Radiografía de tórax - enfoque sistemático

Cómo leer una radiografía de tórax

La lectura de una radiografía de tórax requiere un enfoque sistemático. Seguir un método sistemático ayuda a garantizar que no se pase por alto ninguna patología evidente, que se detecten lesiones sutiles, que se extraigan conclusiones precisas de las imágenes y que el tratamiento se base en interpretaciones correctas.

There are several ways to examine a CXR; every doctor should develop their own technique. This article is not a tablet of stone but should be a good starting point to develop your own routine.

Los médicos de cabecera no suelen ver radiografías, pero las pruebas de diagnóstico por imagen, incluidas las radiografías de tórax, siguen siendo una herramienta diagnóstica importante y rentable para ellos.¹ There may be occasions when a GP working in a hospital, such as out-of-hours service, has to make decisions based on an unreported film. Therefore, the skill of interpreting X-rays, learned as a junior hospital doctor, should be maintained.

Radiografía de tórax posteroanterior

© Mikael Häggström, CC0, a través de Wikimedia Commons

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La «película adecuada para el paciente adecuado»'

Puede parecer puntilloso, pero es muy importante.² Check that the film bears the patient's name. However, as names can be shared, check other features such as date of birth or hospital number too. The label may also tell of unusual but important features such as anteroposterior (AP) projection or supine position.

Después de verificar que se trata del paciente correcto, compruebe la fecha de la imagen para asegurarse de que está viendo la correcta.

Detalles técnicos

Los aspectos técnicos deben considerarse brevemente:

• Check the position of the marcador de lateralidad (typically 'R' for the right side and 'L' for the left side) against features such as the apex of the heart and air bubble in the stomach. A misplaced marker is more common than dextrocardia or situs inversus.

• Most X-rays are taken in a posteroanterior (PA) proyección. Anteroposterior (AP) projections are usually for bedridden patients and may be noted on the radiograph. If in doubt, check the scapulae's position: in PA views, they are clear of the lungs, whereas in AP views, they overlap. Vertebral endplates are clearer in AP, and laminae in PA. The heart appears larger in AP views due to the reduced distance from the tube to the patient in portable films, which enlarges the heart's shadow.

• The normal posición for films is erect. Supine is usually for patients confined to bed. It should be clear from the label. In an erect film, the gastric air bubble is clearly in the fundus with a clear fluid level but, if supine, in the antrum. In a supine film, blood will flow more to the apices of the lungs than when erect. Appreciating this will help prevent a misdiagnosis of pulmonary oedema.

• Rotación should be minimal. It can be assessed by comparing the medial ends of the clavicles to the margins of the vertebral body at the same level. Oblique chest films are requested to look for achalasia of the cardia or fractured ribs.

• CXR should be taken with the patient in full inspiración but some people have difficulty holding full inspiration. The exception is when seeking a small pneumothorax as this will show best on full expiration. A CXR in full inspiration should have the diaphragm at the level of the 6th rib anteriorly and the liver pushes it up a little higher in the right than on the left. Do not be unduly concerned about the exact degree of inflation.

• Penetración is affected by both exposure duration and beam power. Higher kilovoltage (kV) produces a more penetrating beam, affecting image contrast and quality. A poorly penetrated film appears diffusely light, obscuring soft tissues, especially behind the heart, while an over-penetrated film appears dark, making lung markings difficult to see.

• Nota sombras mamarias in adult women.

Hasta ahora ha comprobado que la radiografía corresponde al paciente adecuado y que es técnicamente correcta.

Búsqueda sistemática de patologías³

• Busque brevemente opacidades inusuales evidentes, como un drenaje torácico, un marcapasos o un cuerpo extraño. Se trata de una imagen bidimensional, por lo que una opacidad central quizá no sea algo que se haya tragado y haya quedado atascado en el esófago. Podría ser un clip metálico de un tirante del sujetador o una goma para el pelo en una trenza.

• Observe los contornos mediastínicos, primero a la izquierda y luego a la derecha. La tráquea debe estar en posición central. El arco aórtico es la primera estructura a la izquierda, seguido de la arteria pulmonar izquierda. Las ramas de la arteria pulmonar se extienden por el pulmón.

• Check the cardio-thoracic ratio (CTR). The width of the heart should be no more than half the width of the chest. About a third of the heart should be to the right and two thirds to the left of centre. NB: el corazón parece más grande en una radiografía AP, por lo que no se puede determinar si hay cardiomegalia o no.

• El borde izquierdo del corazón está formado por la aurícula izquierda en la parte superior y el ventrículo izquierdo en la parte inferior. El borde derecho está formado únicamente por la aurícula derecha, y por encima de ella se encuentra el borde de la vena cava superior. El ventrículo derecho está situado en la parte anterior, por lo que no presenta un borde visible en la radiografía de tórax en proyección PA. Puede ser visible en una proyección lateral.

