Terapia de ablación para arritmias

Los pacientes con arritmias cardíacas pueden ser asintomáticos, tener síntomas graves y una mala calidad de vida, o presentar muerte súbita cardíaca.¹ La ablación por radiofrecuencia desempeña un papel cada vez más importante en el tratamiento de las arritmias cardiacas. La ablación consiste en la destrucción de los circuitos de reentrada, que suelen estar causados por una cicatriz miocárdica o una anomalía del desarrollo. Aunque la incidencia de complicaciones es baja, pueden producirse complicaciones graves, como alteraciones valvulares, oclusión coronaria, accidente cerebrovascular y muerte.²

Método

Se introduce un catéter cardíaco a través del sistema vascular periférico. Se hace pasar una corriente de radiofrecuencia a través de un electrodo situado en el extremo del catéter cardíaco. Las lesiones creadas son pequeñas, homogéneas y no afectan a la función cardíaca. El procedimiento puede durar varias horas o incluso más. El paciente puede sentir ligeras molestias durante la ablación.

Los pacientes parecen ser especialmente conscientes de sus latidos normales tras el procedimiento, pero esta sensación desaparece al cabo de unas semanas. Los pacientes no necesitan un seguimiento a largo plazo si la arritmia se ha curado.

Contraindicaciones³

Las diátesis hemorrágicas y la coagulopatía son las principales contraindicaciones para la ablación con catéter. Por lo demás, no existen contraindicaciones absolutas. Las contraindicaciones relativas pueden ser:

• Contraindicación de acceso vascular:

  • Trombosis venosa profunda por acceso venoso femoral.

  • Enfermedad arterial periférica y disección aórtica en caso de abordaje aórtico retrógrado.

• Trombos intracardíacos (riesgo de embolización).

Indicaciones

Las principales indicaciones para la ablación con catéter son:

• Taquicardia supraventricular sintomática (TSV) debida a taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (TRNAV), síndrome de Wolff-Parkinson-White, taquicardia auricular unifocal y aleteo auricular (formas auriculares derechas especialmente frecuentes).

• Fibrilación auricular con síntomas que alteran el estilo de vida, tras ineficacia o intolerancia de al menos un agente antiarrítmico.

• Taquicardia ventricular (TV) sintomática, especialmente TV idiopática.⁴

Otras indicaciones para la ablación con catéter son:

• Taquicardia sinusal idiopática sintomática refractaria a fármacos.

• Latidos ectópicos perjudiciales para el estilo de vida.

• Taquicardia ectópica de la unión sintomática.

Fibrilación auricular

• Aunque los fármacos antiarrítmicos son útiles, la terapia de ablación se ha convertido en la principal estrategia terapéutica para la fibrilación auricular.⁵

• La tasa de éxito de la ablación con catéter para la fibrilación auricular es superior a la eficacia de los fármacos antiarrítmicos. El ritmo sinusal se restablece en aproximadamente el 85% de los casos al año y en el 52% a los cinco años. La mayor duración de la fibrilación auricular y el aumento del tamaño de la aurícula izquierda aumentan el riesgo de recurrencia.⁶

• La ablación también se asocia a una tasa de complicaciones del 2-3%.⁷
  
  Indicaciones para la ablación con catéter de la fibrilación auricular:⁸
  

  • Fibrilación auricular sintomática refractaria o intolerante a al menos un medicamento antiarrítmico: recomendado para la fibrilación auricular paroxística, razonable para la fibrilación auricular persistente y puede considerarse para la fibrilación auricular persistente de larga duración.

  • Fibrilación auricular sintomática antes del inicio del tratamiento farmacológico con un agente antiarrítmico: razonable para la fibrilación auricular paroxística y puede considerarse para la fibrilación auricular persistente y para la fibrilación auricular persistente de larga duración.

• La ablación puede tener más éxito en pacientes con fibrilación auricular paroxística que con fibrilación auricular persistente.⁹

• La ablación con catéter de radiofrecuencia parece ser más eficaz que la terapia médica como tratamiento de primera línea de la fibrilación auricular paroxística en pacientes relativamente jóvenes y por lo demás sanos, pero también puede causar efectos adversos más graves.¹⁰

• La ablación percutánea por radiofrecuencia es una opción de tratamiento para los pacientes sintomáticos con fibrilación auricular refractaria al tratamiento farmacológico antiarrítmico o en los que el tratamiento médico está contraindicado por comorbilidad o intolerancia.¹¹

• La ablación por radiofrecuencia de las aurículas puede realizarse mediante un catéter introducido a través de una vena femoral o mediante ablación quirúrgica por radiofrecuencia en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto concomitante.¹²

• La crioablación o la ablación con ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU) pueden utilizarse en el tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto concomitante, por ejemplo, sustitución o reparación de la válvula mitral.^{13 14}

