Trastorno de pesadilla

¿Qué es el trastorno de pesadillas?

Las pesadillas pueden definirse como sueños vívidos y aterradores que despiertan al soñador del sueño. Por lo general, el soñador se despierta de la fase de movimientos oculares rápidos (MOR) del sueño y puede recordar una trama onírica detallada y quizás extraña. Está demostrado que las pesadillas frecuentes están asociadas al insomnio y a un sueño de mala calidad.¹

Aunque estos sueños forman parte de la experiencia humana normal, para algunas personas pueden ser un problema recurrente y muy preocupante. Esto es especialmente cierto en el caso de los niños pequeños, pero pueden ser perturbadores para toda la familia. Las explicaciones y las palabras tranquilizadoras suelen ser útiles, sobre todo para los padres, que a su vez pueden tranquilizar más al niño afectado.

Es importante distinguir el trastorno de pesadilla de los terrores nocturnos (que son episodios de pánico y confusión, con dificultad para despertarse o volver en sí, y de los que la persona que los padece no tiene recuerdos). A continuación se detalla la definición de la CIE-11 del diagnóstico de trastorno de pesadillas:

Definición de la CIE-11 del diagnóstico de trastorno de pesadilla²

7B01.2 Trastorno de pesadilla

¿Es frecuente el trastorno de pesadilla? (Epidemiología)

Las pesadillas son frecuentes, sobre todo en los niños.

Niños³

• Se calcula que entre el 10 y el 50% de los niños de 3 a 6 años sufren pesadillas que perturban su sueño o el de sus padres.

• Normalmente empiezan entre los 2 y los 5 años.

• Un estudio transversal de niños de 4 a 12 años sugiere un pico de prevalencia entre los 7 y los 9 años, con un 87% y un 95,7% de niños que informan retrospectivamente de pesadillas a menudo o a veces.⁴

Adultos⁵

• Una revisión bibliográfica señala que hasta el 85% de los adultos declaran haber tenido al menos una pesadilla durante el año anterior, entre el 8 y el 29% tienen pesadillas mensuales y entre el 2 y el 6% tienen pesadillas semanales.

• Las personas mayores tenían entre un 20 y un 50% menos de probabilidades de tener pesadillas que los jóvenes.

Causas del trastorno de pesadillas (etiología)⁶

Varios grupos de investigación han propuesto que los trastornos de pesadillas son el resultado de un aumento de la hiperactivación y de una alteración de la extinción del miedo.

• La hiperactivación puede desarrollarse durante el día y mantenerse durante la noche. La hiperactivación es fundamental en la fisiopatología del TEPT y el insomnio.

• El sueño y la ensoñación normales pueden conducir a la extinción del miedo mediante la recombinación de recuerdos inductores de miedo con contextos novedosos y disociados. Sin embargo, las personas con trastorno de pesadillas siguen activando fragmentos de recuerdos angustiosos y excitantes durante el sueño, lo que refuerza los recuerdos de miedo. Los individuos que han experimentado acontecimientos estresantes y que provocan emociones negativas pueden ser especialmente propensos a ello, al igual que los que tienen tendencia a reaccionar a los factores estresantes con angustia y afecto negativo.

Entre los factores que, según la hipótesis, conducen a la hiperactivación y a la alteración de la extinción del miedo se incluyen:

• Experiencias traumáticas y adversidades infantiles (alteración de la regulación emocional).

• Susceptibilidad diferencial: algunos individuos son más sensibles tanto a los estímulos positivos como a los negativos, lo que conlleva una mayor probabilidad de angustia emocional y afectiva y de trastorno de pesadilla.

• El desarrollo de creencias desadaptativas, como la supresión del pensamiento (intento de suprimir pensamientos y sentimientos no deseados), que aumenta la probabilidad de que esos pensamientos se repitan en sueños.

• Fragmentación del sueño debida a la apnea obstructiva del sueño y otros síndromes de hipoventilación relacionados con el sueño.

• Medicamentos que influyen en la actividad y la función de los neurotransmisores.

Fármacos relacionados con las pesadillas^{7 8}

• Antihipertensivos:

  • Betabloqueantes (los betabloqueantes hidrosolubles, como el atenolol, tienen menos probabilidades de provocar pesadillas, ya que es menos probable que atraviesen la barrera hematoencefálica).⁹

  • Antihipertensivos de acción central.

• Antidepresivos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

• Agentes antiparkinsonianos: levodopa, selegilina.

• Sedantes:

  • Ketamina¹⁰

  • Barbitúricos de acción corta

• Varios:

  • Alcaloides de Rauwolfia

  • Alfa-agonistas

  • Flutamida

  • Procarbazina

• Abstinencia de medicación: la abstinencia de benzodiacepinas o alcohol provoca un rebote del sueño REM que puede aumentar las pesadillas.

Se teoriza que los elementos recurrentes de las pesadillas pueden condensarse en un "guión de pesadilla", en el que los elementos del sueño desencadenan la pesadilla. Por lo tanto, las pesadillas pueden persistir mucho tiempo después de que haya desaparecido el factor estresante inicial.⁶

Síntomas del trastorno de pesadillas (presentación) ³²

• Las pesadillas suelen comenzar en la segunda mitad del ciclo de sueño, durante la fase REM.