• Las arterias pulmonares y los bronquios principales se originan en los hilios izquierdo y derecho. Los ganglios linfáticos agrandados o los tumores primarios hacen que el hilio parezca voluminoso. Es importante saber qué es normal. La anomalía puede deberse a un cáncer de pulmón o a ganglios agrandados por causas como la sarcoidosis (linfadenopatía hiliar bilateral) y el linfoma.

• Ahora observe los pulmones. Las arterias y venas pulmonares se ven más claras, mientras que el aire se ve negro, ya que es radiolúcido. Examine ambos pulmones, empezando por los vértices y avanzando hacia abajo, comparando el lado izquierdo con el derecho a la misma altura. Los pulmones se extienden por detrás del corazón, así que procure observar también esa zona. Fíjese en la periferia de los pulmones: aquí debería haber pocas marcas pulmonares. Las enfermedades de los espacios aéreos o del intersticio aumentan la opacidad. Busque un neumotórax, que se manifiesta como una línea nítida en el borde del pulmón.

• Compruebe que las superficies de los hemidiafragmas se curven hacia abajo y que los ángulos costofrénicos y cardiofrénicos no estén borrados. El borramiento sugiere un derrame. Un derrame extenso o un colapso provocan una curvatura hacia arriba. Compruebe si hay aire libre bajo el hemidiafragma: esto ocurre cuando se perfora el intestino, pero también después de una laparotomía o laparoscopia.

• Por último, examine los tejidos blandos y los huesos. ¿Se observan las sombras de ambas mamas? ¿Hay alguna costilla fracturada? Si es así, vuelva a comprobar si hay un neumotórax. ¿Los huesos presentan destrucción o esclerosis?

Hay algunas zonas en las que es muy fácil pasar por alto una patología, por lo que conviene volver a revisar la radiografía. Preste atención a los vértices pulmonares, la periferia de los pulmones, debajo y detrás de los hemidiafragmas y detrás del corazón. El diafragma desciende hacia atrás, por lo que parte del tejido pulmonar queda por debajo del nivel de la parte más alta del diafragma en la radiografía.

Radiografías laterales⁴

Es posible que se haya solicitado o realizado una proyección lateral por iniciativa del técnico radiólogo o del radiólogo. Como una radiografía es una imagen bidimensional, una proyección lateral ayuda a localizar una lesión en tres dimensiones. La indicación habitual es confirmar una lesión observada en una radiografía PA.

The heart lies in the antero-inferior field. Look at the area anterior and superior to the heart; this should be black because it contains aerated lung. Similarly, the area posterior to the heart should be black right down to the hemidiaphragms.

El grado de negrura en estas dos zonas debería ser similar, así que compárelas. Si la zona anterior y superior al corazón está opacificada, esto sugiere una enfermedad en el mediastino anterior o en los lóbulos superiores. Si la zona posterior al corazón está opacificada, probablemente haya atelectasia o consolidación en los lóbulos inferiores.

Diagramas

Los siguientes diagramas ayudan a comprender la interpretación de la radiografía de tórax.

Radiografía de tórax: interpretación

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Opacidades anormales

Al observar una opacidad anormal, anote:

• El tamaño y la forma.

• Número y ubicación.

• Claridad de las estructuras y sus márgenes.

• Homogeneidad.

Si está disponible, compárelo con una película anterior.

Los patrones habituales de opacidad son:

Colapso y consolidación

El colapso, también llamado atelectasia, y la consolidación se deben a la presencia de líquido en lugar de aire en zonas del pulmón. En un broncograma aéreo, las vías respiratorias se destacan sobre la consolidación más densa y los patrones vasculares quedan ocultos.

• La opacificación confluente del hemitórax puede deberse a consolidación, derrame pleural, colapso lobular completo o a una neumonectomía. La consolidación suele interpretarse como una infección, pero es imposible diferenciar entre infección e infarto en una radiografía. El diagnóstico de embolia pulmonar requiere un alto índice de sospecha.

• Para detectar una consolidación, busque la ausencia o el borramiento del contorno del corazón o del hemidiafragma. El volumen pulmonar del segmento afectado suele permanecer inalterado.

• El colapso de un lóbulo (atelectasia) puede ser difícil de detectar. Busque un desplazamiento de las cisuras, un apiñamiento de los vasos y las vías respiratorias, y posibles opacidades causadas por una obstrucción proximal, como un cuerpo extraño o un carcinoma.

• Un derrame pleural pequeño provocará el borramiento de los ángulos costofrénicos o cardiofrénicos. Uno de mayor tamaño producirá un ángulo cóncavo hacia arriba. Uno muy grande desplazará el corazón y el mediastino en sentido contrario, mientras que el colapso atrae estas estructuras hacia él. El colapso también puede elevar el hemidiafragma.

Corazón y mediastino

• The heart and mediastinum are deviated en dirección opuesta from a pleural effusion or a pneumothorax, especially if it is a tension pneumothorax and hacia collapse.

