Miocardiopatía hipertrófica

¿Qué es la miocardiopatía?

La miocardiopatía se define como un "trastorno miocárdico en el que el músculo cardiaco presenta anomalías estructurales y funcionales sin que exista enfermedad arterial coronaria, hipertensión, valvulopatías o cardiopatías congénitas".¹

Existen cinco tipos: hipertrófica, dilatada, arritmogénica, restrictiva y no clasificada. La miocardiopatía es una causa importante de muerte súbita en los jóvenes.

¿Qué es la miocardiopatía hipertrófica?

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es un trastorno genético autosómico dominante caracterizado por hipertrofia ventricular izquierda (HVI), deterioro del llenado diastólico y anomalías de la válvula mitral. Estas características pueden causar obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo, disfunción diastólica, isquemia miocárdica y un mayor riesgo de taquiarritmias supraventriculares y ventriculares.²

Se caracteriza por una desorganización de los miocitos cardíacos y una HVI inexplicable debida a mutaciones en los genes que codifican las proteínas sarcoméricas, como el gen de la cadena pesada de la beta-miosina cardíaca, la troponina y la alfa-tropomiosina.

Los adultos con un aumento del grosor del ventrículo izquierdo secundario a enfermedades como la amiloidosis y la enfermedad por almacenamiento de glucógeno suelen quedar excluidos de la definición.

Hay artículos separados que tratan las Miocardiopatías, las Miocardiopatías dilatadas, la Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y la Miocardiopatía restrictiva.

¿Es frecuente la miocardiopatía hipertrófica? (Epidemiología)²

• La MCH es la enfermedad cardiovascular genética más frecuente.

• La MCH se hereda generalmente como un rasgo autosómico dominante con penetrancia y expresividad variables.

• Una minoría de casos refleja una forma esporádica, no familiar, de la enfermedad.

• La prevalencia de la MCH es de aproximadamente uno de cada 500 y suele afectar más a los hombres y a las personas de raza negra. La forma obstructiva se observa en el 25% de los casos en reposo, aunque puede alcanzarse un porcentaje mayor con maniobras de provocación.³

• También es la causa más frecuente de muerte súbita cardiaca en jóvenes y deportistas.

• La MCH suele manifestarse en la segunda o tercera década de la vida, pero puede presentarse a cualquier edad.

• Se han identificado muchas proteínas sarcoméricas y no sarcoméricas en la MCH que causan desorganización histológica de los miocitos y fibrosis.⁴

• La hipertrofia puede producirse en cualquier parte del ventrículo izquierdo, aunque es más frecuente en el tabique ventricular anterior.

• Las mutaciones de la troponina T aumentan el riesgo de muerte súbita, que puede producirse sin evidencia de HVI significativa.

Síntomas de la miocardiopatía hipertrófica (presentación)⁵

• La mayoría de las personas con MCH son asintomáticas.

• Los síntomas pueden aparecer a cualquier edad.

• La presentación es variable e incluye disnea (el síntoma de presentación más común), dolor torácico, palpitaciones y síncope.

• La presentación puede ser incidental en un ECG anormal o en un examen clínico.

• La gravedad puede variar entre pocos o ningún síntoma y una profunda limitación para el ejercicio, arritmias recurrentes o muerte súbita.

• La muerte súbita se debe a arritmias y/o a la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

• La ingestión de alcohol puede provocar disnea o síncope.

• El síncope inexplicado es un marcador de riesgo de muerte súbita.

Examen⁵

• Los hallazgos clásicos de la exploración son un latido fuerte en el ápex, con doble impulso si el tracto de salida del ventrículo izquierdo está obstruido, y un soplo sistólico de eyección tardía, que puede aumentar con la bipedestación o la maniobra de Valsalva y disminuir con la posición en cuclillas.³

• La exploración puede ser normal. Los hallazgos clínicos anormales incluyen:
  

  • Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, que puede provocar un ascenso rápido y un descenso rápido del pulso arterial.