• La pesadilla suele implicar una amenaza de peligro. Puede tratarse de una amenaza física, como ser perseguido, o psicológica, como ser objeto de burlas. Los personajes amenazadores más frecuentes para los niños son los monstruos, los animales feroces, los fantasmas, los matones o las personas "malas".

• No es habitual que la persona grite, se mueva o tenga alteraciones autonómicas durante la experiencia, aunque estas cosas pueden ocurrir en menor grado.

• Cuando se despierta, la persona suele estar orientada, alerta y receptiva a los tranquilizantes de sus padres u otras personas. Suele recordar los detalles del sueño. Esto contrasta con los terrores nocturnos, en los que la persona puede ser difícil de despertar y puede no recordar lo que le ha estado preocupando.

• Puede haber antecedentes familiares de problemas similares.

Evaluación

• Realice una cuidadosa anamnesis, preferiblemente también de los padres, cuidadores o familiares que hayan presenciado el suceso.

• Evaluar si pueden estar contribuyendo a ello la deficiencia mental, la enfermedad mental, la depresión, otra enfermedad del sistema nervioso central (SNC) o una enfermedad febril.

• Considerar el historial de medicación y la abstinencia de alcohol/benzodiacepinas.

• Pregunte si ha habido algún acontecimiento traumático o conflicto/estrés reciente.

Diagnóstico diferencial

• Terrores nocturnos - la diferencia con las pesadillas es que: tienden a ocurrir más temprano que tarde durante la noche; la persona puede estar inicialmente insensible o desorientada; a diferencia de las pesadillas, normalmente no pueden recordar el suceso; son más probables los signos de excitación autonómica como pupilas dilatadas, taquipnea y taquicardia. Véase el artículo sobre terrores nocturnos y parasomnias.⁵

• Trastorno cerebral orgánico subyacente: por ejemplo, delirio o deficiencia mental.¹¹

• Trastorno de estrés postraumático(TEPT): las pesadillas son una característica del TEPT. Sin embargo, en el TEPT el contenido de los sueños a menudo implica revivir el trauma y hay otros síntomas como dormir mal y ansiedad diurna.¹²

• Medicación o abstinencia de medicación.¹³

• Enfermedad febril recurrente que causa delirio o predispone a pesadillas (también puede causar terrores nocturnos).¹⁴

• Convulsiones.¹⁵

• La enfermedad depresiva con rasgos melancólicos puede estar asociada en adultos.¹⁶

• Trastorno del comportamiento del sueño REM (un problema que afecta sobre todo a los adultos mayores).¹⁷

Investigaciones

No suele ser necesario realizar investigaciones si el diagnóstico está claro a partir de los antecedentes. Sin embargo, hay que tener en cuenta que:

• Pueden coexistir trastornos físicos del sueño como la apnea obstructiva del sueño y otros tipos de trastornos respiratorios del sueño.¹⁸ Si se sospechan estos problemas, o el diagnóstico no está claro, la evaluación en una clínica del sueño puede ayudar.¹⁹

• Si hay motivos para sospechar una causa subyacente, puede considerarse la realización de un electroencefalograma (EEG), análisis de sangre e imágenes del SNC.

Gestión del trastorno de pesadillas^{3 13}

• Por lo general, basta con tranquilizar al paciente o al niño y a sus padres.

• Consejos útiles para los niños:
  

  • Puede ayudar desarrollar una rutina relajante a la hora de acostarse que no varíe. Prestar atención a las causas de estrés y agitación en el hogar puede ayudar a reducir la propensión a las pesadillas.

  • El uso de luces nocturnas y otras estrategias que puedan reducir los niveles de ansiedad del niño por la noche pueden ayudar.

  • Si la pesadilla es recurrente, puede ser útil que los padres hablen de ella e imaginen un final menos aterrador.

• Si el problema se repite, por ejemplo, más de dos veces a la semana de forma persistente, puede merecer la pena solicitar ayuda psicológica o psiquiátrica infantil.

  • La terapia cognitivo-conductual puede ser beneficiosa.

  • Existen pruebas de que técnicas psicológicas como la confrontación imaginal con el contenido de las pesadillas o la reescritura y ensayo de imágenes pueden ser útiles.²⁰

• El tratamiento farmacológico no suele ser útil y es más probable que provoque pesadillas. (Esto contrasta con algunos otros tipos de trastornos del sueño, en los que la medicación puede ayudar). Sin embargo, en casos persistentes, un fármaco supresor del sueño REM, como un antidepresivo tricíclico, puede ser útil.

• La prazosina puede ser útil para las pesadillas asociadas al TEPT,²¹ aunque existen reservas sobre datos contradictorios.⁶

Pronóstico²²

En los niños, el pronóstico es muy bueno. Los síntomas deberían desaparecer con el paso del tiempo y después de tranquilizar al niño y a los padres diciéndoles que se trata de una experiencia relativamente normal para algunos niños pequeños. Si los síntomas persisten más allá de los 6 años, debe considerarse la posibilidad de que existan enfermedades subyacentes como trastornos de ansiedad, angustia afectiva o trastorno de estrés postraumático.

En los adultos, el trastorno de pesadillas no tratado puede persistir durante décadas.⁶