Dolor en el pecho

Sinónimos: mastalgia, mastodinia

El dolor de mama es uno de los síntomas mamarios más comunes experimentados por las mujeres, y su manejo requiere una evaluación y diagnóstico cuidadosos. A menudo hay una ansiedad comprensible asociada con el síntoma, particularmente en relación con el cáncer de mama. Esta preocupación es a menudo la razón por la cual las mujeres buscan una evaluación médica. El riesgo de cáncer en una mujer que presenta dolor de mama como síntoma aislado es extremadamente bajo, ya que el dolor de mama es uno de los síntomas menos asociados con el cáncer de mama, presente solo en el 0.5% al 2% de los pacientes que posteriormente son diagnosticados con cáncer¹ . Por lo tanto, generalmente se puede brindar una tranquilidad adecuada.

El dolor de pecho es poco común en los hombres. El dolor y la sensibilidad en el pecho pueden ocurrir en hombres que desarrollan ginecomastia secundaria a medicamentos, factores hormonales, cirrosis y otras condiciones. El dolor de pecho cíclico se limita a las mujeres, pero tanto el dolor de pecho no cíclico como el dolor extramamario pueden ocurrir en los hombres. La evaluación de estos tipos de dolor de pecho es similar para hombres y mujeres.

Clasificación²

El dolor de pecho generalmente se aborda según su clasificación como:

• Dolor cíclico de mama - dolor de mama que tiene una relación clara con el ciclo menstrual, y el tipo más común de dolor de mama.

• Dolor mamario no cíclico: puede ser constante o intermitente, pero no está asociado con el ciclo menstrual.

• Dolor extramamario (no mamario) - se interpreta como que tiene una causa dentro del seno, pero surge de otro lugar (la pared torácica u otras fuentes).

La clasificación es importante porque la evaluación, el manejo y la respuesta al tratamiento son diferentes para los distintos tipos de dolor de mama. Esto es particularmente cierto en el caso del dolor mamario verdadero frente al dolor extramamario, ya que el manejo es muy diferente.

Epidemiología²

• Hasta el 70% de las mujeres experimentarán dolor en los senos en algún momento de su vida.

• Según datos de los Países Bajos y los EE. UU., alrededor del 3% de las consultas de mujeres con sus médicos de cabecera son sobre síntomas mamarios, generalmente en mujeres de entre 30 y 50 años³ .

• En pacientes que acuden por problemas mamarios en clínicas especializadas y en la práctica general, el dolor de mama es el síntoma más común. Es el síntoma de presentación en aproximadamente la mitad de los nuevos pacientes en las clínicas de mama.

• En dos tercios de los casos, el dolor es cíclico y es peor una semana antes y durante la menstruación. La mastalgia cíclica se manifiesta alrededor de los 30 años de edad; el inicio de la mastalgia no cíclica es notablemente más tarde, a una edad media de 41 años³ .

Historia

La historia debe estar dirigida a identificar y caracterizar los síntomas relacionados con el pecho. Establecer⁴ :

• Naturaleza y duración del dolor.

• Gravedad del dolor (varía desde una leve incomodidad hasta una sensibilidad y dolor severos).

• Sitio del dolor.

• Cualquier relación con la actividad.

• Presencia de otros síntomas mamarios (bultos, secreción).

• Relación con el ciclo menstrual y periodicidad. Establecer si el dolor es cíclico o si no tiene relación con el ciclo menstrual.

• Si hay lactancia reciente o actual.

• Historial de medicación, particularmente medicación hormonal.

• Historial reproductivo, médico y familiar.

Pregunte sobre cualquier problema asociado. Tales problemas son comunes y perturbadores. Los hallazgos probables incluyen⁵ :

• Problemas de sueño.

• Síntomas que afectan la vida sexual.

• Disrupción laboral, escolar y social.

• Calidad de vida afectada negativamente.
  

