Dolor mamario

Sinónimos: mastalgia, mastodinia

El dolor mamario es uno de los síntomas mamarios más frecuentes entre las mujeres, y su tratamiento requiere una evaluación y un diagnóstico cuidadosos. El síntoma suele ir acompañado de una comprensible ansiedad, sobre todo por el cáncer de mama. Esta preocupación es a menudo la razón por la que las mujeres buscan una evaluación médica. El riesgo de cáncer en una mujer que presenta dolor mamario como síntoma aislado es extremadamente bajo, ya que el dolor mamario es uno de los síntomas menos asociados al cáncer de mama, presente sólo en el 0,5% al 2% de las pacientes a las que posteriormente se diagnostica cáncer.¹ . Por lo tanto, normalmente se puede tranquilizar a la paciente.

El dolor mamario es poco frecuente en los hombres. El dolor y la sensibilidad mamarios pueden aparecer en hombres que desarrollan ginecomastia secundaria a medicación, factores hormonales, cirrosis y otras afecciones. El dolor mamario cíclico se limita a las mujeres, pero tanto el dolor mamario no cíclico como el dolor extramamario pueden darse en hombres. La evaluación de estos tipos de dolor mamario es similar en hombres y mujeres.

Clasificación²

El dolor mamario suele abordarse según su clasificación en:

• Dolor mamario cíclico: dolor mamario que tiene una clara relación con el ciclo menstrual, y el tipo más común de dolor mamario.

• Dolor mamario no cíclico: puede ser constante o intermitente, pero no está asociado al ciclo menstrual.

• Dolor extramamario (no mamario): se interpreta como si tuviera una causa dentro de la mama pero surgiera de otro lugar (la pared torácica u otras fuentes).

La clasificación es importante porque la evaluación, la gestión y la respuesta al tratamiento son diferentes para los distintos tipos de dolor mamario. Esto es especialmente cierto en el caso del dolor mamario verdadero frente al dolor extramamario, ya que el tratamiento es muy diferente.

Epidemiología²

• Hasta el 70% de las mujeres experimentarán dolor mamario a lo largo de su vida.

• Según datos de los Países Bajos y EE.UU., alrededor del 3% de las consultas de las mujeres con sus médicos de cabecera se refieren a síntomas mamarios, generalmente en mujeres de entre 30 y 50 años.³ .

• El dolor mamario es el síntoma más frecuente en las pacientes que acuden por problemas mamarios a clínicas especializadas y consultas de medicina general. Es el síntoma de presentación en aproximadamente la mitad de las nuevas pacientes de las clínicas de mama.

• En dos tercios de los casos, el dolor es cíclico y empeora una semana antes y después de la menstruación. La mastalgia cíclica se manifiesta en torno a los 30 años; la mastalgia no cíclica aparece mucho más tarde, a una edad media de 41 años.³ .

Historia

La anamnesis debe dirigirse a identificar y caracterizar los síntomas relacionados con la mama. Establecer⁴ :

• Naturaleza y duración del dolor.

• Intensidad del dolor (oscila entre molestias leves y sensibilidad y dolor intensos).

• Sitio del dolor.

• Cualquier relación con la actividad.

• Presencia de otros síntomas mamarios (bultos, secreción).

• Relación con el ciclo menstrual y la periodicidad. Establecer si el dolor es cíclico o si no tiene relación con el ciclo menstrual.

• Si hay lactancia materna reciente o actual.

• Historial de medicación, en particular medicación hormonal.

• Antecedentes reproductivos, médicos y familiares.

Pregunte por cualquier problema asociado. Dichos problemas son frecuentes y perturbadores. Los más probables son⁵ :

• Problemas de sueño.

• Síntomas que afectan a la vida sexual.

• Perturbaciones laborales, escolares y sociales.

• La calidad de vida se ve afectada negativamente.
  

Dolor mamario cíclico

Las características que sugieren dolor mamario cíclico incluyen⁶ :

• La intensidad del dolor es variable en los distintos ciclos menstruales.

