Dolor pélvico

El dolor pélvico es una presentación frecuente en atención primaria y uno de los motivos más comunes de derivación al ginecólogo. El dolor pélvico puede ser agudo o crónico.

Dolor pélvico agudo

¿Es frecuente el dolor pélvico agudo?

El dolor pélvico agudo es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres. La mayoría de las mujeres experimentan dolor pélvico leve en algún momento debido a la menstruación, la ovulación o las relaciones sexuales. En su forma más grave, es el motivo más frecuente de examen laparoscópico urgente en el Reino Unido.

Causas del dolor pélvico agudo (etiología)

Entre las causas más comunes se encuentran la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), la infección del tracto urinario (ITU), el aborto espontáneo, el embarazo ectópico y la torsión o rotura de quistes ováricos.

• Relacionadas con el embarazo: aborto espontáneo, embarazo ectópico, rotura de quiste del cuerpo lúteo; las causas en embarazos más avanzados incluyen parto prematuro, desprendimiento de placenta y (raramente) rotura uterina.

• Ginecológicas: ovulación (mitad del ciclo, puede haber dolor intenso), dismenorrea, enfermedad inflamatoria pélvica, rotura o torsión de quiste ovárico, cambios degenerativos en un mioma; también debe considerarse la posibilidad de un tumor pélvico o de una trombosis de las venas pélvicas.

• Otras causas: apendicitis, síndrome del intestino irritable (SII), adherencias, prostatitis, hernia estrangulada y cistitis intersticial.

Investigaciones

• Análisis de orina, muestra de orina del flujo medio (MSU): en función de los antecedentes, también puede ser conveniente enviar orina o un frotis para detectar infecciones de transmisión sexual como la clamidia y la gonorrea.

• Hisopo vaginal alto (HVS) para bacterias y pruebas apropiadas para clamidia y gonorrea.¹

• Prueba de embarazo.

• Análisis de sangre según proceda: por ejemplo, un hemograma si el dolor está asociado a menstruaciones abundantes, marcadores inflamatorios si se sospecha una infección aguda.

• Ecografía, si se sospecha un aborto espontáneo o un embarazo ectópico: una ecografía no suele detectar un embarazo ectópico, pero un útero vacío en presencia de una prueba de embarazo positiva es muy indicativo de un embarazo ectópico. Por lo general, la unidad local de evaluación precoz del embarazo se encargará de organizarla para que se realice con rapidez.

• Laparoscopia.

Tratamiento del dolor pélvico agudo

• La gestión se basa en identificar y tratar la causa.

• Debe evitarse el uso empírico de antibióticos y analgesia sin un diagnóstico claro.

• La derivación es necesaria si no se puede establecer el diagnóstico y si no hay respuesta al tratamiento en atención primaria. Si el paciente presenta un malestar agudo, puede ser conveniente derivarlo inmediatamente, en lugar de investigarlo o tratarlo en atención primaria.

• El ingreso urgente es necesario si existe la posibilidad de que se requiera tratamiento urgente - por ejemplo, embarazo ectópico, apendicitis o si el paciente está hemodinámicamente inestable.

Dolor pélvico crónico

¿Es frecuente el dolor pélvico crónico?

El dolor pélvico crónico es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres. Puede darse hasta en 1 de cada 6 mujeres adultas.²

• El dolor pélvico crónico se define como:

  • Dolor intermitente o constante en el bajo vientre o la pelvis en las mujeres.

  • Con una duración mínima de seis meses.

  • No se produce exclusivamente con la menstruación o las relaciones sexuales.

  • No asociarse con el embarazo.

• El dolor pélvico crónico es un síntoma, no un diagnóstico.

• Se calcula que la prevalencia del dolor pélvico crónico en la práctica general oscila entre el 5,7% y el 26,6%.³

Causas del dolor pélvico crónico (etiología)

• Todavía no se conoce bien la etiología del dolor pélvico crónico.

• A menudo hay más de una causa del dolor.

