Enfermedad de Huntington

¿Qué es la enfermedad de Huntington?

La enfermedad de Huntington (EH) es un trastorno neurodegenerativo autosómico dominante y progresivo con un fenotipo distinto que incluye corea y distonía, incoordinación, deterioro cognitivo y dificultades de comportamiento. La enfermedad de Huntington está asociada a la pérdida de células en los ganglios basales y el córtex. La enfermedad de Huntington fue descrita por primera vez por George Huntington en 1872. La enfermedad de Huntington se asocia al aumento de la longitud de un triplete repetido de cisteína-adenosina-guanina (CAG) presente en un gen llamado "huntingtina" (HTT) localizado en el cromosoma 4p16.3.¹ Existen muchos tratamientos sintomáticos para la enfermedad de Huntington, pero aún no hay terapias que alteren la progresión de la enfermedad.

Epidemiología

• La prevalencia de la enfermedad de Huntington se estima entre 1 de cada 10.000 y 1 de cada 20.000 personas.

• La EH es el trastorno neurodegenerativo hereditario más frecuente. Es la causa genética más frecuente de corea.

• La edad media de aparición de los síntomas de la enfermedad de Huntington es de 30-50 años.

• En algunos casos, los síntomas de la enfermedad de Huntington comienzan antes de los 20 años, con alteraciones del comportamiento y dificultades de aprendizaje en la escuela -enfermedad de Huntington juvenil (EHJ)-; esto es más frecuente cuando la enfermedad se ha heredado del padre.¹

Presentación de la enfermedad de Huntington

Normalmente, los síntomas de la enfermedad de Huntington aparecen a mediana edad, pero el trastorno puede manifestarse a cualquier edad. A menudo existe una fase prodrómica de síntomas psicóticos y conductuales leves antes del desarrollo de la corea. Las anomalías clínicas y neurorradiológicas pueden demostrarse en individuos genéticamente positivos antes de la aparición de la EH manifiesta, incluso 15 años antes de la aparición de la enfermedad.

• Los primeros signos pueden ser cambios de personalidad, desinterés por sí mismo, apatía con torpeza, inquietud con muecas faciales fugaces.

• Los problemas de comportamiento pueden desembocar en conflictos familiares, rupturas matrimoniales y pérdida del empleo antes de que se haya realizado un diagnóstico formal.

• El estado de ánimo depresivo es significativamente mayor en los portadores del gen de la EH que en la población general y se ha descrito que en los individuos con EH es tan común como el 69%.²

• La EH conduce entonces a una corea progresiva, rigidez y demencia. Con frecuencia se asocia a convulsiones.

• La corea es inicialmente leve, pero puede ser grave y causar movimientos incontrolables de las extremidades.

• A medida que la enfermedad progresa, la corea es sustituida gradualmente por distonía y rasgos parkinsonianos.

• Son frecuentes la disartria, la disfagia y los movimientos oculares anormales. También puede haber otros trastornos del movimiento, como tics y mioclonías.

• Los pacientes con EH pueden desarrollar una amplia gama de disfunciones, entre las que se incluyen la cardiomiopatía relacionada con la EH y el desgaste del músculo esquelético.²

La EH se asocia a un aumento de la depresión, la bradicinesia, el deterioro cognitivo y la agresividad a medida que progresa la enfermedad . Las dificultades conductuales incluyen apatía o falta de iniciativa, disforia, irritabilidad, agitación o ansiedad, mal cuidado personal, falta de juicio e inflexibilidad. Los síntomas tardíos de la enfermedad de Huntington incluyen espasticidad, clonus, parálisis supranuclear de la mirada y respuestas plantares extensoras. El ritmo de deterioro cognitivo es muy variable.

La EHJ (6% de todos los casos de EH) se define por una edad de inicio inferior a los 20 años. Causa rasgos parkinsonianos, distonía, signos del tracto piramidal, demencia y epilepsia. La corea suele ser leve y puede estar ausente.

Diagnóstico diferencial

• Neuroacantocitosis: grupo de enfermedades genéticas que se caracterizan por trastornos del movimiento y acantocitosis (glóbulos rojos de forma anormal).

• Discinesia tardía y otras causas de corea.

• Otras causas de demencia.

Investigaciones

• La resonancia magnética y la tomografía computarizada en la EH de moderada a grave muestran una pérdida de volumen estriado y un aumento del tamaño de las astas frontales de los ventrículos laterales; sin embargo, las exploraciones no suelen ser útiles para el diagnóstico del trastorno precoz .

• Si se considera la posibilidad de realizar pruebas genéticas, es necesario un asesoramiento genético exhaustivo en una unidad especializada, dadas las implicaciones de una enfermedad neurodegenerativa, familiar, progresiva e intratable.

• Pruebas para detectar causas alternativas de trastornos del movimiento (incluido el lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, la enfermedad tiroidea y la enfermedad de Wilson) y demencia.

Pruebas de la enfermedad de Huntington

• Las pruebas genéticas para la enfermedad de Huntington están disponibles en las clínicas regionales de genética (los datos de contacto están disponibles en la hoja informativa de la Asociación de la Enfermedad de Huntington enlazada).