Dolor cíclico en los senos

Características que sugieren dolor cíclico en los senos incluyen⁶ :

• La severidad del dolor varía en diferentes ciclos menstruales.

• El dolor suele estar presente en la misma parte de cada ciclo menstrual (comenzando más comúnmente de 1 a 3 días antes de que empiece la menstruación).

• El dolor generalmente ha disminuido para cuando termina la menstruación.

• El dolor tiende a estar en el cuadrante(s) superior externo y puede extenderse hacia las axilas.

• El dolor suele ser difuso y bilateral (puede ser más severo en un seno).

• Puede haber hinchazón generalizada y bultos, pero no se encontró un bulto específico.

Dolor de mama no cíclico⁷

El dolor de mama no está relacionado con el ciclo menstrual y es más probable que sea unilateral o focal. En este escenario, es necesario descartar enfermedades mamarias inflamatorias, neoplásicas y vasculares³ . Algunas causas se enumeran en la sección 'Diagnóstico diferencial' a continuación. El historial de medicación es particularmente importante en este tipo de dolor de mama; determine si la persona ha estado tomando medicamentos que puedan causar mastalgia, por ejemplo:

• Medicamentos hormonales, especialmente la terapia de reemplazo hormonal (TRH). También píldoras anticonceptivas orales.

• Antidepresivos (incluyendo sertralina, venlafaxina y mirtazapina).

• Antipsicóticos (incluido haloperidol).

• Medicamentos cardiovasculares (incluyendo digoxina y espironolactona).

• Antibióticos (incluyendo metronidazol) y antifúngicos (incluyendo ketoconazol).

Dolor extramamario

El dolor extramamario debido a diversas condiciones puede presentarse como dolor en el pecho. Hay muchas de estas condiciones (enumeradas a continuación en la sección de 'Diagnóstico diferencial'), pero las más comunes son la costocondritis y otros síndromes de la pared torácica. Características como la ubicación y la irradiación del dolor, el historial de trauma reciente o actividades que lo agravan pueden llevar al clínico a sospechar que la causa del dolor es extramamaria.

Examen^{2 6}

• Clínico examen de mama requiere una inspección y palpación cuidadosa de cada mama. Esto debe incluir los cuatro cuadrantes de cada mama desde la superficie inferior de cada mama hasta el extremo superior de la cola de la mama, el pezón y la areola, junto con el examen de los ganglios linfáticos regionales.

• La palpación puede demostrar una anomalía. Comúnmente revela áreas nodulares gruesas que se asemejan a haces de cuerda en el seno, pero revise cuidadosamente cualquier bulto discreto. Busque cambios en la piel y distorsión o secreción del pezón.

• Busque signos de infección (enrojecimiento localizado, hinchazón, calor y sensibilidad).

• Si hay sensibilidad durante el examen, determine si está dentro del seno o en la pared torácica subyacente. Intente levantar el seno con una mano mientras palpa la pared torácica debajo, o pida a la mujer que se acueste de lado, permitiendo que el seno se aleje de la pared torácica. Puede ser muy tranquilizador para la mujer si esto demuestra que el área de sensibilidad no está dentro del tejido mamario.

• Los senos grandes y colgantes pueden ser una pista de que el dolor es de naturaleza musculoesquelética, especialmente si no se usa un sostén bien ajustado y de soporte⁷ .

• Puede ser apropiado examinar otras posibles causas del dolor. La exploración de la columna cervical y torácica, la pared torácica, los hombros, las extremidades superiores, el corazón, los pulmones y el abdomen puede ayudar a una evaluación diagnóstica más detallada.

Investigaciones^{3 7}

Excluir embarazo donde esté indicado. Derivar urgentemente si hay un bulto discreto, alguna característica siniestra o un historial previo de cáncer de mama.

• La ecografía es la modalidad de imagen preferida en mujeres menores de 30 años con mastalgia focal no cíclica y sin masa palpable.