  • La onda "a" de la VJP puede ser prominente debido a la reducción de la distensibilidad del ventrículo derecho.

  • La obstrucción del tracto de salida puede causar un soplo sistólico en el borde esternal izquierdo, irradiado a las áreas aórtica y mitral.

  • La mayoría de los pacientes con soplos de salida del ventrículo izquierdo también presentan regurgitación mitral.

  • Algunos pacientes presentan una respuesta anormal de la presión arterial durante el ejercicio en posición vertical y la presión arterial sistólica no aumenta más de 20-25 mm Hg con respecto a los valores basales, o desciende.

• La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente en la miocardiopatía hipertrófica, y se presenta en aproximadamente el 20% de los pacientes, cuatro veces la proporción esperada en la población general.⁶

Diagnóstico diferencial⁵

Otras causas de HVI

• Lactantes y niños pequeños:

  • La mayoría de los casos están asociados a malformaciones y síndromes congénitos, trastornos metabólicos hereditarios y enfermedades neuromusculares.

  • La MCH familiar es menos frecuente en niños que en adultos.

  • Entre los trastornos autosómicos dominantes que se presentan en los jóvenes con HVI se incluye el síndrome de Noonan.

  • Ocasionalmente, algunos niños y adolescentes presentan HVI varios años antes del desarrollo de las características neurológicas y endocrinas de la ataxia de Friedreich.

• Adultos y adolescentes:

  • La mayoría de los adolescentes y adultos con MCH presentan una enfermedad familiar con un patrón de herencia autosómico dominante.

  • Algunos pacientes adultos tienen enfermedades no sarcoméricas - por ejemplo, enfermedad de Anderson-Fabry, enfermedad mitocondrial.

  • Otras causas de HVI son la obesidad, el entrenamiento atlético, la amiloidosis y el feocromocitoma.

Diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica (investigaciones)⁷

• Electrocardiograma (ECG): la mayoría de los pacientes presentan un ECG anormal, aunque las características electrocardiográficas son inespecíficas e incluyen HVI, cambios en el segmento ST e inversión de la onda T.

• Los hallazgos electrocardiográficos no se correlacionan con el resultado clínico.

• ECG:

  • Los hallazgos también pueden incluir desviación del eje derecho o izquierdo, anomalías de conducción, bradicardia sinusal con ritmo auricular ectópico y agrandamiento auricular.

  • Los criterios de tensión para la HVI por sí solos son inespecíficos y a menudo se observan en adultos jóvenes normales.

  • Las arritmias más frecuentes son los complejos ventriculares prematuros, la taquicardia ventricular no sostenida y las taquiarritmias supraventriculares.

  • La fibrilación auricular paroxística o crónica se desarrolla en aproximadamente el 20% de los pacientes adultos y se asocia a un mayor riesgo de muerte por insuficiencia cardiaca.

• ECG ambulatorio: los hallazgos suelen incluir ectopia auricular y ventricular, pausas sinusales, marcapasos auricular errante, bloqueo auriculoventricular intermitente o variable y arritmias auriculares y/o ventriculares no sostenidas.

• Un ecocardiograma transtorácico es diagnóstico, mostrando una hipertrofia septal asimétrica (generalmente >15 mm) con una relación entre el grosor de la pared septal y la pared posterior >1,4:1.

• La mayoría de los pacientes presentan un aumento desproporcionado del grosor del tabique interventricular; una cavidad ventricular izquierda no dilatada; una función sistólica preservada; la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho es rara; ausencia de otras enfermedades cardiovasculares capaces de producir un grado similar de hipertrofia.

• Se recomienda la ecocardiografía 2D y doppler durante el Valsava y en diferentes posiciones para mejorar la detección de la obstrucción del tracto de salida del VI.

• CXR: los hallazgos son variables:

  • El tamaño del corazón puede variar de normal a notablemente aumentado.

  • A menudo se observa un agrandamiento de la aurícula izquierda, especialmente cuando existe una regurgitación mitral significativa.