• La ablación por microondas de las aurículas en pacientes con fibrilación auricular puede realizarse mediante un catéter introducido a través de una vena femoral o mediante ablación quirúrgica por microondas en pacientes sometidos a cirugía cardíaca abierta concomitante.¹⁵

• En manos experimentadas, la fibrilación auricular paroxística puede eliminarse en más del 85% de los pacientes mediante una ablación de menos de tres horas de duración y con un riesgo de complicaciones del 1-2%. Las tasas de éxito son inferiores en los pacientes con fibrilación auricular persistente.¹⁶

• Sin embargo, sólo existen datos limitados a largo plazo sobre la seguridad y eficacia del tratamiento de ablación de la fibrilación auricular.⁹

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no recomienda actualmente la ablación percutánea (no toracoscópica) por radiofrecuencia con catéter epicárdico para la fibrilación auricular.¹⁷

TSV y aleteo auricular

• La ablación con catéter se ha empleado ampliamente como tratamiento bien tolerado y a menudo curativo de las TSV.¹⁸

• Los estudios de ablación por radiofrecuencia para el tratamiento de pacientes con aleteo auricular típico y TSV dependiente del nódulo auriculoventricular informan de altas tasas de eficacia y bajas tasas de complicaciones.¹⁹

• La ablación puede considerarse de primera línea en algunas situaciones (p. ej., un paciente sintomático con síndrome de Wolff-Parkinson-White). La ablación selectiva con catéter de radiofrecuencia de la vía lenta es un método ideal para tratar a la mayoría de los pacientes con TRNAV.²⁰ Sin embargo, para los pacientes con alteraciones del ritmo que probablemente se resuelvan espontáneamente (p. ej., taquicardia auricular) o con pocas probabilidades de recurrencia (p. ej., un primer episodio de aleteo auricular), la ablación no sería un tratamiento de primera línea apropiado.²

• Las formas comunes de TSV (p. ej., AVNRT, TSV asociada al síndrome de Wolff-Parkinson-White) son tratables con una tasa de éxito de hasta el 95%. Las tasas de curación de la taquicardia auricular unifocal y el aleteo auricular derecho común rondan el 90%. Pueden producirse taquiarritmias recurrentes en los primeros meses tras la ablación, pero pueden curarse con una segunda intervención.

• La ablación con catéter del aleteo auricular suele ser eficaz, pero existe un pequeño riesgo de aleteo auricular recurrente y también un riesgo de fibrilación auricular durante el seguimiento.²¹ Sin embargo, la ablación con catéter de radiofrecuencia se considera un procedimiento relativamente seguro y eficaz para el tratamiento terapéutico del aleteo auricular típico.²²

Arritmias ventriculares^{23 24}

• La mayoría de las arritmias ventriculares son consecuencia de la cicatrización miocárdica, causada en la mayoría de los casos por un infarto de miocardio. La ablación no suele ser curativa, pero puede facilitar el control de la alteración del ritmo mediante agentes antiarrítmicos o un desfibrilador cardioversor implantable (DAI).

• La ablación puede utilizarse a menudo como alternativa al tratamiento farmacológico antiarrítmico para controlar los episodios frecuentes de TV.

• La TV idiopática es curable con una tasa de éxito de aproximadamente el 80%. Por lo tanto, la ablación es una alternativa a los fármacos antiarrítmicos para controlar los episodios frecuentes de TV. La ablación de las TV múltiples e inestables suele ser posible, pero en estos pacientes suele ser un tratamiento complementario del DAI.

• Las TV asociadas a cardiopatías estructurales pueden tratarse mediante ablación con catéter, pero la tasa de éxito es mucho menor (en torno al 50%).

Complicaciones^{8 25 26}

La ablación se asocia a un riesgo significativo de complicaciones, algunas de las cuales pueden provocar discapacidad de por vida y/o la muerte. Los datos disponibles indican una incidencia global de complicaciones del 6,29%, con una mortalidad intrahospitalaria del 0,46%.

• Complicaciones cardiacas: p. ej., bloqueo auriculoventricular de alto grado, taponamiento cardiaco, espasmo o trombosis de las arterias coronarias, pericarditis, traumatismo valvular.

• Complicaciones vasculares - p. ej., hemorragia retroperitoneal, hematoma, lesión vascular, accidente isquémico transitorio o ictus, hipotensión, tromboembolia, embolia gaseosa.

• Complicaciones pulmonares: por ejemplo, hipertensión pulmonar (secundaria a estenosis de las venas pulmonares), neumotórax.

• Otras complicaciones potenciales son la fístula aurículo-esofágica izquierda, el espasmo pilórico agudo o la hipomotilidad gástrica, la parálisis del nervio frénico, las lesiones cutáneas inducidas por la radiación o la electricidad, la infección en el lugar de acceso, la taquicardia sinusal inapropiada y la proarritmia.

• Riesgo de radiación (bajo).

• La ablación de una vía próxima al nódulo auriculoventricular puede requerir la implantación de un marcapasos.

• La perforación de la pared cardiaca es rara.