• Si el corazón está agrandado, busque signos de insuficiencia cardíaca, como un patrón vascular inusualmente marcado en los lóbulos superiores, venas pulmonares dilatadas y posibles líneas B de Kerley. Estas son pequeñas líneas horizontales que parten del borde pleural y son típicas de la sobrecarga de líquidos, cuando se acumula líquido en el espacio intersticial.

• Si el hilio está agrandado, busque estructuras en el hilio, como la arteria pulmonar, el bronquio principal y los ganglios linfáticos agrandados.

Radiografía de tórax en niños⁵

It is crucial to consider that the X-ray is from a child when interpreting it. It is still essential to check it is the right film for the right patient.

A child, especially if small, is more likely to be unable to comply with instructions such as keeping still, not rotating and holding deep inspiration.

Technical considerations such as rotation and under- or over-penetration of the film still require attention and they are more likely to be unsatisfactory.

Es más probable que se coloque al niño tumbado y se le haga una radiografía AP, mientras el técnico de radiología intenta captar la imagen en plena inspiración. Esto resulta aún más difícil en caso de taquipnea.⁶

Evaluar el volumen pulmonar

Cuente los extremos anteriores de las costillas hasta llegar al que coincide con el centro del hemidiafragma. En una radiografía con una inspiración adecuada, el extremo anterior de la quinta o sexta costilla debe coincidir con el centro del diafragma. Más de seis costillas anteriores indican hiperinsuflación. Menos de cinco indican una radiografía espiratoria o una insuflación insuficiente.

La taquipnea en los lactantes provoca atrapamiento de aire. Esto se debe a que, durante la espiración, las vías respiratorias se comprimen y aumenta la resistencia. En los lactantes, especialmente en los menores de 18 meses, el aire entra con más facilidad de la que sale, lo que provoca atrapamiento de aire e hiperinsuflación. Esto puede deberse a afecciones como la bronquiolitis, la insuficiencia cardíaca y la sobrecarga de líquidos.

Con una inspiración insuficiente, la 3.ª o 4.ª costilla anterior cruza el diafragma. Esto hace que los pulmones normales parezcan opacos y que un corazón normal parezca agrandado.

Posicionamiento

Los niños enfermos, especialmente si son pequeños, pueden no colaborar al colocarlos en posición. Compruebe si los extremos anteriores de las costillas están a la misma distancia de la columna vertebral. La rotación hacia la derecha hace que el corazón parezca centrado, mientras que la rotación hacia la izquierda hace que parezca más grande y puede hacer que desaparezca el borde cardíaco derecho.

Opacidad pulmonar

Divide the lungs into upper, middle and lower zones and compare the two sides. Infection can cause consolidation, as in an adult. Collapse implies loss of volume and has various causes. The lung is dense because the air has been lost.

En los niños, la causa suele encontrarse en las vías respiratorias, como un cuerpo extraño intraluminal o un tapón mucoso. La obstrucción completa de las vías respiratorias provoca la reabsorción del aire en el lóbulo o segmento afectado. El colapso también puede deberse a una compresión extrínseca, como una masa mediastínica o un neumotórax.

Diferenciar entre atelectasia y consolidación puede ser difícil o imposible, ya que ambas presentan mayor densidad. La atelectasia puede desplazar el mediastino y desviar la tráquea. Esto es importante, ya que la neumonía se trata con antibióticos, mientras que la atelectasia puede requerir una broncoscopia para localizar y retirar una obstrucción.

Derrame pleural

Las características del derrame ya se han señalado en los adultos. En los niños, el derrame unilateral suele indicar una infección, mientras que el derrame bilateral se presenta con hipoalbuminemia, como en el síndrome nefrótico.

El engrosamiento de las paredes bronquiales es un hallazgo frecuente en las radiografías de niños. Busque líneas paralelas en «vías de tranvía» alrededor de los hilios. Las causas habituales son una infección vírica o el asma, pero también es un hallazgo frecuente en la fibrosis quística.

Corazón y mediastino

El mediastino anterior, situado delante del corazón, contiene la glándula timo. Alcanza su mayor tamaño aproximadamente a los 2 años de edad, pero continúa creciendo hasta la adolescencia. Crece más lentamente que el resto del cuerpo y, por lo tanto, se vuelve relativamente más pequeño. El lóbulo derecho del pulmón puede apoyarse sobre la cisura horizontal, lo que suele denominarse signo de la vela.

Assessment of the heart includes assessment of size, shape, position and pulmonary circulation. The cardiothoracic ratio is usually about 50% but can be more in the first year of life and a large thymus can make assessment difficult, as will a film in poor inspiration.

Al igual que en los adultos, un tercio debe quedar a la izquierda del centro y dos tercios a la derecha. La evaluación de la circulación pulmonar puede ser importante en las cardiopatías congénitas, pero en la práctica puede resultar muy difícil.