Radiografía de tórax - enfoque sistemático

Cómo leer una radiografía de tórax

La lectura de una radiografía de tórax (RXT) requiere un enfoque sistemático. Ser sistemático ayuda a garantizar que no se pasa por alto ninguna patología evidente, que se detectan lesiones sutiles, que se extraen conclusiones precisas de las radiografías y que el tratamiento se basa en interpretaciones correctas.

Existen varias formas de examinar una RX; cada médico debe desarrollar su propia técnica. Este artículo no es una tabla de piedra, pero debería ser un buen punto de partida para desarrollar su propia rutina.

Los médicos de familia no suelen ver radiografías, pero el diagnóstico por imagen, incluidas las radiografías de tórax, sigue siendo una herramienta importante y rentable para ellos.¹ Puede haber ocasiones en las que un médico de familia que trabaje en un hospital, por ejemplo en un servicio fuera del horario laboral, tenga que tomar decisiones basándose en una radiografía que no haya visto. Por lo tanto, debe mantenerse la destreza en la interpretación de radiografías, aprendida como médico hospitalario junior.

Radiografía de tórax posteroanterior

Mikael Häggström, CC0, vía Wikimedia Commons

La "película adecuada para el paciente adecuado

Esto puede parecer pedante, pero es muy importante.² Compruebe que la película lleva el nombre del paciente. No obstante, dado que los nombres pueden compartirse, compruebe también otras características como la fecha de nacimiento o el número de hospital. La etiqueta también puede indicar características inusuales pero importantes, como la proyección anteroposterior (AP) o la posición supina.

Tras comprobar que el paciente es el correcto, compruebe la fecha de la película para asegurarse de que está viendo la correcta.

Ficha técnica

Los aspectos técnicos deben considerarse brevemente:

• Compruebe la posición del marcador lateral (normalmente "R" para el lado derecho y "L" para el lado izquierdo) con respecto a características como el vértice del corazón y la burbuja de aire en el estómago. Un marcador mal colocado es más frecuente que la dextrocardia o el situs inversus.

• La mayoría de las radiografías se toman en proyección posteroanterior (PA). Las proyecciones anteroposteriores (AP) suelen ser para pacientes encamados y pueden observarse en la radiografía. En caso de duda, compruebe la posición de las escápulas: en las proyecciones PA, están separadas de los pulmones, mientras que en las proyecciones AP se superponen. Las placas vertebrales son más claras en AP y las láminas en PA. El corazón parece más grande en las vistas AP debido a la menor distancia entre el tubo y el paciente en las películas portátiles, lo que agranda la sombra del corazón.

• La postura normal para las películas es erguida. La posición supina suele ser para pacientes encamados. Debe quedar claro en la etiqueta. En una placa erecta, la burbuja de aire gástrica se encuentra claramente en el fondo con un nivel de líquido claro pero, si está en posición supina, en el antro. En posición supina, la sangre fluye más hacia los ápices pulmonares que en posición erecta. Apreciar esto ayudará a prevenir un diagnóstico erróneo de edema pulmonar.

• La rotación debe ser mínima. Puede evaluarse comparando los extremos mediales de las clavículas con los márgenes del cuerpo vertebral al mismo nivel. Se solicitan placas torácicas oblicuas para buscar acalasia del cardias o fractura de costillas.

• La RxC debe realizarse con el paciente en inspiración completa, pero algunas personas tienen dificultades para mantener la inspiración completa. La excepción es cuando se busca un neumotórax pequeño, ya que éste se mostrará mejor en espiración completa. Una RxC en inspiración completa debe tener el diafragma al nivel de la 6ª costilla anterior y el hígado lo empuja un poco más arriba a la derecha que a la izquierda. No se preocupe excesivamente por el grado exacto de inflado.

