Demencia frontotemporal

¿Qué es la demencia frontotemporal?

Sinónimos: Complejo de Pick, demencia de Pick, enfermedad de Pick

Véase el artículo sobre la demencia.

La demencia frontotemporal (DFT) define un grupo heterogéneo de síndromes clínicos caracterizados por la neurodegeneración progresiva y focal de los lóbulos frontal y temporal anterior.¹

Es una de las causas más frecuentes de demencia antes de los 65 años.² Actualmente se considera parte de un conjunto de síndromes que se solapan y que son más frecuentes de lo que se pensaba en el pasado.

La enfermedad de Pick (EIP) y la demencia/degeneración frontotemporal no deben utilizarse indistintamente, ya que la EIP es un tipo de síndrome de demencia frontotemporal. El término "complejo de Pick" se utiliza a veces para incorporar otras demencias frontotemporales.

Fisiopatología^{3 4}

Hay atrofia de los lóbulos frontal y temporal. La distribución es lobar, en lugar de la atrofia difusa de la enfermedad de Alzheimer. Puede haber pérdida de neuronas o gliosis, pero no aumento de la formación de placas. Hay una vacuolización esponjosa de la corteza frontal y temporal.

Hay inclusiones proteicas en neuronas y células gliales. La degeneración lobar frontotemporal (DLFT) describe los síndromes patológicos, mientras que la demencia frontotemporal (DFT) describe los síndromes clínicos.

La clasificación histológica de la FTLD en tres grupos diferentes de enfermedades se basa en las inclusiones proteicas, como se indica a continuación:

• FTLD-tau. Las inclusiones celulares contienen la proteína tau. También denominadas tau-positivas o tau-opatías. Incluye:

  • Degeneración corticobasal (DCB).

  • PiD clásica. Se observan típicamente cuerpos de Pick (inclusiones citoplasmáticas esféricas tau-positivas) y células de Pick (neuronas globosas).

  • Parálisis supranuclear progresiva (PSP).

• FTLD-TDP. Las inclusiones celulares contienen la proteína de unión al ADN 43 (TDP-43) de respuesta trans-activa (TAR). También llamadas TDP-opatías. Existen los subtipos A-D.

• FTLD-FUS. Las inclusiones celulares contienen la proteína del sarcoma fusionado (FUS). Opatías FUS:

  • Raros: los otros dos tipos son igualmente los más comunes.

  • Incluye FTLD atípica con inclusiones ubiquinadas (aFTLDU).

Existe un componente genético significativo. Sin embargo, la heredabilidad varía en función de los distintos subtipos clínicos (que se analizan más adelante).⁵

¿Cuál es la frecuencia de la demencia frontotemporal? (Epidemiología)⁶

• La FTD es mucho menos frecuente que la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular. Las cifras varían, pero probablemente representa alrededor del 2% de todas las demencias.⁷ Sin embargo, es el segundo o tercer tipo de demencia más común entre los menores de 65 años.

• Se estima que la incidencia de la FTD es de 1,61 a 4,1 casos por 100.000 personas al año.⁸

• Sin embargo, es probable que esté significativamente infradiagnosticada. Es posible que las técnicas moleculares actuales permitan distinguir con mayor precisión el tipo de demencia en la autopsia, por lo que es probable que las cifras de incidencia y prevalencia aumenten.

• Se presenta con mayor frecuencia en la sexta década, pero puede ocurrir en cualquier momento entre la tercera y la novena décadas.

• Entre el 10% y el 15% de los casos están asociados a una mutación genética autosómica dominante.⁹

Síntomas de la demencia frontotemporal

El inicio suele ser insidioso y la progresión gradual. Existen tres síndromes clínicos principales de la FTD. Se definen por el síntoma predominante en el momento de la presentación. Son los siguientes^{3 6}

• Demencia frontotemporal variante conductual.

• Afasia progresiva no fluente.

• Demencia semántica.

Variante conductual FTD

Es el síndrome clínico más frecuente y representa entre la mitad y dos tercios de los casos.

Los síntomas típicos incluyen:

• Pérdida de inhibición.

• Comportamiento social inadecuado.

• Pérdida de motivación pero sin depresión.

• Pérdida de empatía y simpatía.

• Cambio de preferencias.

• Comportamientos repetitivos o compulsivos, rituales.

• Pérdida de control sobre la comida o la bebida.

• Dificultades de planificación, organización o toma de decisiones.

• La memoria y las capacidades visuoespaciales suelen estar preservadas en las primeras fases. El déficit cognitivo es menos evidente que los cambios de comportamiento.

• Falta de perspicacia.

• Pérdida de conciencia de la higiene personal e incontinencia a medida que avanza la enfermedad.

En el examen:

• No suele haber signos neurológicos, a menos que forme parte de un síndrome de solapamiento (véase más adelante).

