Marcapasos y estimulación

Hay artículos separados sobre Síndrome del marcapasos y complicaciones del marcapasos, Inserción de marcapasos temporales y Desfibriladores cardioversores implantables.

• Los marcapasos proporcionan estímulos eléctricos para provocar la contracción cardiaca durante periodos en los que la actividad eléctrica cardiaca intrínseca es inadecuadamente lenta o inexistente.

• Los sistemas de estimulación constan de un generador de impulsos y cables de estimulación.

• La salida del marcapasos estimula generalmente la cavidad de la aurícula derecha y/o del ventrículo derecho (estimulación endocárdica). Alternativamente, los cables epicárdicos pueden implantarse quirúrgicamente en la superficie del corazón.

• La duración de las pilas varía en función del tipo de marcapasos y de la indicación. Por ello, las cifras indicadas por los fabricantes oscilan entre 5 y 13 años.¹

Generadores de impulsos

• El generador de impulsos es interno en los marcapasos permanentes (subcutáneo o submuscular) y externo en los marcapasos temporales.

• Puede configurarse en modo de tarifa fija (asíncrono) o de demanda (síncrono).

• En el modo de frecuencia fija, existe un pequeño riesgo de producir disritmias peligrosas si el impulso coincide con el periodo vulnerable de la onda T.

• Los marcapasos a demanda detectan la actividad ventricular espontánea y la salida del marcapasos se suprime o se descarga para que el impulso caiga dentro del periodo seguro del complejo QRS.

Tipos de marcapasos²

Marcapasos unipolar y bipolar³

• Los cables permanentes pueden ser unipolares (con un único contacto con el corazón) o bipolares.

• Los sistemas unipolares (ventriculares) se utilizan en los casos en los que es probable que vuelva la conducción auriculoventricular (AV).

• Cuando la conducción AV es normal y existe un trastorno sinoauricular (SA), el cable de estimulación se sitúa en la aurícula derecha.

• Recientemente se han desarrollado cables cuadripolares que ofrecen una resincronización cardiaca más específica.

Marcapasos de doble cámara

• Tienen electrodos de estimulación tanto en la aurícula derecha como en el ventrículo derecho.

• Permiten mantener la relación fisiológica entre la contracción auricular y la ventricular y también permiten que el corazón estimulado siga el aumento de la frecuencia sinusal que se produce durante el ejercicio.

Estimulación auricular de doble sitio

• Los sistemas de estimulación más recientes tienen dos cables auriculares, uno en la orejuela auricular derecha y el otro en el seno coronario o en el orificio del seno coronario.

• La derivación ventricular se encuentra en el ventrículo derecho, ya sea en el ápex o en el tracto de salida.

• Un estudio descubrió que la estimulación en dos sitios mejoraba la supervivencia y el control de la frecuencia en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con y sin disfunción ventricular izquierda sistólica.

Marcapasos biventricular

• Los cables del marcapasos se colocan en la aurícula derecha, el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo.

• Útil en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca que presentan una conducción intraventricular anormal (a menudo evidente como bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) en el ECG) que causa una contracción ventricular alterada o disincronía. Recientemente, se ha observado que la estimulación del haz de His produce resultados superiores a la estimulación biventricular.⁴

Desfibriladores cardioversores implantables (DCI combinados con desfibrilador interno)

• Diseñado para tratar directamente una taquiarritmia cardíaca.

• Si un paciente tiene un desfibrilador ventricular y el dispositivo detecta una frecuencia ventricular que supera la frecuencia de corte programada del desfibrilador, el dispositivo realiza la cardioversión/desfibrilación.

• Alternativamente, el dispositivo, si así se ha programado, puede intentar una estimulación rápida durante un número de impulsos, normalmente alrededor de 10, para intentar la terminación de una taquicardia ventricular.

Novedades³
En los últimos años se han producido numerosos avances en el campo del desarrollo de marcapasos. Éstos han abordado principalmente los puntos débiles del diseño actual de los marcapasos. Se han desarrollado pequeñas unidades completamente intracardíacas sin cables transvenosos para superar muchos de los problemas relacionados con las complicaciones del hardware.

