocitos: elevado; da una indicación de la actividad de la médula ósea (por tanto, no es necesaria la toma de muestras de médula ósea).

• Película de sangre: la hemólisis aguda por deficiencia de G6PD puede producir cuerpos de Heinz, que son hemoglobina desnaturalizada y células mordidas (a las células con cuerpos de Heinz que pasan por el bazo se les retira parte de la membrana).

• Hemólisis: niveles reducidos de haptoglobina y niveles elevados de bilirrubina; hemoglobinuria.

• Prueba de antiglobulina directa - para buscar otras causas de hemólisis; debe ser negativa en la deficiencia de G6PD.

• Función renal - para asegurar que no hay insuficiencia renal como precipitante.

• LFTs - para excluir otras causas de bilirrubina elevada.

• Actividad de la enzima G6PD: es la prueba definitiva (en contraposición a la cantidad de proteína G6PD).

• La realización de análisis de G6PD durante la hemólisis y la reticulocitosis puede afectar a los niveles y no reflejar los valores basales.

• La ecografía abdominal puede revelar esplenomegalia y cálculos biliares.

Tratamiento de la deficiencia de G6PD

Tratamiento de la hemólisis aguda

• Busque asesoramiento especializado.

• Pueden ser necesarias transfusiones de sangre.

• Puede ser necesaria la diálisis en caso de lesión renal aguda.

• Lactantes: más susceptibles a la ictericia neonatal, especialmente si son prematuros, y puede ser necesaria la exanguinotransfusión.

Tratamiento de la hemólisis crónica o de la enfermedad estable

• La esplenectomía puede ayudar.

• Suplementación con ácido fólico.

• Evitar fármacos precipitantes y habas (el favismo suele darse en la variedad mediterránea de la enfermedad).

• Evite el naftaleno, presente en las bolas de naftalina.

Complicaciones y pronóstico

La mayoría de las personas con deficiencia de G6PD tienen una esperanza de vida normal a pesar de la predisposición a la ictericia neonatal y la sensibilidad a determinados fármacos. Si la ictericia neonatal no se trata energéticamente, puede existir un riesgo oculto de kernicterus.⁶ Sin embargo, la actividad de la G6PD es mayor en los prematuros nacidos entre las semanas 29 y 32 de gestación que en los neonatos a término.⁷ Incluso si se prevé una deficiencia de G6PD, el fenobarbital oral profiláctico administrado al bebé después del parto no disminuye la necesidad de fototerapia o exanguinotransfusiones en neonatos con deficiencia de G6PD.⁸ La Sn-mesoporfirina (SnMP) es un potente inhibidor de la producción de bilirrubina que es eficaz para moderar la hiperbilirrubinemia neonatal causada por incompatibilidad ABO, inmadurez y mecanismos no especificados, y también puede ayudar en la deficiencia de G6PD. No existe una asociación definida entre la deficiencia de G6PD y la susceptibilidad a las cataratas.