• La penetración se ve afectada tanto por la duración de la exposición como por la potencia del haz. Un mayor kilovoltaje (kV) produce un haz más penetrante, lo que afecta al contraste y la calidad de la imagen. Una película poco penetrada aparece difusamente clara, oscureciendo los tejidos blandos, especialmente detrás del corazón, mientras que una película demasiado penetrada aparece oscura, dificultando la visualización de las marcas pulmonares.

• Observe las sombras mamarias en mujeres adultas.

Hasta ahora ha comprobado que es la película adecuada para el paciente adecuado y que es técnicamente adecuada.

Búsqueda sistemática de patologías³

• Observe brevemente si hay opacidades inusuales evidentes, como un drenaje torácico, un marcapasos o un cuerpo extraño. Se trata de una imagen bidimensional, por lo que una opacidad central puede no ser algo que se tragó y ahora está impactado en el esófago. Podría tratarse de un clip metálico del tirante de un sujetador o de una cinta del pelo en una trenza.

• Observe los contornos mediastínicos, primero a la izquierda y luego a la derecha. La tráquea debe estar en el centro. El arco aórtico es la primera estructura a la izquierda, seguida de la arteria pulmonar izquierda. Las ramas de la arteria pulmonar se abren en abanico a través del pulmón.

• Compruebe la relación cardio-torácica (CTR). La anchura del corazón no debe superar la mitad de la anchura del tórax. Aproximadamente un tercio del corazón debe estar a la derecha y dos tercios a la izquierda del centro. Nota: el corazón parece más grande en una radiografía AP, por lo que no se puede comentar la presencia o ausencia de cardiomegalia en una radiografía AP.

• El borde izquierdo del corazón está formado por la aurícula izquierda por encima del ventrículo izquierdo. El borde derecho es sólo la aurícula derecha y por encima de ella está el borde de la vena cava superior. El ventrículo derecho es anterior y, por lo tanto, no tiene borde en la placa de Rx PA. Puede ser visible en una vista lateral.

• Las arterias pulmonares y los bronquios principales nacen en el hilio izquierdo y derecho. Los ganglios linfáticos agrandados o los tumores primarios hacen que el hilio parezca abultado. Saber qué es normal. La anormalidad puede deberse a un cáncer de pulmón o a ganglios agrandados por causas como la sarcoidosis (linfadenopatía hiliar bilateral) y el linfoma.

• Ahora observe los pulmones. Las arterias y venas pulmonares son más claras y el aire es negro, ya que es radiotransparente. Comprueba ambos pulmones, empezando por los ápices y bajando, comparando el izquierdo con el derecho al mismo nivel. Los pulmones se extienden por detrás del corazón, así que intente mirar también allí. Observe la periferia de los pulmones: aquí debe haber pocas marcas pulmonares. Las enfermedades de los espacios aéreos o intersticios aumentan la opacidad. Busque un neumotórax que se muestra como una línea nítida del borde del pulmón.

• Comprobar que las superficies de los hemidiafragmas se curvan hacia abajo y que los ángulos costofrénico y cardiofrénico no están romos. El embotamiento sugiere un derrame. Un derrame extenso o un colapso provocan una curvatura hacia arriba. Comprobar si hay aire libre bajo el hemidiafragma - esto ocurre con la perforación del intestino pero también después de una laparotomía o laparoscopia.

• Por último, observa los tejidos blandos y los huesos. ¿Hay sombras en ambos senos? ¿Hay alguna costilla fracturada? Si es así, comprueba de nuevo si hay neumotórax. ¿Están los huesos destruidos o escleróticos?

Hay algunas zonas en las que es muy fácil pasar por alto una patología, por lo que merece la pena volver a revisar la radiografía. Preste atención a los ápices, la periferia de los pulmones, debajo y detrás de los hemidiafragmas y detrás del corazón. El diafragma se inclina hacia atrás, por lo que parte del tejido pulmonar queda por debajo del nivel de la parte más alta del diafragma en la película.