La estimulación directa a través del haz de His da lugar a un enfoque más fisiológico de la estimulación. El uso de láminas flexibles de cables piezoeléctricos para convertir el movimiento cardiaco en energía y alimentar los marcapasos ofrece una alternativa prometedora a las baterías de energía limitada. También se está trabajando en la creación de marcapasos biológicos mediante terapia génica para aumentar la automaticidad de los miocitos cardíacos no marcapasos existentes.

Códigos de marcapasos

La Sociedad Norteamericana de Marcapasos y Electrofisiología y el Grupo Británico de Marcapasos y Electrofisiología han desarrollado un código para describir los distintos modos de marcapasos. Suele constar de tres letras, pero algunos sistemas utilizan cuatro o cinco:

• Letra 1: cámara que se estimula (A = aurículas, V = ventrículos, D = bicameral).

• Letra 2: cámara que se detecta (A = aurículas, V = ventrículos, D = bicameral, 0 = ninguna).

• Letra 3: respuesta a un acontecimiento percibido (T = desencadenado, I = inhibido, D = dual - T e I, R = inverso).

• Letra 4: características de respuesta a la frecuencia; un sensor de actividad (por ejemplo, un acelerómetro en el generador de impulsos) en marcapasos monocamerales o bicamerales detecta el movimiento corporal y aumenta la frecuencia de estimulación según un algoritmo programable (R = marcapasos de respuesta a la frecuencia).

Un marcapasos en modo VVI indica que estimula y detecta el ventrículo y se inhibe cuando detecta un evento ventricular. El modo DDD indica que se pueden detectar y estimular ambas cámaras.

Indicaciones de estimulación permanente⁵

• Bradicardia sintomática persistente.

• Bloqueo AV completo(ataques de Stokes-Adams, asintomáticos, congénitos), bloqueo AV Mobitz tipos I y II, bloqueo AV persistente tras infarto anterior de miocardio.

• Los marcapasos pueden desempeñar un papel en la supresión de las taquiarritmias resistentes.

• Prevención de la fibrilación auricular.⁶

• Los marcapasos tienen un papel en el tratamiento de algunos pacientes con miocardiopatía dilatada o miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que los marcapasos bicamerales puedan utilizarse para tratar la bradicardia sintomática en personas con síndrome del seno enfermo, bloqueo AV o ambos, pero identificó una serie de circunstancias en las que los marcapasos bicamerales no deben utilizarse para la bradicardia sintomática.⁷ A la luz de ensayos posteriores, el NICE modificó sus directrices para incluir la bradicardia sintomática debida al síndrome del seno enfermo sin bloqueo auriculoventricular como indicación para un marcapasos bicameral.⁸

Precauciones para los pacientes

Conducir⁹

El paciente debe informar a la Agencia de Licencias de Conducir y Vehículos (DVLA) de que lleva un marcapasos.

Para un permiso de conducción ordinario

• No debe conducir durante al menos 1 semana tras el implante del marcapasos y el cambio de caja de marcapasos.

• Debe notificar a la DVLA la implantación de un marcapasos. No es necesario notificar a la DVLA el cambio de caja de marcapasos.

• La conducción puede reanudarse después de 1 semana, siempre que no haya ninguna otra afección incapacitante.

Para obtener un permiso de conducción de vehículos grandes de transporte de mercancías (LGV) o de vehículos de transporte de pasajeros (PCV)

• No debe conducir durante al menos 6 semanas y debe notificarlo a la DVLA.

• Debe notificar a la DVLA la implantación de un marcapasos. No es necesario notificar a la DVLA el cambio de caja de marcapasos.

• La conducción puede reanudarse al cabo de 6 semanas, siempre que no exista ninguna otra afección que le inhabilite para ello.

Deportes

• Debe evitarse cualquier actividad extenuante durante unas tres o cuatro semanas tras la colocación del marcapasos. Después, el paciente puede continuar o iniciar la mayoría de actividades y deportes.

• En el caso de los deportes de contacto, debe tenerse cuidado para evitar colisiones que puedan dañar el marcapasos, y debe considerarse el uso de una almohadilla protectora.