• El dolor suele presentarse en la misma parte de cada ciclo menstrual (lo más habitual es que comience de 1 a 3 días antes del inicio de la menstruación).

• Por lo general, el dolor se ha calmado cuando finaliza la menstruación.

• El dolor tiende a localizarse en el cuadrante o cuadrantes superiores externos y puede extenderse a las axilas.

• El dolor suele ser difuso y bilateral (puede ser más intenso en una mama).

• Puede haber hinchazón generalizada y abultamiento, pero no se encuentra un bulto específico.

Dolor mamario no cíclico⁷

El dolor mamario no está relacionado con el ciclo menstrual y es más probable que sea unilateral o focal. En este caso, hay que descartar enfermedades inflamatorias, neoplásicas y vasculares de la mama.³ . Algunas causas se enumeran en la sección "Diagnóstico diferencial" más adelante. Los antecedentes de medicación son especialmente importantes en este tipo de dolor mamario; hay que determinar si la persona ha tomado medicación que pueda causar mastalgia, por ejemplo:

• Medicación hormonal, especialmente terapia hormonal sustitutiva (THS). También píldoras anticonceptivas orales.

• Antidepresivos (incluidos sertralina, venlafaxina y mirtazapina).

• Antipsicóticos (incluido el haloperidol).

• Medicamentos cardiovasculares (incluida la digoxina y la espironolactona).

• Antibióticos (incluido el metronidazol) y antifúngicos (incluido el ketoconazol).

Dolor extramamario

El dolor extramamario debido a diversas afecciones puede presentarse como dolor mamario. Existen muchas afecciones de este tipo (enumeradas más adelante en la sección "Diagnóstico diferencial"), pero las más frecuentes son la costocondritis y otros síndromes de la pared torácica. Características como la localización y la irradiación del dolor, los antecedentes de traumatismos recientes o las actividades agravantes pueden hacer sospechar al clínico que la causa del dolor es extramamaria.

Examen^{2 6}

• La exploración clínica de las mamas requiere una inspección y palpación cuidadosas de cada mama. Esto debe incluir los cuatro cuadrantes de cada mama, desde la superficie inferior de cada mama hasta el extremo superior de la cola mamaria, el pezón y la areola, junto con el examen de los ganglios linfáticos regionales.

• La palpación puede mostrar una anomalía. Por lo general, revela zonas nodulares gruesas que se asemejan a haces de cuerdas en la mama, pero compruebe cuidadosamente si hay algún bulto discreto. Busque cambios en la piel y distorsión o secreción del pezón.

• Busque signos de infección (enrojecimiento localizado, hinchazón, calor y sensibilidad).

• Si hay sensibilidad en la exploración, hay que determinar si está dentro de la mama o en la pared torácica subyacente. Intente levantar la mama con una mano mientras palpa la pared torácica subyacente, o pida a la mujer que se tumbe sobre cada lado sucesivamente, dejando que la mama se separe de la pared torácica. Puede ser muy tranquilizador para la mujer si esto demuestra que la zona de sensibilidad no está dentro del tejido mamario.

• Los pechos grandes y colgantes pueden ser un indicio de que el dolor es de naturaleza musculoesquelética, especialmente si no se lleva un sujetador bien ajustado y con soporte.⁷ .

• Puede ser conveniente examinar otras posibles causas del dolor. El examen de la columna cervical y torácica, la pared torácica, los hombros, las extremidades superiores, el corazón, los pulmones y el abdomen puede ayudar a profundizar en la evaluación diagnóstica.

Investigaciones^{3 7}

Excluir el embarazo cuando esté indicado. Remitir urgentemente si hay un bulto discreto, cualquier rasgo siniestro o antecedentes de cáncer de mama.

• La ecografía es la modalidad de imagen preferida en mujeres menores de 30 años con mastalgia focal no cíclica y sin masa palpable.

