Síndrome premenstrual

Sinónimos: PMS, trastornos premenstruales (PMD), tensión premenstrual (PMT), trastorno disfórico premenstrual (PMDD), trastorno disfórico de fase lútea tardía (LLPDD)

¿Qué es el síndrome premenstrual?¹

El síndrome premenstrual (SPM) comprende una serie de síntomas físicos, psicológicos y conductuales angustiosos que experimentan muchas mujeres premenopáusicas durante la fase lútea de su ciclo menstrual, en ausencia de enfermedad orgánica o psiquiátrica subyacente, y que desaparece o remite significativamente al final de la menstruación".²

La característica clave es el momento de aparición de los síntomas; por definición, habrá un intervalo libre de síntomas claro en algún momento entre el final de la menstruación y el momento estimado de la ovulación.³

Los síntomas más comunes son ansiedad, irritabilidad, depresión, cambios de humor, trastornos del sueño, fatiga, alteración del interés por el sexo, sensibilidad mamaria, aumento de peso, dolores de cabeza, cambios en el apetito, dolores generales y sensación de hinchazón.

El trastorno disfórico premenstrual (TDPM), un subtipo grave del SPM, se define en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) cuando una mujer padece al menos cinco síntomas psicológicos premenstruales distintos.

El SPM se distingue de los síntomas psicológicos y físicos normales que experimentan la mayoría de las mujeres premenstruales por la gravedad del malestar que causan y el efecto negativo que tienen en la vida cotidiana. El SPM grave se denomina trastorno disfórico premenstrual (TDPM) y el TDPM engloba tanto el SPM como el TDPM.

Se ha propuesto clasificar los TPM en "TPM básicos" y "variantes de TPM", como la exacerbación premenstrual significativa de un trastorno subyacente o los síntomas debidos a la administración de progestágenos exógenos, por ejemplo, los que se encuentran en la terapia hormonal sustitutiva (THS).³

Etiología del síndrome premenstrual

Dado que los síntomas van y vienen en consonancia con el ciclo menstrual, durante mucho tiempo se ha pensado que los cambios hormonales de los esteroides sexuales eran los responsables del SPM. En consonancia con esta teoría, los síntomas tienden a estar ausentes durante los ciclos no ovulatorios, desaparecen con la ooforectomía o el tratamiento con inhibidores de la ovulación y reaparecen con la administración de hormonas exógenas.⁴ Sin embargo, el mecanismo por el que los niveles hormonales cambiantes causan los síntomas del SPM sigue siendo difícil de determinar.

Una teoría alternativa tiene que ver con los esteroides sexuales y su efecto sobre la serotonina en el cerebro. Los modelos animales han demostrado que la serotonina puede desempeñar un papel en la modificación de los efectos del comportamiento impulsado por los esteroides sexuales, como la agresividad y el estado de ánimo. En esta teoría, la deficiencia de serotonina crearía oscilaciones excesivas en esos comportamientos. También dentro de este modelo, los síntomas somáticos como la sensibilidad mamaria y la hinchazón representan una falta de voluntad para tolerar estos cambios (normales) mientras se está en un estado disfórico.

Se ha sugerido que el SPM puede conferir una ventaja evolutiva al aumentar las probabilidades de ruptura de una pareja estéril, mejorando así las posibilidades reproductivas de la mujer en dichas parejas.⁵

¿Es frecuente el síndrome premenstrual? (Epidemiología)

Los síntomas premenstruales afectan al 95% de las mujeres en edad reproductiva. Los síntomas graves y debilitantes se dan en un 5% de esas mujeres.⁶

Existe una prevalencia del 1,8-5,8% de trastorno disfórico premenstrual en 12 meses entre las mujeres que menstrúan.⁷

Factores de riesgo⁸

El factor de riesgo más importante del síndrome premenstrual (SPM) es la presencia de ciclos menstruales ovulatorios. Otros posibles factores de riesgo son:

• Antecedentes familiares de síndrome premenstrual.

• Trastornos del estado de ánimo. El SPM o trastorno disfórico premenstrual (TDPM) puede ser precursor de una depresión mayor o seguir a un diagnóstico de depresión.

• Fumar cigarrillos.

• Ingesta de alcohol.

• Abuso sexual y/o trauma.

• Aumento de peso.

• Estrés.

Síntomas del síndrome premenstrual

Los síntomas varían de un ciclo a otro; tienden a empeorar notablemente unos seis días antes de la menstruación y alcanzan su punto álgido dos días antes, y siempre hay un tiempo libre de síntomas en el ciclo, normalmente después de empezar la regla. Los principales síntomas que motivan una consulta son la irritabilidad y la incapacidad para hacer frente a las exigencias domésticas o laborales.

