Evaluación psiquiátrica

¿Qué es una evaluación psiquiátrica?

En la consulta, el médico de cabecera debe hacer una evaluación inicial de la naturaleza y gravedad del problema y del riesgo para la persona y los demás. A continuación, el médico formula un plan de tratamiento inicial. Las preocupaciones del paciente deben tomarse en serio. El respeto y la empatía ayudarán a generar confianza.

Para muchas personas que presentan problemas psiquiátricos leves en atención primaria, no será necesario explorar todos los detalles de la evaluación psiquiátrica completa que se describe a continuación. A menudo, la prioridad inicial es establecer una buena relación y demostrar un enfoque comprensivo y de apoyo que pueda desarrollarse en futuras consultas.

Cuanta más experiencia adquiera un médico de familia en la asistencia a pacientes con problemas de salud mental, más fácil le resultará captar las pistas no verbales. En cuanto un paciente entre en la consulta, observe su grado de aseo e higiene personal y si establece contacto visual al saludarle. Observe si va vestido adecuadamente para la época del año y si va acompañado de otra persona (lo que indica un posible apoyo social) o ha venido solo.

En los casos más graves de enfermedad psiquiátrica, la prioridad es evaluar al paciente con prontitud, minimizar el riesgo y garantizar un acceso adecuado a los recursos de salud mental tan pronto como sea necesario y apropiado.

Historial psiquiátrico¹

• Identidad, incluido el estado civil, la educación, la ocupación y la identidad cultural y espiritual.

• Motivo de consulta: determinar las prioridades del paciente. Utilice preguntas abiertas, pero acote rápidamente el diagnóstico y busque pruebas que lo apoyen. Averiguar:
  

  • La naturaleza del problema.

  • La fecha de inicio y si el inicio fue lento o repentino.

  • Por qué y precisamente cómo se presentó la persona en ese momento.

  • Qué precipitó el problema.

  • La gravedad y su curso y efecto en el trabajo y las relaciones, así como los efectos físicos en el apetito, el sueño y el deseo sexual.

  • Episodios anteriores, incluidas fechas, tratamientos y resultados de episodios similares.

  • La descripción del problema también permitirá evaluar la percepción que tiene el paciente de su situación. Algunos pacientes pueden negar la existencia de un problema y puede ser necesario obtener la historia de la enfermedad de un familiar o amigo cercano.

• Historial personal: debe abarcar muchos aspectos de la vida del individuo, desde la primera infancia. Debe incluir:
  

  • Historial laboral: empleos desempeñados, motivos para cambiar de trabajo, nivel de satisfacción con el empleo y ambiciones. Evaluar qué efecto tendrá la enfermedad en su trabajo.

  • Historial matrimonial y también de relaciones con otras personas (relaciones íntimas o sexuales). Averiguar si hay alguien en quien se sientan capaces de confiar actualmente.

  • Antecedentes familiares: familia cercana, incluidos nombres, edades y su salud mental y física pasada y presente.

  • Actividades ilegales/violencia: antecedentes penales y cualquier episodio previo de violencia u otros actos de agresión.

  • Situación social actual: establecer con qué apoyo cuentan actualmente en casa.

  • Personalidad premórbida: anote cómo describiría el individuo su personalidad antes de enfermar. Establezca el estado de ánimo o temperamento general del paciente, es decir, ansioso, obsesivo, solitario o sociable. Si es necesario, incluya detalles sobre:

    • Rasgos de carácter.

    • Confianza.

    • Creencias religiosas y morales.

    • Ambiciones y aspiraciones.

    • Relaciones sociales con la familia, los amigos, los compañeros de trabajo.

    • Consumo de alcohol y drogas ilícitas (pasado y presente)..

    • Historial farmacológico actual completo (medicamentos prescritos, autoprescritos o recreativos).

Evaluación del estado mental²

• Véase el artículo independiente Mini Mental State Examination (MMSE ) y los artículos relacionados Screening for Cognitive Impairment (Cognitive Function Tests) y Screening for Depression in Primary Care.

• Aspecto y comportamiento: aspecto general, comportamiento motor, presencia de movimientos anormales, contacto visual y lenguaje corporal.

• Habla: ritmo, volumen, cantidad de información; alteración del lenguaje o del significado.

• Estado de ánimo y afecto: estado de ánimo (p. ej., deprimido, eufórico, suspicaz); afecto (p. ej., restringido, aplanado, inapropiado).

• Contenido del pensamiento: delirios, pensamientos suicidas, cantidad de pensamiento y ritmo de producción, continuidad de las ideas.

• Percepción: alucinaciones, otras alteraciones perceptivas (desrealización; despersonalización; percepción aumentada/atenuada).

• Cognición: nivel de conciencia, memoria (inmediata, reciente, remota), orientación (tiempo, lugar, persona), concentración: series de 7, pensamiento abstracto.

• Insight: grado de conciencia del problema por parte del individuo.

Evaluación de la intención suicida

Véase el artículo independiente Evaluación del riesgo de suicidio y amenazas de suicidio.

• El riesgo de autolesión aumenta si:

  • El paciente es pesimista o se siente desesperanzado.

  • Existe un historial previo de autolesiones o carece de apoyo social.

• Pregúntales si las cosas están tan mal en este momento que han pensado en acabar con su vida y si creen que existe una posibilidad real de que lo intenten.

• Averigua si han hecho preparativos y planes y si han decidido cómo poner fin a su vida.

• Pregunte qué les ha impedido suicidarse hasta ahora.

Exploración física e investigaciones

• Excluir las causas físicas (orgánicas) de los problemas mentales actuales.

• En función del cuadro clínico, puede ser necesario realizar pruebas (por ejemplo, análisis de sangre para detectar anemia, deficiencia de vitamina B12, pruebas de función hepática o serología para la sífilis).