• La mamografía diagnóstica debe realizarse en todas las mujeres de 30 años o más que presenten mastalgia focal no cíclica y ninguna masa palpable, y en todas las mujeres de 40 años o más que presenten mastalgia no cíclica, no focal y ninguna masa palpable.

• El diagnóstico por imagen no es necesario en pacientes con mastalgia cíclica si la mamografía de cribado rutinaria está actualizada y los hallazgos de la exploración física son normales.

Diagnóstico diferencial¹

Las enfermedades más importantes que hay que descartar son el cáncer de mama, el embarazo y las infecciones. No obstante, existen numerosas causas posibles de dolor mamario, entre ellas:

• Relacionado con el pecho:
  

  • Dolor mamario cíclico.

  • Dolor mamario no cíclico.

  • Mastitis.

  • Traumatismo mamario.

  • Tromboflebitis/Síndrome de Mondor.

  • Quistes mamarios.

  • Tumores benignos de mama.

  • Cáncer de mama.

  • Asociado a la lactancia - puede tener una etiología infecciosa⁸ .

  • Dolor mamario postoperatorio.

• Musculoesquelético:
  

  • Costocondritis.

  • Síndrome de Tietze.

  • Enfermedad de Bornholm.

  • Traumatismo de la pared torácica y/o fractura costal.

  • Fibromialgia.

  • Espondilosis/radiculopatía cervical y torácica.

  • Dolor de hombro.

  • Síndrome de salida torácica.

• Medicación - como se indica más arriba.

• Causas diversas:
  

  • Embarazo.

  • Herpes zóster.

  • Enfermedad arterial coronaria/angina.

  • Pericarditis.

  • Embolia pulmonar.

  • Pleuresía.

  • Reflujo gastroesofágico.

  • Úlcera péptica

  • Colelitiasis/colecistitis.

  • Anemia falciforme.

  • Psicológico.

Gestión

El tratamiento dependerá de la causa, pero ya no se recomiendan una serie de medidas que algunos han aconsejado de forma rutinaria en el pasado. Las medidas que ya no se recomiendan de forma rutinaria incluyen⁶ :

• Dietas bajas en grasas y altas en carbohidratos, o bajas en cafeína.

• Suspender o cambiar otra medicación, incluidos los anticonceptivos orales combinados.

• Aceite de onagra.

• Anticonceptivos de progestágeno solo.

• Antibióticos.

• Diuréticos.

• Piridoxina.

• Tibolona.

• Vitamina E

Dolor mamario cíclico⁶

Gestión de primera línea

• Tranquilizar a la mujer diciéndole que el dolor no se debe al cáncer de mama y explicándole su naturaleza hormonal puede ser todo lo que necesite. Los estudios han demostrado que tranquilizar a la mujer por sí sola es un tratamiento eficaz en el 70% de los casos.² .

• Un sujetador más ajustado y una analgesia sencilla son la primera línea de tratamiento. La analgesia simple no opiácea puede ser útil para las molestias leves.

• El diclofenaco tópico puede ser útil. Existe cierto consenso en que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos son eficaces y bien tolerados, pero las pruebas no son concluyentes.⁹ .

• Aunque hay pocas pruebas que respalden su uso, algunas mujeres encuentran útil por la noche un sujetador para dormir de soporte suave.

• Continuar con las medidas de primera línea durante seis meses antes de considerar el tratamiento de segunda línea.

• El dolor se resolverá espontáneamente en un 20-30% pero tiene una alta tasa de recurrencia (~60%)⁹ .

Tratamiento de segunda línea
Considere la posibilidad de consultar a un especialista para otras opciones de tratamiento si el dolor mamario es intenso o persistente. Un diario del dolor y los síntomas durante dos meses puede ayudar en la evaluación.