• El dolor puede persistir mucho después de que se haya curado la lesión tisular original.

• Los factores psicológicos, sociales y físicos son importantes en la etiología.

• La persistencia del dolor puede provocar cambios en el sistema nervioso central, que magnifican la señal original.

• La sensación y la percepción del dolor pueden verse influidas por experiencias anteriores.

• Las lesiones nerviosas provocadas por intervenciones quirúrgicas, traumatismos, inflamaciones, fibrosis o infecciones pueden influir en la percepción del dolor.

Entre las posibles causas del dolor pélvico crónico se incluyen

• Endometriosis:

  • El dolor suele variar durante el ciclo menstrual, pero a medida que pasa el tiempo puede estar presente todo el mes.

  • Puede asociarse a dismenorrea y dispareunia, así como a otras alteraciones cíclicas como epistaxis cíclica o disquecia (dolor al defecar).

• Adherencias:

  • Puede deberse a una intervención quirúrgica previa, endometriosis, infección previa.

  • Algunas adherencias son asintomáticas.

• SII.

• Cistitis intersticial.

• Problemas musculoesqueléticos.

• Prolapso de órganos pélvicos.

• Atrapamiento nervioso:

  • Esto puede ocurrir en el tejido cicatricial o en la fascia.

• Cuestiones psicológicas y sociales:

  • La depresión y los trastornos del sueño son frecuentes.

  • Algunos estudios han sugerido que las mujeres con dolor pélvico crónico tienen más probabilidades de haber sufrido abusos físicos o sexuales en la infancia.^{4 5 6}

• Otras causas en los hombres son la epididimoorquitis y los tumores testiculares.

• El dolor crónico en la región de la próstata se denominaba anteriormente prostatitis crónica; sin embargo, sólo en el 10% de estos casos existe una infección bacteriana demostrada. El 90% restante debe clasificarse ahora como síndrome de dolor prostático (SDP), basándose en el hecho de que no existe una infección demostrada ni otra patología evidente.⁷

Presentación

• La anamnesis inicial debe incluir preguntas sobre el patrón del dolor y su asociación con otros problemas. Pueden incluirse síntomas vesicales e intestinales y el efecto del movimiento y la postura sobre el dolor.

• Deben formularse preguntas sobre cuestiones psicológicas y sociales.

• Aunque muchos complejos sintomáticos (por ejemplo, el síndrome del intestino irritable) y la propia percepción del dolor pueden variar ligeramente con el ciclo menstrual (el 50% de las mujeres experimentan un empeoramiento de sus síntomas en relación con la menstruación), el dolor cíclico llamativo suele ser de naturaleza ginecológica (por ejemplo, la endometriosis).

• Síntomas y signos de alerta sugeridos:²
  

  • Sangrado por el recto.

  • Nuevos síntomas intestinales en pacientes mayores de 50 años (véase "Investigaciones", más adelante).

  • Nuevos dolores tras la menopausia.

  • Masa pélvica.

  • Ideación suicida.

  • Pérdida excesiva de peso.

  • Hemorragia vaginal irregular en pacientes mayores de 40 años.

  • Hemorragia postcoital.

Nota: las mujeres con dolor pélvico crónico a menudo se presentan sin una causa obvia en la historia clínica, las investigaciones o la exploración física.⁸

Investigaciones

• Se debe considerar la toma de muestras para detectar infecciones (especialmente clamidia y gonorrea) en todas las personas que sean o hayan sido sexualmente activas.

• Lo ideal sería que a todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años que se sometan a un examen se les ofreciera un cribado oportunista de clamidia, que también está a su disposición a través del programa nacional de cribado.⁹

• Los análisis de sangre como el hemograma y la PCR pueden ser útiles para algunas mujeres.

• La medición de Ca125 es apropiada si se experimentan síntomas que sugieran cáncer de ovario. Un nuevo diagnóstico de SII en una mujer de más de 50 años es sospechoso.¹⁰

• Análisis de orina y enviar MSU.

