Enfermedad de Huntington

¿Qué es la enfermedad de Huntington?

La enfermedad de Huntington (EH) es un trastorno neurodegenerativo progresivo de herencia autosómica dominante con un fenotipo distintivo, que incluye corea y distonía, incoordinación, deterioro cognitivo y dificultades conductuales. La enfermedad de Huntington está asociada con la pérdida de células dentro de los ganglios basales y la corteza. La enfermedad de Huntington fue descrita por primera vez por George Huntington en 1872. La enfermedad de Huntington está asociada con aumentos en la longitud de una repetición de triplete cisteína-adenosina-guanina (CAG) presente en un gen llamado 'huntingtina' (HTT) ubicado en el cromosoma 4p16.3.¹ There are many symptomatic Huntington's diseasetreatments but no as yet, there are no therapies that alter disease progression.

Epidemiología

• Se estima que la prevalencia de la enfermedad de Huntington es de entre 1 en 10,000 y 1 en 20,000.

• La EH es el trastorno neurodegenerativo hereditario más común. Es la causa genética más común de la corea.

• La edad media de aparición de los síntomas de la enfermedad de Huntington es de 30 a 50 años.

• En algunos casos, los síntomas de la enfermedad de Huntington comienzan antes de los 20 años con alteraciones del comportamiento y dificultades de aprendizaje en la escuela - enfermedad de Huntington juvenil (EHJ); esto es más común cuando la condición ha sido heredada del padre.¹

Presentación de la enfermedad de Huntington

Típicamente, el inicio de los síntomas de la enfermedad de Huntington ocurre en la mediana edad, pero el trastorno puede manifestarse a cualquier edad. A menudo hay una fase prodrómica de síntomas psicóticos y conductuales leves antes del desarrollo de la corea. Se pueden demostrar anomalías clínicas y neurorradiológicas en individuos con el gen positivo antes del inicio manifiesto de la EH, incluso hasta 15 años antes del inicio de la enfermedad.

• Los primeros signos pueden ser cambios de personalidad, descuido personal, apatía con torpeza, inquietud con muecas faciales fugaces.

• Los problemas de comportamiento pueden llevar a conflictos familiares, rupturas matrimoniales y pérdida de empleo antes de que se realice un diagnóstico formal.

• El estado de ánimo deprimido es significativamente más alto en los portadores del gen HD que en la población general y en individuos con HD se ha informado que es tan común como el 69%.²

• La enfermedad de Huntington (HD) luego conduce a corea progresiva, rigidez y demencia. Frecuentemente se asocia con convulsiones.

• La corea es inicialmente leve, pero puede ser grave y causar movimientos incontrolables de las extremidades.

• A medida que la enfermedad progresa, la corea es gradualmente reemplazada por distonía y características parkinsonianas.

• La disartria, la disfagia y los movimientos oculares anormales son comunes. También puede haber otros trastornos del movimiento, por ejemplo, tics y mioclonías.

• Los pacientes con HD pueden desarrollar una amplia gama de disfunciones, incluyendo cardiomiopatía relacionada con HD y desgaste muscular esquelético.²

La enfermedad de Huntington (EH) está asociada con un aumento de la depresión, bradicinesia, deterioro cognitivo y agresión a medida que la enfermedad progresa. Las dificultades conductuales incluyen apatía o falta de iniciativa, disforia, irritabilidad, agitación o ansiedad, descuido personal, mal juicio e inflexibilidad. Los síntomas tardíos de la enfermedad de Huntington incluyen espasticidad, clonus, parálisis de la mirada supranuclear y respuestas plantares extensoras. La tasa de deterioro cognitivo es muy variable.

La JHD (6% de todos los casos de HD) se define como una edad de inicio menor de 20 años. Causa características parkinsonianas, distonía, signos del tracto piramidal, demencia y epilepsia. La corea suele ser leve y puede estar ausente.

Diagnóstico diferencial

• Neuroacantocitosis: un grupo de condiciones genéticas que se caracterizan por trastornos del movimiento y acantocitosis (glóbulos rojos de forma anormal).

• Discinesia tardía y otras causas de corea.

• Otras causas de demencia.

Investigaciones

• Las resonancias magnéticas y las tomografías computarizadas en HD moderada a severa muestran una pérdida de volumen estriatal y un aumento del tamaño de los cuernos frontales de los ventrículos laterales; sin embargo, las exploraciones suelen ser poco útiles para el diagnóstico de trastornos tempranos.

• Si se considera la realización de pruebas genéticas, se requiere un extenso asesoramiento genético en una unidad especializada debido a las implicaciones de una enfermedad neurodegenerativa progresiva, familiar e incurable.

• Pruebas para causas alternativas de trastornos del movimiento (incluyendo lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, enfermedad tiroidea y enfermedad de Wilson) y demencia.

Pruebas para la enfermedad de Huntington

• Las pruebas genéticas para la enfermedad de Huntington están disponibles en clínicas genéticas regionales (los detalles de contacto están disponibles en la hoja informativa de la Asociación de la Enfermedad de Huntington enlazada).