• La mamografía diagnóstica debe realizarse en todas las mujeres de 30 años o más que tengan no cíclico, mastalgia focal y sin masa palpable, y en todas las mujeres de 40 años o más que tienen no cíclico, mastalgia no focal y ninguna masa palpable.

• No se necesita imagenología diagnóstica en pacientes con mastalgia cíclica si la mamografía de detección rutinaria está al día y los hallazgos del examen físico son normales.

Diagnóstico diferencial¹

Las condiciones más importantes a excluir son el cáncer de mama, el embarazo y la infección. Sin embargo, hay numerosas causas potenciales de dolor en los senos, incluyendo:

• Relacionado con el pecho:
  

  • Dolor cíclico en los senos.

  • Dolor mamario no cíclico.

  • Mastitis.

  • Trauma en el pecho.

  • Tromboflebitis/Síndrome de Mondor.

  • Quistes mamarios.

  • Tumores benignos de mama.

  • Cáncer de mama.

  • Asociado a la lactancia - puede tener una etiología infecciosa⁸ .

  • Dolor postoperatorio en el pecho.

• Musculoesquelético:
  

  • Costocondritis.

  • síndrome de Tietze.

  • Enfermedad de Bornholm.

  • Trauma en la pared torácica y/o fractura de costilla.

  • Fibromialgia.

  • Espondilosis/radiculopatía cervical y torácica.

  • Dolor de hombro.

  • Síndrome del desfiladero torácico.

• Medicamento - como se indica arriba.

• Causas diversas:
  

  • Embarazo.

  • Herpes zóster.

  • Enfermedad de las arterias coronarias/angina.

  • Pericarditis.

  • Embolia pulmonar.

  • Pleuritis.

  • Reflujo gastroesofágico.

  • Enfermedad de úlcera péptica

  • Colelitiasis/colecistitis.

  • Anemia de células falciformes.

  • Psicológico.

Manejo

La gestión dependerá de la causa, pero una variedad de medidas que han sido rutinariamente aconsejadas por algunos en el pasado ya no deberían ser recomendadas. Medidas ya no se recomienda de forma rutinaria incluyen⁶ :

• Dietas bajas en grasa y altas en carbohidratos, o bajas en cafeína.

• Detener o cambiar otros medicamentos, incluidos los anticonceptivos orales combinados.

• Aceite de onagra.

• Anticonceptivos solo de progestágeno.

• Antibióticos.

• Diuréticos.

• Pyridoxine.

• Tibolone.

• Vitamina E

Dolor cíclico en los senos⁶

Gestión de primera línea

• La tranquilidad de que el dolor no se debe al cáncer de mama y una explicación sobre su naturaleza hormonal puede ser todo el manejo que algunas mujeres requieren. Los estudios han demostrado que la tranquilidad por sí sola es un manejo efectivo en el 70% de las mujeres² .

• Un sujetador que se ajuste mejor y analgésicos simples son la primera línea de tratamiento. Los analgésicos simples no opioides pueden ser útiles para el malestar leve.

• El diclofenaco tópico puede ser útil. Existe cierto consenso en que los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) tópicos son efectivos y bien tolerados, pero la evidencia es inconclusa⁹ .

• Aunque hay poca evidencia que respalde su uso, algunas mujeres encuentran útil un sujetador de soporte suave para dormir por la noche.

• Continúe con las medidas de primera línea durante seis meses antes de considerar el tratamiento de segunda línea.

• El dolor se resolverá espontáneamente en un 20-30%, pero tiene una alta tasa de recurrencia (~60%)⁹ .

Gestión de segunda línea
Considere consultar a un especialista para otras opciones de tratamiento si el dolor de senos es severo o persistente. Un diario del dolor y los síntomas durante dos meses puede ayudar en la evaluación.

