Síndrome del marcapasos y complicaciones del marcapasos

Sinónimo: Síndrome de disincronía AV

Este artículo trata de las complicaciones de los marcapasos, incluido el síndrome del marcapasos. Los marcapasos se tratan con más detalle en los artículos Marcapasos y estimulación, Colocación de marcapasos temporales y Desfibriladores cardioversores implantables.

• Los marcapasos proporcionan estímulos eléctricos para provocar la contracción cardiaca durante periodos en los que la actividad eléctrica cardiaca intrínseca es inadecuadamente lenta o inexistente.

• Los sistemas de estimulación constan de un generador de impulsos y cables de estimulación.

• La salida del marcapasos estimula generalmente la cavidad de la aurícula derecha y/o del ventrículo derecho (estimulación endocárdica). Alternativamente, los cables epicárdicos pueden implantarse quirúrgicamente en la superficie del corazón.

A pesar de los continuos avances tecnológicos, los marcapasos transvenosos siguen asociados a importantes complicaciones inmediatas y a largo plazo, en su mayoría relacionadas con el electrodo o el bolsillo. Recientemente se han utilizado marcapasos sin plomo en pacientes seleccionados. Estos dispositivos en miniatura se implantan a través de la vena femoral y avanzan hasta el ventrículo derecho, sin dejar cables. Los marcapasos sin cables han demostrado su seguridad y eficacia en los ensayos iniciales, pero aún no se han verificado estos resultados a largo plazo.¹

Epidemiología²

• La tasa de complicaciones agudas de la inserción de marcapasos es del 4-5% y está relacionada sobre todo con la experiencia del operador.

• La incidencia de complicaciones tardías de los marcapasos permanentes es del 2,7%.

Complicaciones del marcapasos³⁴

• Fallo en la salida: no se produce ningún pico de estimulación a pesar de la indicación de estimulación. Esto puede deberse a un fallo de la batería, una fractura del cable, una rotura del aislamiento del cable, sobredetección (inhibición de la salida del marcapasos), mala conexión del cable en la salida del marcapasos y "diafonía" (es decir, un fenómeno que se observa cuando la salida auricular es detectada por un cable ventricular en un marcapasos bicameral).

• Fallo de captura: el pico de estimulación no va seguido de un complejo auricular o ventricular. Esto puede deberse a la fractura del electrodo, al desplazamiento del electrodo, a una rotura del aislamiento del electrodo, a un umbral de estimulación elevado, a un infarto de miocardio en la punta del electrodo, a determinados fármacos (p. ej., flecainida), a anomalías metabólicas (p. ej., hiperpotasemia, acidosis, alcalosis), a una perforación cardiaca, a una mala conexión del electrodo en la salida del generador y a ajustes inadecuados de la amplitud o la anchura del pulso.

• Sobredetección: el marcapasos detecta incorrectamente la actividad eléctrica y se inhibe de la estimulación correcta. Esto puede deberse a la actividad muscular, en particular a la sobredetección del diafragma o de los músculos pectorales, a interferencias electromagnéticas o a la rotura del aislamiento del cable.

• Subdetección: el marcapasos no detecta correctamente la despolarización intrínseca y marca el ritmo a pesar de la actividad intrínseca. Esto puede deberse a una mala colocación del cable, desprendimiento del cable, aplicación del imán, batería baja o infarto de miocardio.

• Taquicardia por marcapasos.

• Síndrome del marcapasos: algunos pacientes con marcapasos VVI, especialmente con enfermedad sinoauricular (SA) en lugar de auriculoventricular (AV), mostrarán una conducción ventriculoauricular (VA) retrógrada durante la estimulación ventricular que puede causar fatiga, mareos e hipotensión. El síndrome del marcapasos se asocia con ondas de cañón auriculares causadas por contracciones auriculares y ventriculares simultáneas. Es necesario sustituirlo por uno de doble cámara.

• Fallos operativos:⁵
  

  • Neumotórax (puede requerir drenaje torácico).

  • Pericarditis.

  • Infección.

  • Hemotórax.

  • Embolia aérea.

  • Erosión del marcapasos a través de la piel (poco frecuente - requiere sustitución del marcapasos y antibióticos sistémicos).

  • Hematomas (pueden requerir drenaje).

  • Desprendimiento del electrodo: suele producirse en los dos días siguientes a la implantación de un marcapasos permanente y puede observarse en la radiografía de tórax (si el electrodo flota libremente en el ventrículo, pueden producirse arritmias malignas).

  • Trombosis venosa: poco frecuente y suele presentarse como edema unilateral del brazo.

Complicaciones de la estimulación temporal

• Las complicaciones inmediatas incluyen:
  

  • Taquicardia o fibrilación ventricular.

  • Punción arterial.

  • Neumotórax.

  • Lesión del plexo braquial.

• Las complicaciones tardías incluyen:

  • Arritmias ventriculares.