• La exploración transvaginal (TVS) mediante ecografía es una investigación adecuada para detectar y evaluar masas anexiales.

• La TVS y la resonancia magnética (RM) son pruebas útiles para diagnosticar la adenomiosis. El papel de la RM en el diagnóstico de pequeños depósitos de endometriosis es incierto y no es una prueba que deba utilizarse en atención primaria para el diagnóstico de la endometriosis.

• La laparoscopia diagnóstica se ha considerado en el pasado como el patrón oro en el diagnóstico del dolor pélvico crónico, pero la guía del RCOG comenta que puede considerarse mejor como una segunda línea de investigación si fracasan otras intervenciones terapéuticas.²

• Pueden ser necesarias otras investigaciones urológicas (p. ej., cistouretroscopia) y/o intestinales (p. ej., enema opaco).

Tratamiento del dolor pélvico

El tratamiento se centra en identificar y tratar la causa, pero también deben tenerse en cuenta las causas psicosociales y los efectos del dolor pélvico crónico. El tratamiento del dolor pélvico crónico es un reto, ya que a pesar de las intervenciones quirúrgicas, muchas mujeres siguen sufriendo dolor sin un diagnóstico ginecológico firme.¹¹

• El objetivo del tratamiento debe ser desarrollar una asociación entre el clínico y el paciente para planificar un programa de gestión.

• Debe adoptarse un enfoque multidisciplinar de la evaluación y el tratamiento centrado en la mejora del funcionamiento emocional, físico y social, en lugar de centrarse estrictamente en la reducción del dolor.

• La mujer debe disponer de tiempo suficiente para contar su historia. Puede ser útil llevar un diario de síntomas.

• Tratamiento adecuado de cualquier trastorno subyacente específico.

• Muchas mujeres con dolor pélvico crónico pueden tratarse en atención primaria. Debe considerarse la derivación cuando el dolor no se ha explicado a satisfacción de la mujer o cuando el dolor no se controla adecuadamente.

• Si los antecedentes sugieren un componente no ginecológico del dolor, puede ser apropiado remitir a la paciente a un gastroenterólogo, urólogo, cirujano colorrectal o especialista genitourinario.

• Para algunos pacientes, debe considerarse la participación de un fisioterapeuta, un psicólogo, un trabajador social o un asesor psicosexual.

• A las mujeres con dolor cíclico se les debe ofrecer un ensayo terapéutico utilizando la píldora anticonceptiva oral combinada o un agonista de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) durante un periodo de tres a seis meses antes de someterse a una laparoscopia diagnóstica.² Se puede considerar el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, del que existen varias marcas en el mercado británico. Los agonistas de la GnRH no suelen iniciarse en atención primaria.

• No se ha demostrado que la división de las adherencias finas sea beneficiosa, pero la división de las adherencias densas se asocia a un alivio del dolor.²

• Debe administrarse una analgesia adecuada para controlar el dolor, aunque no se hayan iniciado otras maniobras terapéuticas. Si el dolor no se controla adecuadamente, puede ser necesario derivar a la paciente a un equipo de tratamiento del dolor o a una clínica especializada en dolor pélvico.Sin embargo, debemos tener en cuenta el reciente cambio de enfoque, que se aleja del uso de opiáceos, antiepilépticos, antipsicóticos y benzodiacepinas para el tratamiento del dolor crónico.¹²

• Para los hombres con síndrome de dolor pélvico, se recomienda lo siguiente:⁷

  • Alfabloqueantes en aquellos con síntomas desde hace menos de un año.

  • Antibióticos (quinolonas o tetraciclinas) durante al menos seis semanas para quienes presentan síntomas desde hace menos de un año.

  • Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ser eficaces.

  • En algunos hombres puede considerarse la electroacupuntura o el tratamiento perineal con ondas de choque extracorpóreas.

  • Fitoterapia con medicamentos a base de plantas.

  • Terapias físicas, como la acupuntura, y psicológicas.