• Las clínicas siguen un procedimiento acordado de asesoramiento genético que suele extenderse durante al menos tres sesiones para ayudar a la persona a decidir si se somete o no a la prueba de la enfermedad de Huntington.

• Se toman dos muestras de sangre distintas para comprobar los resultados. También puede analizarse la sangre del progenitor afectado para comprobar el diagnóstico original de EH.

• Una sección del gen de Huntington contiene citosina, adenina y guanina repetidas varias veces. En el gen defectuoso hay muchas repeticiones.

• Se reconocen cuatro tipos de resultados:²
  

  • Menos de 27 repeticiones es inequívocamente normal.

  • Entre 27-35 repeticiones es normal, pero existe una pequeña posibilidad de que la repetición aumente en generaciones futuras.

  • Entre 36-39 repeticiones es anormal, pero existe la posibilidad de que la persona se vea afectada muy tarde en la vida o incluso no se vea afectada en absoluto.

  • Más de 40 repeticiones es inequívocamente anormal.

• Aunque la prueba puede decir si la persona es portadora de la mutación de la EH, no puede decir cuándo empezará a desarrollarse la enfermedad en sí.

Tratamiento y gestión de la enfermedad de Huntington³

• El tratamiento farmacológico actualmente disponible no tiene ningún efecto sobre la progresión de la discapacidad.

• Las hipercinesias y los síntomas psiquiátricos pueden responder bien a la farmacoterapia, pero los déficits neuropsicológicos y la demencia siguen siendo intratables.

• Normas de asistencia:

  • Los pacientes, sus familiares y cuidadores necesitan mucho apoyo físico y emocional.

  • El cuidado de una persona con EH es complejo e implica a muchas especialidades, incluyendo neurología, medicina general y psiquiatría,⁴ fisioterapia,⁵ fisioterapia, genética clínica, neuropsicología y dietética, así como trabajo social y cuidados paliativos. Sin embargo, hay poca investigación sobre este aspecto de la EH.

  • La Red Europea de la Enfermedad de Huntington cuenta con directrices relevantes para el cuidado de las personas con enfermedad de Huntington, incluyendo fisioterapia y nutrición.⁶

• Corea:
  

  • Debe considerarse la medicación si el paciente se siente incómodo o angustiado por la corea.

  • La tetrabenazina y los neurolépticos de segunda generación deben considerarse los fármacos anticoreicos de elección según las directrices internacionales.³ La comorbilidad (p. ej., depresión) guiará la elección.

  • Se ha desarrollado un algoritmo para el tratamiento farmacológico de la corea a partir de la opinión de expertos internacionales.²

  • Si es posible, es preferible la monoterapia.

• Los pacientes con bradicinesia y rigidez predominantes pueden beneficiarse de la levodopa o de los agonistas dopaminérgicos, además de la fisioterapia.

• Depresión:²

  • Necesita reconocimiento y tratamiento rápidos.

  • Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) son los antidepresivos de primera elección. La depresión refractaria puede requerir tratamiento con TEC.

  • Hay una incidencia significativamente mayor de ideación suicida (19,76%) y de planes suicidas (2,1%) que en la población general.⁷ El riesgo es mayor al principio, cuando el paciente reconoce los primeros síntomas de la EH; el segundo "periodo de peligro" se produce cuando se empieza a perder la independencia.

• Psicosis:

  • Puede ser necesario administrar antipsicóticos. Los antipsicóticos atípicos más recientes son preferibles por su menor incidencia de efectos secundarios extrapiramidales.

  • Los antipsicóticos también pueden ser necesarios en el tratamiento de las conductas obsesivo-compulsivas y la irritabilidad cuando la psicoterapia y las estrategias de manejo conductual han resultado inadecuadas.²

• El trasplante neural y de células madre se ha estudiado en humanos, pero sólo en pequeños estudios y las directrices aún no mencionan su uso.

• La estimulación cerebral profunda es un nuevo enfoque para el tratamiento paliativo de los movimientos coreaticos, la distonía y la rigidez, pero es necesario dilucidar el papel de otras características clínicas y de la progresión de la enfermedad.⁸ Se necesitan criterios más fiables que puedan guiar la selección de pacientes con EH aptos para este tratamiento.

Las pruebas genéticas predictivas permiten la identificación precoz de los portadores de la EH y los estudios observacionales están aumentando el conocimiento de la fisiopatología y la progresión natural de la EH. Además, se espera que el desarrollo de medidas sensibles que permitan un diagnóstico más precoz proporcione el momento ideal para el uso de terapias modificadoras de la enfermedad, como el silenciamiento génico.⁹

Pronóstico de la enfermedad de Huntington¹⁰

• En la actualidad, la enfermedad de Huntington es un trastorno neurodegenerativo implacablemente progresivo que sigue su curso a lo largo de 15-20 años.

• El número de repeticiones CAG no sólo proporciona información sobre la edad de inicio clínico, sino que también predice la edad de la muerte. Cuanto mayor es el tamaño de las repeticiones CAG, mayor es la tasa de deterioro de las medidas motoras, cognitivas y funcionales.

• Las características clínicas evolucionan de forma constante con un aumento grave de los movimientos coreicos y la demencia.

• La muerte suele deberse a una enfermedad intercurrente, por ejemplo, neumonía.

• El suicidio es la segunda causa de muerte más frecuente.