• Resonancia magnética cardiaca:

  • Puede medir la gravedad y la distribución de la HVI y proporcionar información sobre la función ventricular sistólica y diastólica.

  • También puede evaluar las características del tejido miocárdico y delimitar así el infarto de miocardio en pacientes con enfermedad arterial coronaria.

  • A menudo es superior a la ecocardiografía para el diagnóstico de la MCH, al identificar áreas de hipertrofia segmentaria (es decir, pared anterolateral o ápex) no visualizadas de forma fiable por la ecocardiografía (o subestimadas en términos de extensión).⁸

• Cateterismo cardíaco: puede ser útil para determinar el grado de obstrucción del flujo de salida, las características diastólicas del ventrículo izquierdo y la anatomía de los ventrículos y las arterias coronarias en pacientes sintomáticos pero con resultados no concluyentes en las pruebas no invasivas.

• La prueba de esfuerzo con análisis simultáneo de gases respiratorios puede utilizarse para evaluar la gravedad de la enfermedad.

• Los análisis del péptido natriurético tipo B tienen un valor limitado en la miocardiopatía hipertrófica para predecir los síntomas de insuficiencia cardiaca o el pronóstico.⁶

• Puede ser necesaria una biopsia endomiocárdica para excluir otras causas de aumento del grosor de la pared, por ejemplo, amiloide.

• El cribado de las causas metabólicas de la hipertrofia inexplicada es apropiado para los lactantes y niños afectados.

• Pueden ofrecerse pruebas genéticas, ya que aproximadamente la mitad de los casos de MCH se heredan como un rasgo genético mendeliano. En estos casos, la herencia es principalmente autosómica dominante, es decir, con un riesgo del 50% de transmisión a la descendencia.

Tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica⁷

Se carece de ensayos aleatorios sobre este tema, por lo que el tratamiento farmacológico se administra sobre todo de forma empírica para mejorar la capacidad funcional y reducir los síntomas.

• Los objetivos del tratamiento de la MCH son aliviar los síntomas y prevenir las complicaciones.

• A menudo es necesaria una estrategia de control del ritmo con fármacos antiarrítmicos o ablación con catéter.

• Los betabloqueantes, el verapamilo y la disopiramida reducen el gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la disfunción diastólica, pero no suprimen significativamente las arritmias ventriculares.

• Mavacamten ha sido recomendado por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) como opción para el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática en adultos con una clase de 2 a 3 de la New York Heart Association.⁹ Sólo se recomienda si se añade al tratamiento estándar optimizado con betabloqueantes, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos o disopiramida, a menos que éstos estén contraindicados. La evidencia sugiere que mavacamten más la atención estándar es más eficaz que la atención estándar sola. Podría evitar o retrasar la necesidad de cirugía invasiva.

• La amiodarona suprime las arritmias auriculares y ventriculares.

• La fibrilación auricular es frecuente en pacientes con MCH y se asocia a un alto riesgo tromboembólico.¹⁰ Por lo tanto, estos pacientes deben ser anticoagulados.

• La ablación con catéter de radiofrecuencia para la fibrilación auricular en pacientes con miocardiopatía hipertrófica es una opción terapéutica en pacientes con fibrilación auricular sintomática refractaria a fármacos.⁶

• Los pacientes con síntomas refractarios a los fármacos o gradientes de salida elevados en reposo pueden someterse a miectomía quirúrgica (opción de tratamiento primario) o ablación septal con alcohol para reducir el gradiente de salida ventricular izquierdo.

• Los pacientes con múltiples factores de riesgo de muerte súbita se benefician de la implantación de un desfibrilador cardioversor implantable (DAI) para la prevención primaria.

• La miectomía septal es una excelente opción de tratamiento para quienes no toleran el tratamiento médico o no responden a él.¹¹

• Puede considerarse la miectomía quirúrgica (o, alternativamente, la ablación septal con alcohol) para aliviar la obstrucción del flujo de salida y los síntomas de insuficiencia cardíaca.⁶

• Los pacientes con disfunción sistólica o diastólica del VI progresiva y refractaria al tratamiento médico pueden ser candidatos a un trasplante de corazón.