• Los síntomas físicos suelen llevar a una consulta sólo cuando la mastalgia, la dismenorrea o la migraña no han respondido a la autogestión.

• Las relaciones interpersonales difíciles con el cónyuge o los hijos también pueden precipitar una consulta. El riesgo de depresión perimenopáusica y postnatal, así como de trastornos de ansiedad, parece ser mayor entre las mujeres con TLP.⁴

• Pueden notificarse problemas psicosexuales, pérdida de libido y dispareunia, pero normalmente hay que preguntar específicamente por ellos.

No existen signos específicos del síndrome, por lo que el problema se delimita mejor sobre la base de una historia clínica y un diario de síntomas llevados durante 2-3 meses. Puede haber edema en las piernas o en las mamas.

El clínico debe tener especial cuidado de no aceptar sin cuestionar el diagnóstico de SPM informado por los padres en chicas adolescentes que pueden tener una enfermedad psicológica subyacente más grave.

Diagnóstico diferencial

Esto incluye afecciones psicológicas agravadas por el SPM. Dependiendo de la presentación individual, los diagnósticos diferenciales que pueden necesitar ser considerados incluyen:⁸

• Depresión.

• Trastornosde ansiedad y pánico.

• Hipotiroidismo.

• Anemia, incluidas la anemia ferropénica, la anemia por deficiencia de vitamina B12 y la anemia por deficiencia de folato.

• Dismenorrea.

• Síndrome del intestino irritable.

• Cistitis intersticial.

• Endometriosis.

• Síndrome de fatiga crónica.

• Fibromialgia.

• Lupus eritematoso sistémico.

Investigaciones

Pida al paciente que lleve un diario de síntomas durante dos ciclos completos, para facilitar el diagnóstico. Posteriormente, esto también ayudará a evaluar la eficacia de cualquier intervención.

• Compruebe la tensión arterial y el pulso.

• Considere la posibilidad de realizar exámenes de mama y tiroides, según proceda.

• Considerar la posibilidad de un examen pélvico, sobre todo si la distensión abdominal es un problema importante (puede tratarse de ascitis debida a una patología ovárica alternativa), u otro motivo para sospechar una causa física de la hinchazón abdominal.

No existen pruebas útiles para confirmar el diagnóstico. Considere otros análisis de sangre sólo si hay razones para sospechar una causa física alternativa para los síntomas.

Tratamiento y gestión del síndrome premenstrual^{8 9}

El tratamiento debe adaptarse a la gravedad y el tipo de síntomas, las preferencias terapéuticas de la mujer y su deseo de quedarse embarazada. Explicación, tranquilidad y apoyo pueden ser todo lo que se necesite.

La gravedad suele basarse en el juicio clínico tras considerar la percepción de la mujer de la gravedad de los síntomas, el impacto de los síntomas en la calidad de vida de la mujer y la presencia o ausencia de angustia o deterioro de la función socioeconómica.

Consejos para todas las mujeres con síndrome premenstrual

• Ofrecer consejos de estilo de vida que incluyan:

  • Comidas regulares, frecuentes (cada 2-3 horas), pequeñas y equilibradas, ricas en hidratos de carbono complejos.

  • Ejercicio regular.

  • Dormir regularmente.

  • Reducción del estrés.

  • Dejar de fumar.

  • Restricción de alcohol.

• Medias de soporte para aliviar el dolor de piernas.

• Si el síntoma predominante es el dolor (por ejemplo, cefalea o dolores generalizados), prescribe un analgésico simple, como paracetamol o un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).

• Uso de un sujetador firme y con soporte. Consulta también el artículo sobre Dolor de mamas.

• Las escasas pruebas disponibles indican que la acupuntura y la acupresión pueden mejorar los síntomas físicos y psicológicos del síndrome premenstrual en comparación con un control simulado.¹⁰

• Por lo demás, sólo existen pruebas limitadas que apoyen el uso de tratamientos complementarios y suplementos dietéticos, como la reflexología, el calcio y la vitamina D, el ginkgo biloba, el aceite de onagra, la vitamina B6 y el magnesio.

Para mujeres con síntomas moderados de SPM

• Anticonceptivo oral combinado (AOC) de nueva generación, especialmente si también se requiere anticoncepción.

• Derivación a terapia cognitivo-conductual (TCC ) en caso de beneficio potencial de la intervención psicológica.

Para mujeres con síndrome premenstrual grave

• Considerar un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) de forma continua o sólo durante la fase lútea (p. ej., días 15-28 del ciclo, según la duración del ciclo).