Hospitales y tratamiento médico

• Debe informarse al médico o al técnico de que el paciente lleva un marcapasos antes de cualquier investigación o tratamiento.

• Muestre siempre la tarjeta de registro del marcapasos a cualquier médico o dentista que le atienda.

• La mayoría de los generadores de marcapasos tienen un código radiográfico que puede verse en una Rx estándar.

• Algunos equipos hospitalarios, incluidos los utilizados en cirugía, pueden interferir con los marcapasos. Puede ser necesario proteger el marcapasos durante cualquier operación y reprogramarlo después.

• La radioterapia puede dañar los circuitos del marcapasos. El grado de daño es imprevisible y puede variar según los distintos sistemas. Pero el riesgo es significativo y aumenta a medida que aumenta la dosis de radiación. El marcapasos debe protegerse en la medida de lo posible y trasladarse si se encuentra directamente en el campo de radiación.

• Las resonancias magnéticas pueden ser peligrosas con un marcapasos y el paciente no debe someterse a ellas. Si una resonancia magnética es absolutamente necesaria, en algunos modelos se puede reprogramar la salida del marcapasos.

• La diatermia de onda corta o microondas puede eludir la protección acústica del marcapasos e interferir o dañar permanentemente el generador de impulsos.

• En ocasiones, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) puede inhibir brevemente la estimulación unipolar, lo que obliga a reprogramar el generador de impulsos.

Interferencias externas

• La mayoría de los marcapasos son muy resistentes a las interferencias externas y disponen de circuitos especiales para detectar y eliminar la actividad eléctrica no deseada.

• Sin embargo, entre los dispositivos de riesgo se encuentran los sistemas antirrobo en tiendas y otros locales comerciales, y los detectores de metales. Es poco probable que causen síntomas clínicamente significativos en la mayoría de los pacientes, pero éstos no deben permanecer cerca más tiempo del necesario.

• Cualquier detector de metales manual no debe mantenerse cerca del marcapasos más tiempo del necesario.

• Los aparatos domésticos como afeitadoras, secadores de pelo y hornos microondas no son un problema, siempre que se mantengan bien.

• Los siguientes artículos pueden utilizarse siempre que se mantengan a 15 cm de su marcapasos (normalmente es el motor el que puede provocar un campo electromagnético): secadores de pelo manuales y máquinas de afeitar antiguas con cable eléctrico; localizadores; máquinas de coser y servidores (máquinas de coser que cubren los bordes para evitar que se deshilachen); cepillo de dientes eléctrico y el cargador base de un cepillo de dientes ultrasónico; altavoces estéreo grandes que suelen tener imanes grandes. No levante altavoces estéreo grandes cerca de su marcapasos; cuando utilice una cocina de inducción para cocinar, mantenga su marcapasos a 60 cm de la cocina.

• Las herramientas domésticas, como taladros, cortacéspedes y destornilladores eléctricos, pueden utilizarse con normalidad.

• Un teléfono móvil o un teléfono inalámbrico pueden utilizarse con seguridad, pero el teléfono debe mantenerse a más de 15 cm del marcapasos. Siempre debe utilizarse el oído del lado opuesto al marcapasos, y el teléfono no debe colocarse en un bolsillo sobre el marcapasos.

Sistemas de desplazamiento y seguridad

• Los sistemas de control de los aeropuertos y los sistemas antirrobo de tiendas y bibliotecas pueden (rara vez) causar problemas, y también existe una pequeña posibilidad de que el marcapasos active las alarmas.

• El paciente debe llevar siempre consigo la tarjeta de registro del marcapasos.

• Si un paciente con marcapasos tiene que pasar por una pasarela de seguridad, debe hacerlo rápidamente y no permanecer demasiado tiempo cerca de la pasarela.

En el trabajo

• Algunos lugares de trabajo tienen fuertes campos electromagnéticos que pueden interferir con el marcapasos; por ejemplo, la soldadura al arco.

• Los equipos generadores de energía, los equipos de soldadura por arco y los imanes potentes (como los de los dispositivos médicos, los equipos pesados o los motores) pueden inhibir los generadores de impulsos y existe el riesgo de que el marcapasos no funcione correctamente en los pacientes que trabajen cerca de dichos equipos.