• La exploración neurológica puede mostrar reflejos primitivos (prensión forzada, enraizamiento, succión) en fases avanzadas.

• Puede haber ecolalia (repetición de sonidos emitidos por otra persona), perseveración (repetición continuada de una respuesta concreta) o mutismo.

• Puede haber un comportamiento inadecuado o desinhibido durante la consulta.

Demencia semántica

Los primeros síntomas comunes incluyen:

• Pérdida de vocabulario con mantenimiento de la fluidez del habla.

• Preguntar el significado de palabras conocidas.

• Dificultad para encontrar la palabra adecuada y tener que hablar en torno a ella o describirla.

• Pérdida de reconocimiento de caras u objetos familiares.

• Memoria y habilidades visuoespaciales comparativamente bien conservadas.

La exploración neurológica suele ser normal.

Afasia progresiva no fluente

Los primeros síntomas comunes incluyen:

• Habla lenta, vacilante y difícil.

• Errores gramaticales en el discurso.

• Deterioro de la comprensión de frases complejas, aunque se conserva el reconocimiento de palabras individuales.

• Pérdida de la capacidad de leer y escribir.

En el examen:

• Puede haber una alteración de los movimientos orofaciales, como tragar, toser o bostezar a la orden (aunque sigan presentes como reflejo).

• Puede haber tartamudez, deterioro de la capacidad para escribir o leer, o deterioro de la capacidad de repetición.

Síndromes de solapamiento

La FTD se solapa frecuentemente con:

• Parálisis supranuclear progresiva. Hay alteración de la mirada vertical, inestabilidad postural, caídas, cambios de comportamiento y deterioro cognitivo.

• Síndrome corticobasal. Hay apraxia asimétrica, acompañada de rigidez, mioclonía y movimientos involuntarios del lado afectado.

• Enfermedad de la motoneurona. Junto con los trastornos motores pueden aparecer problemas de comportamiento y de lenguaje. Las fasciculaciones de la musculatura del brazo pueden ser una característica temprana. Puede haber trastornos cognitivos y conductuales.

En los síndromes de solapamiento puede haber síntomas y signos parkinsonianos con rigidez, apraxia y distonía, junto con otras alteraciones de los trastornos motores.

Diagnóstico diferencial

Incluye:

• Enfermedad de Alzheimer.

• Enfermedad cerebrovascular.

• Afecciones de los lóbulos frontales, como epilepsia del lóbulo frontal, síndromes del lóbulo frontal, infecciones o abscesos, tumores del lóbulo frontal, meningiomas del surco olfatorio, etc.

• Enfermedad psiquiátrica primaria.

• Enfermedades relacionadas con el VIH, como el complejo de demencia del SIDA.

• Enfermedad de Huntington.

• Hidrocefalia.

• Encefalitis por herpes simple.

• Neurosífilis terciaria.

• Accidentes cerebrovasculares talámicos bilaterales secuenciales.

• Enfermedad de Lyme.

• Esclerosis múltiple.

• Enfermedades relacionadas con los priones, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

• Abuso de sustancias.

• Alteraciones metabólicas y deficiencias nutricionales.

Investigaciones

Análisis de sangre y orina:

• Examen de demencia que debe incluir B12, U&E, TFT y serología de sífilis (si procede).

• Si se sospecha de encefalopatía, anotar especialmente el hemograma, las pruebas de función hepática, la bioquímica, el nivel de amoníaco, la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la toxicología urinaria.

• Si hay parkinsonismo, añadir caeruloplasmina y cobre sérico (para excluir la enfermedad de Wilson) con un análisis de sangre periférica para acantocitos.

Pueden estar indicadas las pruebas genéticas para la enfermedad de Huntington.

La punción lumbar con análisis exhaustivo del LCR se realiza de forma rutinaria por algunos especialistas en la materia.

• La medición de biomarcadores en el LCR ha sido útil en la enfermedad de Alzheimer (se encuentran niveles elevados de proteína tau fosforilada y niveles bajos de beta-amiloide). Esto puede ayudar a distinguir la FTD de la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, los niveles de tau y beta-amiloide en el LCR de pacientes con FTD han sido menos útiles para el diagnóstico y la evaluación del pronóstico.¹⁰

• Otras pruebas pueden incluir el examen del LCR (para la meningitis crónica y la enfermedad relacionada con el VIH) y, si la falta de atención es prominente, puede ser necesaria la exclusión de la enfermedad de Lyme (serología de Lyme) y el carcinoma metastásico.

El diagnóstico por imagen es esencial para excluir otras causas de los síntomas, confirmar el diagnóstico y ayudar a intentar diferenciar entre los tipos de demencia:

• Se prefiere la RM, ya que la TC puede pasar por alto patología relevante, por ejemplo, metástasis e infartos subcorticales.³ TC cerebral si la RM está contraindicada.