  • Septicemia (especialmente infección estafilocócica).

  • Posición incorrecta que requiere reposicionamiento.
    

Investigaciones²⁴

• Análisis de sangre: electrolitos, pruebas de coagulación, niveles de digoxina si procede, marcadores de lesión miocárdica, por ejemplo, troponinas (pueden indicar un infarto de miocardio reciente, pero también una perforación).⁶

• ECG de 12 derivaciones: cualquier signo de isquemia miocárdica, arritmias o detección anormal.

• RXC: evaluar la posición del cable y buscar fracturas. Una RxC puede utilizarse para identificar el modelo de marcapasos, ya que la mayoría de los marcapasos tienen un código radiográfico que es visible en una RxC estándar.

• Ecocardiograma: para evaluar la posición del electrodo, derrame pericárdico o taponamiento, o fractura del electrodo.

• Evaluación de marcapasos:
  

  • Revise los umbrales de disparo, la impedancia de las derivaciones y el funcionamiento de la batería. Algunas marcas pueden tener electrocardiogramas almacenados.

• Aplicación de imanes:
  

  • Esto dará lugar a un modo de estimulación asíncrono y puede revelar la pérdida de captura y el agotamiento de la batería.

• Monitorización telemétrica:

  • Suele ser útil en el período postimplante temprano; puede revelar pérdida de captura.

• Monitorización transtelefónica:
  

  • A medida que los dispositivos se hacen más fiables y aumenta la duración de las baterías, la vigilancia por teléfono es cada vez menos frecuente.⁷

• Imágenes:
  

  • Para evaluar la fractura del electrodo, la fluoroscopia es el método de referencia, pero puede utilizarse la ecografía si no se dispone de ella.

Síndrome del marcapasos⁸

El síndrome del marcapasos se refiere a la aparición de síntomas relacionados con la pérdida de sincronía AV en pacientes con marcapasos, es decir, las aurículas se contraen al mismo tiempo que las contracciones ventriculares marcadas. El resultado es una disminución del gasto cardíaco en respuesta a la cual aumentará la resistencia periférica total. Sin embargo, no todos los pacientes presentan un aumento de la tensión arterial y, de hecho, algunos sufren un descenso.

En 1994 Furman redefinió el síndrome del marcapasos como:⁹

• Pérdida de sincronía AV.

• Conducción retrógrada VA.

• Ausencia de respuesta de la tasa a la necesidad fisiológica.

Se ha estimado que la incidencia del síndrome del marcapasos oscila entre el 5% (síntomas lo suficientemente graves como para justificar la revisión del marcapasos) y el 80% (síntomas de leves a moderadamente graves). El síndrome del marcapasos asintomático es probablemente frecuente y la incidencia real del síndrome del marcapasos mucho mayor.

Factores de riesgo

• Síndrome del seno enfermo con conducción AV conservada.¹⁰

• Estimulación ventricular unicameral.¹¹

Síntomas del síndrome del marcapasos (presentación)

• Los síntomas pueden variar considerablemente y también su gravedad.

• Los síntomas incluyen pulsaciones y sensación de plenitud en el cuello, mareos, palpitaciones, fatiga, aturdimiento y síncope.

• Pueden aparecer síntomas y signos de insuficiencia cardíaca.

• Los signos incluyen hipotensión, taquicardia, taquipnea, elevación de la VOP y ondas en cañón.

• Puede haber variaciones en los pulsos y fluctuaciones de la presión arterial - una caída de 20 mm Hg o más durante la estimulación ventricular en comparación con la estimulación auricular o AV sincrónica es sugestiva.

Diagnóstico diferencial

• Síndrome del seudomarcapasos: la disincronía AV también puede producirse sin marcapasos; por ejemplo, bloqueo AV de primer grado grave y miocardiopatía hipertrófica con bloqueo AV completo.

• Otras causas a considerar: mal funcionamiento del marcapasos, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, iatrogenia y disfunción autonómica.

Tratamiento del síndrome del marcapasos

• En pacientes con otros modos de estimulación, los síntomas suelen resolverse tras actualizar el marcapasos a un sistema de estimulación bicameral o reprogramar los parámetros del marcapasos, por ejemplo, el retardo AV, el período refractario auricular posventricular, el nivel de detección y el voltaje umbral de estimulación.

• La terapia médica tiene un papel limitado, pero puede ser necesario corregir las anomalías electrolíticas y revisar y ajustar el régimen de medicación según sea necesario.

Prevención¹²

• Utilizar estimulación auricular en lugar de ventricular.

• Uso de marcapasos bicameral con intervalo AV largo (siempre que no exista bloqueo AV de primer grado marcado).

• Controlar el retardo AV, para lograr una sincronización fisiológica de las contracciones auriculares y ventriculares.

Pronóstico

Una vez optimizado el marcapasos como se ha indicado anteriormente, los síntomas se resuelven por completo.