Dolor pélvico

El dolor pélvico es tanto una presentación común en atención primaria como una de las razones más frecuentes para derivar a un ginecólogo. El dolor pélvico puede ser agudo o crónico.

Dolor pélvico agudo

¿Qué tan común es el dolor pélvico agudo?

El dolor pélvico agudo es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres. La mayoría de las mujeres experimentan dolor pélvico leve en algún momento debido a la menstruación, la ovulación o las relaciones sexuales. En su forma más severa, es la causa más común de examen laparoscópico de urgencia en el Reino Unido.

Causas del dolor pélvico agudo (etiología)

Las causas comunes incluyen enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), Infección del tracto urinario (ITU), aborto espontáneo, embarazo ectópico y torsión o ruptura de quistes ováricos.

• Relacionado con el embarazo: aborto espontáneo, embarazo ectópico, ruptura del quiste del cuerpo lúteo; las causas en etapas avanzadas del embarazo incluyen parto prematuro, desprendimiento de placenta y (rara vez) ruptura uterina.

• Ginecológico: ovulación (en medio del ciclo, puede causar dolor severo), dismenorrea, enfermedad inflamatoria pélvica, ruptura o torsión de quiste ovárico, cambios degenerativos en un fibroma; también debe considerarse la posibilidad de un tumor pélvico o trombosis de la vena pélvica.

• Otras causas: estas incluyen apendicitis, síndrome del intestino irritable (SII), adherencias, prostatitis, hernia estrangulada y interstitial cystitis.

Investigaciones

• Análisis de orina, muestra de orina de chorro medio (MSU) - dependiendo de la historia clínica, también puede ser apropiado enviar orina o una muestra para infecciones de transmisión sexual como clamidia y gonorrea.

• Cultura vaginal alta (HVS) para bacterias y pruebas apropiadas para clamidia y gonorrea.¹

• Pruebas de sangre según corresponda, por ejemplo, un hemograma completo si el dolor está asociado con menstruaciones abundantes, marcadores inflamatorios si se sospecha una infección aguda.

• Pruebas de sangre según corresponda, por ejemplo, un hemograma completo si el dolor está asociado con menstruaciones abundantes, marcadores inflamatorios si se sospecha una infección aguda.

• Ecografía, si se sospecha de un aborto espontáneo o embarazo ectópico: a menudo, una ecografía no detectará un embarazo ectópico, pero un útero vacío en presencia de una prueba de embarazo positiva es fuertemente indicativo de un embarazo ectópico. Esto generalmente será organizado por la unidad local de evaluación temprana del embarazo, para que se realice rápidamente.

• Laparoscopía.

Manejo del dolor pélvico agudo

• La gestión se basa en identificar y tratar la causa.

• El uso empírico de antibióticos y analgésicos sin un diagnóstico claro debe evitarse.

• Se requiere derivación si no se puede establecer el diagnóstico y no hay respuesta al tratamiento en atención primaria. Si el paciente está gravemente enfermo, puede ser apropiada una derivación inmediata, en lugar de investigaciones o manejo en atención primaria.

• Es necesaria una admisión urgente si existe la posibilidad de que se requiera un tratamiento urgente, por ejemplo, embarazo ectópico, apendicitis o si el paciente está inestable hemodinámicamente.

¿Qué tan común es el dolor pélvico crónico?

El dolor pélvico crónico es mucho más común en las mujeres que en los hombres. Puede ocurrir en hasta 1 de cada 6 mujeres adultas.²

• El dolor pélvico crónico se define como:

  • Dolor intermitente o constante en la parte baja del abdomen o pelvis en mujeres.

  • Dura al menos seis meses.

  • No ocurre exclusivamente con la menstruación o las relaciones sexuales.

  • No estar asociado con el embarazo.

• El dolor pélvico crónico es un síntoma, no un diagnóstico.

• Se estima que la prevalencia del dolor pélvico crónico en la atención primaria oscila entre el 5,7% y el 26,6%.³

Causas del dolor pélvico crónico (etiología)

• La etiología del dolor pélvico crónico aún no se comprende completamente.

• Con frecuencia, hay más de una causa del dolor.