• Organizar la derivación a TCC si se considera potencialmente beneficiosa.

Revisión y remisión

• Revisión al cabo de dos meses para evaluar la eficacia del tratamiento. La eficacia debe establecerse utilizando un diario de síntomas validado, como el cuestionario de Registro Diario de la Gravedad de los Problemas (DRSP).

• Si no hay mejoría, considere otras afecciones que podrían explicar los síntomas: por ejemplo, depresión, hipotiroidismo, anemia, síndrome del intestino irritable y endometriosis.

• Si no hay afecciones subyacentes y el tratamiento de atención primaria no es suficientemente eficaz, considere la posibilidad de remitir a la paciente a una clínica con un interés específico en el SPM (clínica de ginecología general si no está disponible) para una evaluación y tratamiento adicionales.

Farmacológico

Se han propuesto muchos tratamientos, pero pocos cuentan con pruebas que justifiquen su uso. El tratamiento debe adaptarse a la gravedad del síndrome premenstrual. Pruebe con analgesia simple, según sea necesario, para la sensibilidad mamaria, los dolores de cabeza y los dolores menstruales. Las opciones farmacológicas se dividen en dos grandes categorías: las que afectan a los neurotransmisores cerebrales, en particular la serotonina, y las que interfieren en la ovulación.

• Psicotrópicos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):

  • Los ISRS son de primera línea para las mujeres mayores de 18 años con SPM grave. Han demostrado su eficacia en muchos ensayos, con un 60-90% de mujeres que muestran mejoría con el tratamiento activo frente al 30-40% de los tratamientos con placebo.¹¹

  • Los ISRS reducen tanto los síntomas del estado de ánimo como las molestias somáticas y pueden recetarse en atención primaria a mujeres que presentan predominantemente síntomas del estado de ánimo. Se trata de un uso no indicado en la etiqueta y debe informarse de ello a la mujer.

  • Su breve inicio de acción permite limitar su uso a la fase lútea sintomática del ciclo menstrual, que suele comenzar 14 días antes de la fecha prevista para la menstruación y continuar hasta el inicio de la hemorragia.

  • Pueden ser eficaces si se toman "en función de las necesidades", pero en la actualidad la evidencia a favor de esta estrategia es limitada.¹²

• Supresión de la ovulación

  • Suele pensarse que los anticonceptivos hormonales combinados (AHC ) mejoran los síntomas, pero hay pocos datos de ensayos fiables que apoyen su uso. La drospirenona más 20 mg de estradiol puede ayudar a reducir los síntomas del SPM, pero una revisión Cochrane concluyó que no estaba clara su superioridad sobre otros AOC.¹³ La toma continuada de un CHC durante tres ciclos puede reducir los síntomas del SPM y puede ser una opción para las mujeres que deseen utilizar CHC como anticonceptivo.¹⁴

  • El estrógeno transdérmico es uno de los tratamientos más eficaces para los síntomas del SPM. Debe administrarse en forma de parche transdérmico, gel o implante subcutáneo, ya que el estrógeno oral suele ser insuficiente para suprimir la ovulación; pueden ser necesarios 100, 150 ó 200 microgramos. Si la mujer tiene el útero intacto, deberá recibir un progestágeno para prevenir la hiperplasia endometrial. Un sistema intrauterino que contiene levonorgestrel (SIU-LNG) lo administra sin provocar la reaparición de los síntomas.²

  • El uso de análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) con el tratamiento complementario de THS consigue inhibir la ovulación al tiempo que proporciona protección uterina. Ninguna forma concreta de THS parece ser mejor que otra. La tasa de respuesta se sitúa entre el 60 y el 75%.¹² Las mujeres con inhibición de la ovulación a largo plazo (> 6 meses) deben someterse a exploraciones DEXA anuales durante el tratamiento.

  • El danazol, aunque eficaz para reducir el dolor mamario premenstrual, apenas se utiliza actualmente debido al riesgo de masculinización y otros efectos secundarios.¹²

  • El progestágeno solo no se recomienda para las mujeres con SPM, debido a que no hay pruebas suficientes que respalden su eficacia.¹⁵

Cirugía

En mujeres con síntomas graves de SPM, puede considerarse la cirugía (histerectomía o salpingooforectomía bilateral) en atención secundaria.⁸

Pronóstico

La mayoría de las mujeres pueden encontrar soluciones eficaces a sus síntomas. Un pequeño número de mujeres siguen viéndose afectadas gravemente con un empeoramiento de los síntomas hasta la menopausia.⁸