El tratamiento posterior puede incluir^{1 10} :

• El danazol (antigonadotrofina) está autorizado para el dolor y la sensibilidad mamarios intensos en la enfermedad fibroquística benigna de la mama que no ha respondido a otros tratamientos. Los efectos adversos (normalmente náuseas, mareos, erupción cutánea, dolor de espalda, aumento de peso, menorragia) pueden minimizarse reduciendo la dosis de danazol a 100 mg a partir de la dosis inicial de 300 mg diarios, y restringiendo el tratamiento a las dos semanas anteriores a la menstruación. La anticoncepción no hormonal es esencial, ya que el danazol tiene efectos androgénicos en el feto.

• El tamoxifeno (un antagonista de los receptores estrogénicos) también ha demostrado su eficacia. Sin embargo, no está autorizado para la mastalgia en el Reino Unido, y sus efectos secundarios incluyen sofocos, hemorragias vaginales, flujo vaginal, mayor riesgo de tromboembolismo y mayor riesgo de cáncer de endometrio. Se requiere anticoncepción no hormonal durante su uso debido a su potencial teratogenicidad. Existe riesgo de tromboembolismo, pero puede ser menor cuando se administra para esta indicación, normalmente a una dosis inferior a la utilizada para el cáncer de mama, y sólo para la fase lútea del ciclo. El tamoxifeno en gel aplicado por vía tópica también puede ser eficaz, pero no es de uso común ni está generalmente disponible.² .

• Las inyecciones de goserelina (un análogo de la gonadorelina que inhibe la liberación de gonadotrofina) se utilizan ocasionalmente para la mastalgia refractaria grave. La incidencia de efectos secundarios (principalmente sequedad vaginal, sofocos, disminución de la libido, piel o vello grasos, disminución del tamaño de las mamas, irritabilidad) puede reducirse si se utiliza junto con la THS.

• En la actualidad, la bromocriptina se utiliza raramente debido a sus frecuentes e intolerables efectos adversos (principalmente náuseas, mareos, hipotensión postural, estreñimiento).

• Gestrinona (inhibe la gonadotropina hipofisaria).

• Toremifeno (modulador selectivo de los receptores estrogénicos).

Dolor mamario no cíclico y extramamario²

• El dolor mamario no cíclico responde mal al tratamiento pero se resuelve espontáneamente en el 50% de las mujeres⁹ .

• El dolor torácico suele responder a los AINE. El dolor mamario referido debe tratarse adecuadamente.

• En ocasiones, los puntos desencadenantes responden a la infiltración con anestesia local y a la inyección de corticoides.

• Para el dolor mamario difuso verdadero puede ser útil un sujetador de soporte, un sujetador suave para dormir y AINE orales o tópicos.

• Para el dolor en la pared torácica, a menudo se aconsejan ejercicios suaves y estiramientos de los músculos (por ejemplo, nadar), pero no hay pruebas que lo respalden. También se suelen aconsejar cambios en el estilo de vida, como aumentar el ejercicio y la actividad y reducir los periodos prolongados de tiempo sentado frente al ordenador, y existen algunas pruebas preliminares que lo respaldan.¹¹ .

• La gabapentina, la pregabalina o la amitriptilina se utilizan para el dolor neuropático, como el dolor cicatricial o la neuralgia. También se ha utilizado la neuromodulación externa para el dolor neuropático postoperatorio.

• La acupuntura se ha considerado beneficiosa en un estudio piloto¹² .

Pronóstico¹

Esto puede ser difícil de predecir, ya que dependerá de los muchos posibles problemas patológicos y psicológicos subyacentes. En ausencia de patología subyacente, existen elevadas tasas de remisión espontánea en un plazo de tres meses a tres años, aunque puede verse afectada por la edad de la persona en el momento de la aparición y el diagnóstico.

• En el dolor mamario cíclico, el 60% de las pacientes responden satisfactoriamente al tratamiento, pero la recidiva suele producirse en un plazo de dos años, mientras que entre el 20% y el 30% presentan una resolución completa.

• En el dolor no cíclico, suele haber una mala respuesta al tratamiento hasta que se conoce y se trata adecuadamente la etiología subyacente. Sin embargo, el 50% de las mujeres tendrán una resolución espontánea.