El tratamiento adicional puede incluir^{1 10} :

• El danazol (un anti-gonadotrofina) está autorizado para el dolor y la sensibilidad severos en la enfermedad mamaria fibroquística benigna que no ha respondido a otros tratamientos. Los efectos adversos (comúnmente náuseas, mareos, erupción cutánea, dolor de espalda, aumento de peso, menorragia) pueden minimizarse reduciendo la dosis de danazol a 100 mg desde la dosis inicial de 300 mg diarios, y restringiendo el tratamiento a las dos semanas previas a la menstruación. La anticoncepción no hormonal es esencial, ya que el danazol tiene efectos androgénicos en el feto.

• El tamoxifeno (un antagonista del receptor de estrógenos) también ha demostrado ser efectivo. Sin embargo, no está autorizado para la mastalgia en el Reino Unido, y los efectos secundarios incluyen sofocos, sangrado vaginal, secreción vaginal, mayor riesgo de tromboembolismo y mayor riesgo de cáncer endometrial. Se requiere anticoncepción no hormonal durante su uso debido a la potencial teratogenicidad. Existe un riesgo de tromboembolismo, pero este puede ser menor cuando se administra para esta indicación, generalmente a una dosis más baja que la utilizada para el cáncer de mama, y solo durante la fase lútea del ciclo. El gel de tamoxifeno aplicado tópicamente también puede ser efectivo, pero no es de uso común ni está generalmente disponible² .

• Las inyecciones de goserelina (un análogo de la gonadorelina que inhibe la liberación de gonadotropinas) se utilizan ocasionalmente para la mastalgia refractaria severa. La incidencia de efectos secundarios (principalmente sequedad vaginal, sofocos, disminución de la libido, piel o cabello graso, disminución del tamaño de los senos, irritabilidad) puede reducirse al usarlas en conjunto con la TRH.

• La bromocriptina ahora se usa raramente debido a efectos adversos frecuentes e intolerables (principalmente náuseas, mareos, hipotensión postural, estreñimiento).

• Gestrinona (inhibe la gonadotropina pituitaria).

• Toremifeno (un modulador selectivo del receptor de estrógeno).

Dolor mamario no cíclico y extramamario²

• El dolor mamario no cíclico responde mal al tratamiento pero se resuelve espontáneamente en el 50% de las mujeres⁹ .

• El dolor de la pared torácica a menudo responde a los AINE. El dolor referido en el pecho debe ser tratado adecuadamente.

• Los puntos gatillo a veces responden a la infiltración con anestésico local e inyección de esteroides.

• Para el verdadero dolor difuso en los senos, un sujetador de soporte, un sujetador suave para dormir y AINEs orales o tópicos pueden ser útiles.

• Para el dolor en la pared torácica, a menudo se recomienda el ejercicio suave y el estiramiento de los músculos (por ejemplo, nadar), aunque no hay una base de evidencia para esto. También se suelen aconsejar cambios en el estilo de vida, como aumentar el ejercicio y la actividad y reducir los períodos prolongados de tiempo sentados frente a una computadora, y hay algunas evidencias iniciales que respaldan esto¹¹ .

• Gabapentina, pregabalina o amitriptilina se utilizan para el dolor neuropático, como el dolor de cicatrices o la neuralgia. También se ha utilizado la neuromodulación externa para el dolor neuropático postoperatorio.

• Se ha informado que la acupuntura es beneficiosa en un estudio piloto¹² .

Pronóstico¹

Esto puede ser difícil de predecir ya que dependerá de los muchos problemas patológicos y psicológicos subyacentes potenciales. En ausencia de patología subyacente, hay altas tasas de remisión espontánea dentro de tres meses a tres años, aunque puede verse afectada por la edad de la persona al inicio y el diagnóstico.

• En el dolor mamario cíclico, el 60% de los pacientes mostrará una respuesta exitosa a la terapia, pero la recurrencia generalmente se observa dentro de dos años, mientras que del 20% al 30% mostrará una resolución completa.

• En el dolor no cíclico, a menudo hay una respuesta pobre a la terapia hasta que se conoce y trata adecuadamente la etiología subyacente. Sin embargo, el 50% de las mujeres aún tendrá una resolución espontánea.