Trastorno de pesadillas

¿Qué es el trastorno de pesadillas?

Las pesadillas se pueden definir como sueños vívidos y aterradores que despiertan al soñador del sueño. Normalmente, el soñador se despierta de la etapa de movimiento ocular rápido (REM) del sueño y puede recordar una trama de sueño detallada, quizás extraña. Hay evidencia de que las pesadillas frecuentes están asociadas con el insomnio y la mala calidad del sueño.¹

Aunque tales sueños son parte de la experiencia humana normal, para algunos pueden ser un problema recurrente y extremadamente preocupante. Esto es particularmente cierto para los niños pequeños, pero pueden ser perturbadores para toda la familia. La explicación y la tranquilidad suelen ser útiles, especialmente para los padres, quienes a su vez pueden ser más reconfortantes para el niño afectado.

It is important to distinguish nightmare disorder from terrores nocturnos (which are episodes of panic and confusion, with difficulty waking or bringing to awareness, and of which the sufferer has no recollection). The ICD-11 definition of the diagnosis of a nightmare disorder is detailed below:

Definición de la CIE-11 del diagnóstico de un trastorno de pesadillas²

7B01.2 Trastorno de pesadillas

¿Qué tan común es el trastorno de pesadillas? (Epidemiología)

Las pesadillas son comunes, especialmente en los niños.

Niños³

• Se estima que entre el 10% y el 50% de los niños de 3 a 6 años sufren pesadillas que perturban su sueño o el de sus padres.

• Normalmente comienzan entre los 2 y 5 años de edad.

• A cross-sectional study of 4- to 12-year-olds suggests a peak prevalence between 7 and 9 years, with 87% and 95.7% of children retrospectively reporting bad dreams a menudo o a veces.⁴

Adultos⁵

• Una revisión de la literatura informa que hasta el 85% de los adultos reportan al menos una pesadilla en el último año, el 8-29% reportan pesadillas mensuales y el 2-6% reportan pesadillas semanales.

• Las personas mayores tenían entre un 20% y un 50% menos de probabilidades de tener pesadillas que las personas jóvenes.

Causas del trastorno de pesadillas (etiología)⁶

Varios grupos de investigación han propuesto que los trastornos de pesadillas resultan de un aumento de la hiperexcitación y una extinción del miedo deteriorada.

• La hiperexcitación puede desarrollarse durante el día y mantenerse por la noche. La hiperexcitación es central en la fisiopatología del TEPT y el insomnio.

• El sueño normal y los sueños pueden llevar a la extinción del miedo al recombinar recuerdos que inducen miedo con contextos nuevos y disociados. Sin embargo, las personas con trastorno de pesadillas continúan activando fragmentos de memoria angustiantes y excitantes durante el sueño, reforzando los recuerdos de miedo. Las personas que han experimentado eventos estresantes y que provocan emociones negativas pueden ser particularmente propensas a esto, al igual que aquellas que tienden a reaccionar a los estresores con angustia y afecto negativo.

Factores hipotetizados que pueden llevar a la hiperexcitación y a la extinción del miedo deteriorada incluyen:

• Experiencias traumáticas y adversidades en la infancia (que alteran la regulación emocional).

• Susceptibilidad diferencial: algunas personas son más sensibles tanto a estímulos positivos como negativos, lo que lleva a una mayor probabilidad de angustia emocional y afectiva y trastorno de pesadillas.

• El desarrollo de creencias desadaptativas, como la supresión del pensamiento (intentar suprimir pensamientos y sentimientos no deseados), lo que aumenta la probabilidad de que esos pensamientos reaparezcan en los sueños.

• Sleep fragmentation due to apnea obstructiva del sueño and other sleep-related hypoventilation syndromes.

• Medicamentos que influyen en la actividad y función de los neurotransmisores.

Medicamentos relacionados con pesadillas^{7 8}

• Antihipertensivos:

  • Beta-blockers (the water-soluble beta-blockers such as atenolol are menos likely to cause nightmares, as they are less likely to cross the blood-brain barrier).⁹

  • Antihipertensivos de acción central.

• Antidepresivos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

• Agentes antiparkinsonianos: levodopa, selegilina.

• Sedantes:

  • Ketamina¹⁰

  • Barbitúricos de acción corta

• Varios:

  • Alcaloides de Rauwolfia

  • Agonistas alfa

  • Flutamida

  • Procarbazina

• Retiro de medicación: la abstinencia de benzodiacepinas o alcohol conduce a un rebote del sueño REM que puede aumentar las pesadillas.

Se teoriza que los elementos recurrentes de las pesadillas pueden entonces condensarse en un 'guion de pesadilla', donde los elementos del sueño desencadenan la ocurrencia de la pesadilla. Las pesadillas pueden, por lo tanto, persistir mucho después de que el factor estresante inicial haya disminuido.⁶

Síntomas del trastorno de pesadillas (presentación) ³²

• Las pesadillas tienden a comenzar en la segunda mitad del ciclo de sueño, durante el sueño REM.