• Las clínicas siguen un procedimiento de asesoramiento genético acordado que generalmente se lleva a cabo en al menos tres sesiones para ayudar a la persona a decidir si realizar o no la prueba de la enfermedad de Huntington.

• Se toman dos muestras de sangre separadas para verificar los resultados. También se puede analizar la sangre del padre afectado para confirmar el diagnóstico original de HD.

• Una sección del gen de Huntington contiene citosina, adenina y guanina repetidas varias veces. En el gen defectuoso hay muchas repeticiones.

• Se reconocen cuatro tipos de resultados:²
  

  • Menos de 27 repeticiones es inequívocamente normal.

  • Entre 27-35 repeticiones es normal, pero hay una pequeña posibilidad de que la repetición pueda aumentar en generaciones futuras.

  • Entre 36-39 repeticiones es anormal, pero existe la posibilidad de que la persona se vea afectada muy tarde en la vida o incluso no se vea afectada en absoluto.

  • Más de 40 repeticiones es inequívocamente anormal.

• Aunque la prueba puede indicar si la persona porta la mutación de HD, no puede determinar cuándo comenzará a desarrollarse la enfermedad en sí.

Tratamiento y manejo de la enfermedad de Huntington³

• La terapia farmacológica actualmente disponible no tiene efecto en la progresión de la discapacidad.

• Las hipercinesias y los síntomas psiquiátricos pueden responder bien a la farmacoterapia, pero los déficits neuropsicológicos y la demencia siguen siendo intratables.

• Estándares de cuidado:

  • Los pacientes, sus familias y cuidadores requieren una gran cantidad de apoyo físico y emocional.

  • El cuidado de alguien con EH es complejo e involucra muchas especialidades, incluyendo neurología, medicina general, psiquiatría,⁴ speech and language therapy, physiotherapy,⁵ clinical genetics, neuropsychology and dietetics, as well as social work and palliative care. However, there is little research on this aspect of HD.

  • La Red Europea de Enfermedad de Huntington alberga directrices relevantes para el cuidado de personas con la enfermedad de Huntington, incluyendo fisioterapia y nutrición.⁶

• Chorea:
  

  • Se debe considerar la medicación si el paciente se siente incómodo o angustiado por la corea.

  • La tetrabenazina y los neurolépticos de segunda generación deben considerarse los fármacos anticoléricos de elección según las directrices internacionales.³ Comorbidity - eg, depression, will guide choice.

  • Se ha desarrollado un algoritmo para el tratamiento farmacológico de la corea a partir de la opinión de expertos internacionales.²

  • La monoterapia es preferible, si es posible.

• Los pacientes con bradicinesia y rigidez predominantes pueden beneficiarse de la levodopa o de agonistas de dopamina además de la fisioterapia.

• Depresión:²

  • Necesita reconocimiento y tratamiento inmediato.

  • Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) son antidepresivos de primera elección. La depresión refractaria puede requerir tratamiento con ECT.

  • Hay una ocurrencia significativamente mayor de ideación suicida (19.76%) y planes suicidas (2.1%) que en la población general.⁷ The risk is highest initially when the patient recognises the first symptoms of HD; the second 'danger period' occurs as independence starts to be lost.

• Psicosis:

  • Los medicamentos antipsicóticos pueden ser necesarios. Los antipsicóticos atípicos más nuevos son preferibles debido a su menor incidencia de efectos secundarios extrapiramidales.

  • Los antipsicóticos también pueden ser necesarios en el tratamiento de comportamientos obsesivo-compulsivos e irritabilidad cuando la psicoterapia y las estrategias de manejo conductual han resultado inadecuadas.²

• El trasplante de células madre y neurales ha sido estudiado en humanos, pero solo en estudios pequeños y las guías aún no mencionan su uso.

• La estimulación cerebral profunda es un nuevo enfoque para el tratamiento paliativo de los movimientos coreicos, la distonía y la rigidez, pero el papel de otras características clínicas y de la progresión de la enfermedad necesita ser aclarado.⁸ There is a need for more reliable criteria that may guide the selection of HD patients suitable for this treatment.

Las pruebas genéticas predictivas permiten la identificación temprana de portadores de HD y los estudios observacionales están aumentando el conocimiento de la fisiopatología y la progresión natural de HD. Además, se espera que el desarrollo de mediciones sensibles que permitan un diagnóstico más temprano proporcione el momento ideal para el uso de terapias que modifiquen la enfermedad, como la silenciamiento génico.⁹

Pronóstico de la enfermedad de Huntington¹⁰

• La enfermedad de Huntington es actualmente un trastorno neurodegenerativo implacablemente progresivo que sigue su curso durante 15-20 años.

• El número de repeticiones de CAG no solo proporciona información sobre la edad de inicio clínico, sino que también predice la edad de muerte. Cuanto mayores sean los tamaños de repetición de CAG, mayor será la tasa de deterioro de las medidas motoras, cognitivas y funcionales.

• Las características clínicas se desarrollan de manera constante con un aumento severo en los movimientos coreicos y la demencia.

• La muerte suele ser por una enfermedad intercurrente, por ejemplo, neumonía.

• El suicidio es la segunda causa más común de muerte.