Síndrome del marcapasos y complicaciones del marcapasos

Sinónimo: síndrome de disincronía AV

Este artículo trata sobre las complicaciones de los marcapasos, incluido el síndrome del marcapasos. Los marcapasos se discuten más a fondo en el apartado separado Marcapasos y estimulación, Inserción de marcapasos temporales, y Desfibriladores cardioversores implantables artículos.

• Los marcapasos proporcionan estímulos eléctricos para provocar la contracción cardíaca durante períodos en los que la actividad eléctrica cardíaca intrínseca es inapropiadamente lenta o está ausente.

• Los sistemas de marcapasos consisten en un generador de impulsos y cables de estimulación.

• La salida del marcapasos generalmente estimula la cavidad de la aurícula derecha y/o el ventrículo derecho (estimulación endocárdica). Alternativamente, los electrodos epicárdicos pueden ser implantados quirúrgicamente en la superficie del corazón.

A pesar de los continuos desarrollos tecnológicos, los marcapasos transvenosos todavía están asociados con complicaciones significativas inmediatas y a largo plazo, principalmente relacionadas con los cables o el bolsillo. Recientemente, se han utilizado marcapasos sin cables para pacientes seleccionados. Estos dispositivos en miniatura se implantan a través de la vena femoral y se avanzan hasta el ventrículo derecho, sin dejar cables en su lugar. Los marcapasos sin cables han demostrado seguridad y eficacia en ensayos iniciales, pero aún se espera la verificación de estos resultados a largo plazo.¹

Epidemiología²

• La tasa de complicaciones agudas de la inserción de marcapasos es del 4-5% y está mayormente relacionada con la experiencia del operador.

• Se ha informado que la incidencia de complicaciones tardías de los marcapasos permanentes es del 2.7%.

Complicaciones del marcapasos³⁴

• Error al generar salida: no hay un pico de estimulación presente a pesar de una indicación para estimular. Esto puede deberse a una falla de la batería, fractura del electrodo, una rotura en el aislamiento del electrodo, sobresensibilización (inhibiendo la salida del marcapasos), mala conexión del electrodo en el punto de salida del marcapasos, y 'interferencia cruzada' (es decir, un fenómeno que se observa cuando la salida auricular es detectada por un electrodo ventricular en un marcapasos de doble cámara).

• Error al capturar: el pico de estimulación no es seguido por un complejo auricular o ventricular. Esto puede deberse a una fractura del electrodo, desplazamiento del electrodo, una rotura en el aislamiento del electrodo, un umbral de estimulación elevado, infarto de miocardio en la punta del electrodo, ciertos medicamentos (por ejemplo, flecainida), anomalías metabólicas (por ejemplo, hipercalemia, acidosis, alcalosis), perforación cardíaca, mala conexión del electrodo en la salida del generador, y configuraciones incorrectas de amplitud o ancho de pulso.

• Hipersensibilidad: el marcapasos detecta incorrectamente la actividad eléctrica y se inhibe de marcar correctamente. Esto puede deberse a la actividad muscular, particularmente a la sobresensibilidad del diafragma o los músculos pectorales, interferencia electromagnética o rotura del aislamiento del cable.

• Subdetectar: el marcapasos no detecta correctamente la despolarización intrínseca y estimula a pesar de la actividad intrínseca. Esto puede deberse a una mala colocación del electrodo, desplazamiento del electrodo, aplicación de un imán, estados de batería baja o infarto de miocardio.

• Taquicardia por marcapasos.

• Síndrome del marcapasos: algunos pacientes con marcapasos VVI, especialmente con enfermedad sinoauricular (SA) en lugar de auriculoventricular (AV), mostrarán conducción ventriculoauricular (VA) retrógrada durante la estimulación ventricular, lo que puede causar fatiga, mareos e hipotensión. El síndrome del marcapasos está asociado con ondas de cañón auriculares causadas por contracciones auriculares y ventriculares simultáneas. Se requiere reemplazo por un marcapasos de doble cámara.

• Fallos operativos:⁵
  

  • Neumotórax (puede requerir drenaje torácico).

  • Pericarditis.

  • Infección.

  • Hemotórax.

  • Embolia gaseosa.

  • Erosión del marcapasos a través de la piel (raro - requiere reemplazo del marcapasos y antibióticos sistémicos).

  • Hematomas (pueden requerir drenaje).

  • Desplazamiento del electrodo - generalmente ocurre dentro de los dos días posteriores a la implantación de un marcapasos permanente y puede observarse en una radiografía de tórax (si el electrodo flota libremente en el ventrículo, pueden desarrollarse arritmias malignas).

  • Trombosis venosa - rara y generalmente se presenta como edema unilateral del brazo.

Complicaciones del marcapasos temporal

• Las complicaciones inmediatas incluyen:
  

  • Taquicardia ventricular o fibrilación.

  • Punción arterial.

  • Neumotórax.

  • Lesión del plexo braquial.