• La pesadilla generalmente implica una amenaza de peligro. Esta puede ser una amenaza física, como ser perseguido, o una psicológica, como ser burlado. Los personajes amenazantes frecuentes para los niños son monstruos, animales feroces, fantasmas, matones o personas 'malas'.

• Es inusual que la persona grite, se mueva o tenga alteraciones autonómicas durante la experiencia, aunque estas cosas pueden ocurrir en menor grado.

• Cuando se despierta, es habitual que la persona esté orientada, alerta y receptiva, y que sea receptiva al consuelo de sus padres/u otros. Los detalles del sueño suelen recordarse. Esto contrasta con los terrores nocturnos, donde la persona puede ser difícil de despertar y puede no recordar qué le ha estado preocupando.

• Puede haber un historial familiar de problemas similares.

Evaluación

• Tome un historial detallado, preferiblemente también de los padres, cuidadores o familiares que hayan presenciado el evento.

• Evalúe si el deterioro mental, la enfermedad mental, la depresión, otra enfermedad del sistema nervioso central (SNC) o una enfermedad febril podrían estar contribuyendo.

• Considere el historial de medicación y la abstinencia de alcohol/benzodiazepinas.

• Pregunte si ha habido algún evento traumático reciente o conflicto/estrés.

Diagnóstico diferencial

• Night terrors - the difference from nightmares is that: they tend to occur earlier rather than later during the night; the person may initially be unresponsive or disorientated; unlike nightmares, they usually cannot recall the event; signs of autonomic arousal such as dilated pupils, tachypnoea and tachycardia are more likely. See related separate article Terror Nocturno y Parasomnias.⁵

• Trastorno cerebral orgánico subyacente - por ejemplo, delirio o deterioro mental.¹¹

• Trastorno de estrés postraumático (TEPT): las pesadillas son una característica del TEPT. Sin embargo, en el TEPT el contenido de los sueños a menudo implica revivir el trauma y hay otros síntomas como el mal sueño y la ansiedad diurna.¹²

• Medicamento o retirada del medicamento.¹³

• Enfermedad febril recurrente que causa delirio o predispone a pesadillas (esto también puede causar terrores nocturnos).¹⁴

• Convulsiones.¹⁵

• La enfermedad depresiva con características melancólicas puede estar asociada en adultos.¹⁶

• Trastorno de conducta del sueño REM (un problema que afecta particularmente a los adultos mayores).¹⁷

Investigaciones

Las investigaciones no suelen ser necesarias si el diagnóstico es claro a partir de la historia clínica. Sin embargo, ten en cuenta que:

• Physical sleep disorders such as apnea obstructiva del sueño and other types of sleep disordered breathing may coexist.¹⁸ If these problems are suspected, or the diagnosis is unclear, assessment at a sleep clinic may help.¹⁹

• Si hay razones para sospechar una causa subyacente, se pueden considerar un electroencefalograma (EEG), análisis de sangre y estudios de imagen del SNC.

Manejo del trastorno de pesadillas^{3 13}

• Tranquilizar al paciente o al niño y a los padres es todo lo que generalmente se requiere.

• Helpful tips for children:
  

  • Puede ser útil desarrollar una rutina relajante para la hora de dormir que no varíe. Prestar atención a las causas de estrés y agitación dentro del hogar puede ayudar a reducir la propensión a las pesadillas.

  • El uso de luces nocturnas y otras estrategias que puedan reducir los niveles de ansiedad de un niño por la noche pueden ayudar.

  • Si la pesadilla es recurrente, puede ser útil que los padres hablen sobre la pesadilla e imaginen un final menos aterrador.

• Si el problema ocurre, digamos, más de dos veces por semana de manera persistente, entonces podría valer la pena referirlo para una evaluación psicológica o psiquiátrica infantil.

  • La terapia cognitivo-conductual puede ser beneficiosa.

  • Hay evidencia de que las técnicas psicológicas como la confrontación imaginaria con el contenido de las pesadillas o la reescritura y el ensayo de imágenes pueden ser útiles.²⁰

• El tratamiento con medicamentos generalmente no es útil y es más probable que cause pesadillas. (Esto contrasta con otros tipos de trastornos del sueño, donde la medicación puede ayudar). Sin embargo, en casos persistentes, un medicamento supresor del REM, como un antidepresivo tricíclico, puede ser útil.

• Prazosin puede ser útil para las pesadillas asociadas con el TEPT,²¹ although there are reservations about conflicting data.⁶

Pronóstico²²

En los niños, el pronóstico es muy bueno. Los síntomas deberían resolverse con el tiempo y después de tranquilizar al niño y a los padres de que esta es una experiencia relativamente normal para algunos niños pequeños. Si los síntomas persisten más allá de los 6 años, se debe considerar la posibilidad de condiciones subyacentes como trastornos de ansiedad, angustia afectiva o TEPT.

En adultos, el trastorno de pesadillas no tratado puede persistir durante décadas.⁶