• Las imágenes cerebrales metabólicas con tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) o tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) pueden ser más precisas para determinar con mayor exactitud la zona patológica.¹¹

• Si el diagnóstico es incierto y se sospecha demencia frontotemporal, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda FDG-PET o SPECT de perfusión. La DFT no debe descartarse únicamente por los resultados de las pruebas de imagen estructurales, de perfusión o metabólicas.¹²

Tratamiento de la demencia frontotemporal^{3 12}

No existe ningún tratamiento que detenga la progresión de la FTD. No deben utilizarse inhibidores de la anticolinesterasa (AChE) ni memantina.¹²

Por lo tanto, el tratamiento se dirige a aliviar los síntomas, proporcionar apoyo e información a los afectados y a sus familias, y mantenerlos a salvo. Para ello se requiere una atención sanitaria y social multidisciplinar, que debe estar coordinada.

Será necesario derivar al paciente a otros organismos, como medicina geriátrica, psiquiatría, psicología, trabajo social, terapia ocupacional, logopedia, fisioterapia y enfermería comunitaria.

Tratamiento no farmacológico de la demencia frontotemporal

Esto debería incorporar:

• Suministro de información al paciente y a la familia, con discusión completa de las investigaciones, los resultados, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento.

• Ayuda en la organización de la asistencia social y familiar.

• Ayuda para la planificación: económica, laboral, de vivienda, de cuidados, etc. La falta de perspicacia hace que esta cuestión deba estudiarse pronto, con la participación de la familia.

• Considerar las cuestiones de seguridad que pueden convertirse en un problema debido a la falta de insight o a los cambios de comportamiento: conducción, personas dependientes, ocupación, consecuencias del comportamiento antisocial o psicopático.

• Aconsejando una rutina estable.

• Anticiparse a las dificultades motoras y de la marcha: considerar ayudas prácticas, fisioterapia, terapia ocupacional. Considerar más ayudas para la movilidad y la continencia a medida que avanza la enfermedad.

• Derivación a logopedia por dificultades de deglución o comunicación.

• Tener en cuenta las necesidades de la familia y de los cuidadores: proporcionar un respiro regular, derivar a los afectados a servicios de asesoramiento o apoyo psicológico y aconsejarles sobre grupos de apoyo, así como considerar la posibilidad de un asesoramiento genético.

Tratamiento farmacológico de la demencia frontotemporal

• Suspenda los fármacos que puedan estar exacerbando los problemas de memoria o la confusión (anticolinérgicos, fármacos para el SNC).

• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden ser útiles para modificar los síntomas conductuales. La evidencia se limita a pequeños estudios.

• Los antipsicóticos atípicos se utilizan cuando existen problemas graves de comportamiento, como agitación y psicosis. Sólo se utilizan con precaución y cuando han fracasado los ISRS, ya que las personas con FTD corren un mayor riesgo de sufrir efectos secundarios extrapiramidales.

• Puede probarse con levodopa/carbidopa cuando haya síntomas parkinsonianos, y con agonistas dopaminérgicos cuando no sea eficaz.

Pronóstico^{3 13}

La FTD muestra una esperanza de vida pobre, pero con una supervivencia comparable a la de la enfermedad de Alzheimer.¹⁴

Es habitual una progresión lenta de los síntomas, con un aumento de la discapacidad tanto en el trabajo como en el hogar. Se produce un deterioro gradual de las capacidades sociales, cognitivas y neurológicas. El resultado final suele ser una dependencia total que requiere cuidados institucionales. La supervivencia media es de 8-10 años.

Sin embargo, existe una gran variación en el espectro de síndromes clínicos. El mejor pronóstico suele corresponder a las personas con el tipo semántico, y la supervivencia puede ser de hasta diez años o más. El peor pronóstico se asocia al síndrome de solapamiento con la enfermedad de la neurona motora, y sólo pueden transcurrir de 3 a 5 años entre el inicio y la muerte.

Los distintos síndromes clínicos tienden a converger a medida que avanza la enfermedad, y los que presentan la variante conductual desarrollan problemas del habla, y los del tipo semántico, cambios de comportamiento. Se trata de una enfermedad especialmente difícil de aceptar para la familia y los amigos, debido a los cambios de comportamiento, la discapacidad física y cognitiva y la pérdida de comunicación.

Prevención de la demencia frontotemporal

En caso de que existan fuertes antecedentes familiares de FTD, debe considerarse la posibilidad de realizar pruebas genéticas. El asesoramiento genético debe realizarse antes de iniciar las pruebas.

De cara al futuro, recientemente se ha demostrado que aumentar los niveles de la proteína progranulina (PGRN) puede ser beneficioso para las neuronas y prevenir la FTLD. Las mutaciones en el gen de la progranulina (GRN) son una de las causas de algunos tipos de FTLD.