Láminas laterales⁴

Una vista lateral puede haberse solicitado o realizado por iniciativa del radiógrafo o del radiólogo. Como una radiografía es una sombra bidimensional, una película lateral ayuda a identificar una lesión en tres dimensiones. La indicación habitual es confirmar una lesión observada en una radiografía PA.

El corazón se encuentra en el campo antero-inferior. Observe la zona anterior y superior al corazón; debe ser negra porque contiene pulmón aireado. Del mismo modo, la zona posterior al corazón debe ser negra hasta los hemidiafragmas.

El grado de negrura en estas dos zonas debe ser similar, por lo que se debe comparar una con otra. Si la zona anterior y superior al corazón está opacificada, sugiere enfermedad en el mediastino anterior o en los lóbulos superiores. Si la zona posterior al corazón está opacificada probablemente haya colapso o consolidación en los lóbulos inferiores.

Diagramas

Los siguientes diagramas ayudan a comprender la interpretación de la RxC.

Radiografía de tórax - interpretación

Opacidades anormales

Al observar una opacidad anormal, tenga en cuenta:

• Tamaño y forma.

• Número y ubicación.

• Claridad de las estructuras y sus márgenes.

• Homogeneidad.

Si está disponible, compárela con una película anterior.

Los patrones comunes de opacidad son:

Colapso y consolidación

El colapso -también llamado atelectasia- y la consolidación están causados por la presencia de líquido en lugar de aire en zonas del pulmón. En un broncograma aéreo, la vía aérea destaca frente a una consolidación más densa y los patrones vasculares quedan oscurecidos.

• La opacificación confluente del hemitórax puede deberse a consolidación, derrame pleural, colapso lobar completo y tras una neumonectomía. La consolidación suele interpretarse como infección, pero es imposible diferenciar entre infección e infarto en la radiografía. El diagnóstico de embolia pulmonar requiere un alto índice de sospecha.

• Para encontrar la consolidación, busque la ausencia o borrosidad del borde del corazón o del hemidiafragma. El volumen pulmonar del segmento afectado no suele verse afectado.

• El colapso de un lóbulo (atelectasia) puede ser difícil de ver. Busque un desplazamiento de las fisuras, el apiñamiento de vasos y vías aéreas y una posible sombra causada por una obstrucción proximal como un cuerpo extraño o un carcinoma.

• Un derrame pleural pequeño producirá un embotamiento de los ángulos costofrénico o cardiofrénico. Uno más grande producirá un ángulo cóncavo hacia arriba. Uno muy grande desplazará el corazón y el mediastino lejos de él, mientras que el colapso atraerá esas estructuras hacia él. El colapso también puede elevar el hemidiafragma.

Corazón y mediastino

• El corazón y el mediastino se desvían lejos de un derrame pleural o un neumotórax, especialmente si se trata de un neumotórax a tensión y hacia el colapso.

• Si el corazón está agrandado, busque signos de insuficiencia cardiaca con un patrón vascular inusualmente marcado en los lóbulos superiores, venas pulmonares anchas y posibles líneas B de Kerley. Se trata de pequeñas líneas horizontales que parten del borde pleural y son típicas de la sobrecarga de líquido que se acumula en el espacio intersticial.

• Si el hilio está agrandado, busque estructuras en el hilio como la arteria pulmonar, el bronquio principal y los ganglios linfáticos agrandados.

Radiografía de tórax en niños⁵

Es fundamental tener en cuenta que la radiografía es de un niño a la hora de interpretarla. Aun así, es esencial comprobar que se trata de la radiografía correcta para el paciente correcto.

Es más probable que un niño, sobre todo si es pequeño, sea incapaz de cumplir instrucciones como permanecer quieto, no girar y mantener una inspiración profunda.

Sigue siendo necesario prestar atención a consideraciones técnicas como la rotación y la penetración insuficiente o excesiva de la película, y es más probable que sean insatisfactorias.