• Las complicaciones tardías incluyen:

  • Arritmias ventriculares.

  • Septicemia (especialmente infección estafilocócica).

  • Posición incorrecta que requiere reposicionamiento.
    

Investigaciones²⁴

• Análisis de sangre: electrolitos, prueba de coagulación, niveles de digoxina si es apropiado, marcadores de lesión miocárdica - por ejemplo, troponinas (pueden indicar un infarto de miocardio reciente pero también pueden indicar perforación).⁶

• ECG de 12 derivaciones - cualquier signo de isquemia miocárdica, arritmias o detección anormal.

• Radiografía de tórax: evaluar la posición del cable y buscar fracturas en el cable. Una radiografía de tórax puede usarse para identificar el modelo del marcapasos, ya que la mayoría de los marcapasos tienen un código visible en una radiografía estándar.

• Ecocardiograma: para evaluar la posición del electrodo, derrame pericárdico o taponamiento, o fractura del electrodo.

• Evaluación del marcapasos:
  

  • Revise los umbrales de activación, la impedancia de los electrodos y la función de la batería. Algunas marcas pueden tener electrocardiogramas almacenados.

• Aplicación de imán:
  

  • Esto resultará en un modo de estimulación asincrónico y puede revelar pérdida de captura y agotamiento de la batería.

• Monitoreo de telemetría:

  • Generalmente útil en el período temprano posterior al implante; puede revelar pérdida de captura.

• Monitoreo transtelefónico:
  

  • A medida que los dispositivos se vuelven más confiables y la duración de la batería aumenta, el monitoreo por teléfono se está volviendo cada vez más raro.⁷

• Imágenes:
  

  • Para evaluar la fractura del cable - la fluoroscopia es el estándar de oro, pero se puede usar ultrasonido si no está disponible.

Síndrome del marcapasos⁸

El síndrome del marcapasos se refiere a la aparición de síntomas relacionados con la pérdida de sincronía AV en pacientes con un marcapasos, es decir, las aurículas se contraen al mismo tiempo que las contracciones ventriculares estimuladas. El resultado es una disminución del gasto cardíaco en respuesta a la cual la resistencia periférica total aumentará. Pero no todos los pacientes muestran un aumento en la presión arterial y, de hecho, algunos tendrán una caída en su presión arterial.

En 1994, Furman redefinió el síndrome del marcapasos como:⁹

• Pérdida de sincronía AV.

• Conducción VA retrógrada.

• Ausencia de respuesta de ritmo a la necesidad fisiológica.

Se ha estimado que la incidencia del síndrome del marcapasos varía del 5% (síntomas lo suficientemente graves como para justificar la revisión del marcapasos) al 80% (síntomas de leves a moderadamente graves). Es probable que el síndrome del marcapasos asintomático sea común y que la verdadera incidencia del síndrome del marcapasos sea mucho mayor.

Factores de riesgo

• Síndrome del seno enfermo con conducción AV preservada.¹⁰

• Estimulación ventricular de cámara única.¹¹

Síntomas del síndrome del marcapasos (presentación)

• Los síntomas pueden variar considerablemente y también en gravedad.

• Los síntomas incluyen pulsación y plenitud en el cuello, mareos, palpitaciones, fatiga, aturdimiento y síncope.

• Los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca pueden presentarse.

• Los signos incluyen hipotensión, taquicardia, taquipnea, aumento de la PVC y ondas en cañón.

• Puede haber variaciones en los pulsos y presión arterial fluctuante: una caída de 20 mm Hg o más durante la estimulación ventricular en comparación con la estimulación auricular o AV sincrónica es indicativa.

Diagnóstico diferencial

• Síndrome de pseudomarcapasos: la disincronía AV también puede ocurrir sin un marcapasos, por ejemplo, bloqueo AV de primer grado severo y miocardiopatía hipertrófica con bloqueo AV completo.

• Otras causas a considerar: mal funcionamiento del marcapasos, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, iatrogénico y disfunción autonómica.

Manejo del síndrome del marcapasos

• En pacientes con otros modos de estimulación, los síntomas generalmente se resuelven después de actualizar el marcapasos a un sistema de estimulación de doble cámara o reprogramar los parámetros del marcapasos, por ejemplo, el retraso AV, el período refractario auricular post-ventricular, el nivel de detección y el voltaje umbral de estimulación.

• La terapia médica tiene un papel limitado, pero puede ser necesario corregir las anomalías electrolíticas y el régimen de medicación debe ser revisado y ajustado según sea necesario.

Prevención¹²

• Utilice la estimulación auricular en lugar de la ventricular.

• Uso de marcapasos de doble cámara con intervalo AV prolongado (siempre que no esté presente un bloqueo AV de primer grado marcado).

• Controlar el retraso AV para lograr una sincronización fisiológica de las contracciones auriculares y ventriculares.

Pronóstico

Una vez que el marcapasos ha sido optimizado como se indicó anteriormente, los síntomas se resuelven completamente.