Estratificación del riesgo y prevención de la muerte súbita

• La muerte súbita es la causa más frecuente de fallecimiento en la MCH y ocurre con mayor frecuencia en pacientes jóvenes asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos.

• Características como antecedentes de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida, síncope reciente inexplicado, taquicardia ventricular no sostenida, HVI máxima masiva y respuesta anormal de la presión arterial al ejercicio transmiten un mayor riesgo de muerte súbita cardiaca.¹²

• Age <30 years and a family history of sudden premature death are risk factors for sudden cardiac death in HCM patients.¹³

• Los desfibriladores cardioversores implantables (DAI) son eficaces para prevenir la muerte súbita en personas con MCH.¹⁴ Los pacientes que han sobrevivido a una parada cardiaca o han experimentado uno o más episodios de taquicardia ventricular sostenida se consideran de alto riesgo y, por tanto, candidatos a un desfibrilador cardioversor para la prevención secundaria de la muerte súbita.

• Aunque la estratificación del riesgo es útil para guiar el manejo, como la opción de DAI para prevención primaria o secundaria, los métodos actuales de estratificación del riesgo tienen limitaciones.¹⁵

• Una proporción considerable de las personas que fallecen súbitamente no presentan características de "alto riesgo". Por lo tanto, hay más incertidumbre en la selección de pacientes para la inserción profiláctica primaria de un DAI.

• Patients with mild LVH (wall thickness <20 mm) and no risk factor can be considered at low risk and have a mean life expectancy similar to that of the general population.

• El riesgo de endocarditis infecciosa es bajo y ya no se recomienda la profilaxis antibiótica sistemática.¹⁶

Asesoramiento genético y cribado familiar

• El número de mutaciones posibles hace que, en general, las pruebas genéticas no sean prácticas.

• Un cuidadoso análisis genealógico de los miembros de la familia puede ser útil para identificar a las personas con riesgo de heredar la enfermedad.

• Los familiares de primer grado de pacientes con MCH deben someterse a un cribado periódico con ECG y ecocardiografía. Sin embargo, actualmente no existe en el Reino Unido una política nacional de cribado rutinario. Un estudio estadounidense sugiere que la resonancia magnética cardiaca puede resultar un método de cribado útil.¹⁷

• Los hijos de padres afectados deben someterse a pruebas de cribado cada tres años hasta la pubertad, y después cada año hasta los 20 años. Si no hay indicios de MCH en los primeros años de la edad adulta, es poco probable que la enfermedad se desarrolle en etapas posteriores de la vida.

Pronóstico

• El curso clínico es variable; muchos permanecen asintomáticos durante toda la vida, pero otros desarrollan insuficiencia cardíaca grave o fibrilación auricular, o mueren repentinamente, a menudo a una edad temprana y en ausencia de síntomas previos.

• Puede haber largos periodos sin ningún cambio en el estado del paciente.

• Las arritmias son frecuentes; la fibrilación auricular paroxística o crónica se desarrolla en una minoría de pacientes adultos. En una revisión sistemática de 2021, la FA se asoció a un riesgo siete veces mayor de tromboembolia, 2,8 veces mayor de insuficiencia cardiaca, 1,7 veces mayor de muerte súbita y 2,5 veces mayor de mortalidad por cualquier causa.¹⁰

• La práctica de deportes de competición puede aumentar el riesgo de muerte súbita.

• La edad temprana en el momento del diagnóstico, los antecedentes familiares de MCH y un mayor grosor de la pared se asocian a una mayor probabilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca terminal.¹³

• En unas pocas décadas, la MCH ha pasado de ser un trastorno poco frecuente y en gran medida intratable a una enfermedad genética frecuente con estrategias de tratamiento que permiten aspirar de forma realista a recuperar la calidad de vida y avanzar en longevidad.⁶ Las tasas de mortalidad han mejorado, pero aún oscilan entre el 1 y el 6%.³⁵