Es más probable que un niño se tumbe y se le haga una radiografía AP con el radiógrafo intentando captar la imagen en plena inspiración. Esto es aún más difícil con taquipnea.⁶

Evaluar el volumen pulmonar

Cuente hacia abajo los extremos anteriores de las costillas hasta la que se encuentra con la mitad del hemidiafragma. Una buena película inspiratoria debe tener el extremo anterior de la 5ª o 6ª costilla encontrándose con el centro del diafragma. Más de seis costillas anteriores indica hiperinsuflación. Menos de cinco indica una película espiratoria o subinflación.

La taquipnea en los lactantes provoca el atrapamiento del aire. Esto se debe a que durante la espiración, las vías respiratorias se comprimen, aumentando la resistencia. En los lactantes, sobre todo en los menores de 18 meses, el aire entra con más facilidad de la que sale, lo que provoca atrapamiento aéreo e hiperinsuflación. Afecciones como la bronquiolitis, la insuficiencia cardiaca y la sobrecarga de líquidos pueden provocar esta situación.

En caso de infrainsuflación, la 3ª o 4ª costilla anterior atraviesa el diafragma. Esto hace que los pulmones normales parezcan opacos y que un corazón normal parezca agrandado.

Posicionamiento

Los niños enfermos, especialmente si son pequeños, pueden no cooperar con la colocación. Compruebe si los extremos anteriores de las costillas están a la misma distancia de la columna vertebral. La rotación hacia la derecha hace que el corazón parezca central, mientras que la rotación hacia la izquierda hace que el corazón parezca más grande y puede hacer que desaparezca el borde derecho del corazón.

Densidad pulmonar

Divida los pulmones en zonas superior, media e inferior y compare los dos lados. La infección puede causar consolidación, como en un adulto. El colapso implica pérdida de volumen y tiene diversas causas. El pulmón es denso porque se ha perdido el aire.

En los niños, la causa suele estar en las vías respiratorias, como un cuerpo extraño intraluminal o un tapón mucoso. La obstrucción completa de las vías respiratorias provoca la reabsorción de aire en el lóbulo o segmento afectado. El colapso también puede deberse a una compresión extrínseca, como una masa mediastínica o un neumotórax.

Diferenciar entre colapso y consolidación puede ser difícil o imposible, ya que ambos son más densos. El colapso puede tirar del mediastino y desviar la tráquea. Esto es importante, ya que la neumonía se trata con antibióticos, pero el colapso puede requerir una broncoscopia para encontrar y eliminar una obstrucción.

Derrame pleural

Las características del derrame ya se han señalado para los adultos. En los niños, el derrame unilateral suele indicar infección, mientras que el derrame bilateral se produce con hipoalbuminemia, como en el síndrome nefrótico.

El engrosamiento de la pared bronquial es un hallazgo frecuente en las radiografías infantiles. Busque las líneas paralelas de la "vía del tranvía" alrededor de la hila. Las causas habituales son infecciones víricas o asma, pero es un hallazgo común en la fibrosis quística.

Corazón y mediastino

El mediastino anterior, delante del corazón, contiene el timo. Su mayor tamaño se alcanza alrededor de los 2 años, pero sigue creciendo hasta la adolescencia. Su crecimiento es menos rápido que el del resto del cuerpo, por lo que se hace relativamente más pequeño. El lóbulo derecho del pulmón puede descansar sobre la fisura horizontal, lo que suele denominarse el signo de la vela.

La evaluación del corazón incluye la valoración del tamaño, la forma, la posición y la circulación pulmonar. La proporción cardiotorácica suele rondar el 50%, pero puede ser mayor en el primer año de vida, y un timo grande puede dificultar la evaluación, al igual que una película en mala inspiración.

Como en los adultos, un tercio debe estar a la izquierda del centro y dos tercios a la derecha. La evaluación de la circulación pulmonar puede ser importante en las cardiopatías congénitas, pero puede resultar muy difícil en la práctica.