• El dolor puede persistir mucho después de que la lesión original en el tejido haya sanado.

• Los factores psicológicos, sociales y físicos son todos importantes en la etiología.

• La persistencia del dolor puede provocar cambios en el sistema nervioso central, que amplifican la señal original.

• La sensación y percepción del dolor pueden ser influenciadas por experiencias previas.

• El daño nervioso tras cirugía, trauma, inflamación, fibrosis o infección puede influir en la percepción del dolor.

Las posibles causas del dolor pélvico crónico incluyen:

• Endometriosis:

  • El dolor suele variar durante el ciclo menstrual, pero con el tiempo puede estar presente todo el mes.

  • Pueden estar asociados con dismenorrea y dispareunia, así como con otros cambios cíclicos como epistaxis cíclica o disquecia (dolor al defecar).

• Adhesiones:

  • Puede ser causado por cirugías previas, endometriosis, infecciones anteriores.

  • Algunas adherencias son asintomáticas.

• SII.

• Cistitis intersticial.

• Problemas musculoesqueléticos.

• Prolapso de órganos pélvicos.

• Compresión nerviosa:

  • Esto puede ocurrir en tejido cicatricial o fascia.

• Problemas psicológicos y sociales:

  • La depresión y los trastornos del sueño son comunes.

  • Algunos estudios han sugerido que las mujeres con dolor pélvico crónico tienen más probabilidades de haber sufrido abuso físico o sexual en su infancia.^{4 5 6}

• Otras causas en los hombres incluyen epididimo-orquitis y tumores testiculares.

• El dolor crónico en la región de la próstata se llamaba anteriormente prostatitis crónica; sin embargo, solo en el 10% de estos casos se detecta una infección bacteriana comprobada. El 90% restante debe clasificarse ahora como síndrome de dolor prostático (SDP), debido a que no hay una infección comprobada u otra patología evidente.⁷

• La historia inicial debe incluir preguntas sobre el patrón del dolor y su relación con otros problemas. Estos pueden incluir síntomas de vejiga e intestino y el efecto del movimiento y la postura en el dolor.

• Se deben hacer preguntas relacionadas con cuestiones psicológicas y sociales.

• Aunque muchos complejos de síntomas (por ejemplo, el síndrome del intestino irritable) y la percepción del dolor en sí pueden variar un poco con el ciclo menstrual (el 50% de las mujeres experimentan un empeoramiento de sus síntomas en relación con su período), el dolor cíclico llamativo suele ser de naturaleza ginecológica, por ejemplo, endometriosis.

• Síntomas y signos de advertencia sugeridos:²
  

  • Sangrado por el recto.

  • Nuevos síntomas intestinales en pacientes mayores de 50 años (ver 'Investigaciones', abajo).

  • Nuevo dolor después de la menopausia.

  • .

  • .

  • Pérdida de peso excesiva.

  • Sangrado vaginal irregular en pacientes mayores de 40 años.

  • Sangrado postcoital.

NB: las mujeres con dolor pélvico crónico a menudo se presentan sin una causa evidente en la historia, investigaciones o examen físico.⁸

• Se deben considerar muestras para detectar infecciones (especialmente clamidia y gonorrea) en todas las personas que sean, o hayan sido, sexualmente activas.

• Idealmente, a todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años que se estén examinando se les debería ofrecer detección oportunista de clamidia; esto también está disponible para ellas a través del programa nacional de cribado.⁹

• Los análisis de sangre como el hemograma completo (FBC) y la proteína C reactiva (CRP) pueden ser útiles para algunas mujeres.

• La medición de Ca125 es apropiada si se experimentan síntomas que sugieren cáncer de ovario. Un diagnóstico nuevo de síndrome del intestino irritable en una mujer mayor de 50 años es sospechoso.¹⁰

• Análisis de orina y envío de ESU.

• La ecografía transvaginal (TVS) mediante ultrasonido es una investigación adecuada para detectar y evaluar masas anexiales.

• La ecografía transvaginal (TVS) y la resonancia magnética (RM) son pruebas útiles para diagnosticar la adenomyosis. El papel de la RM en el diagnóstico de pequeños depósitos de endometriosis es incierto y no es una prueba que deba usarse en atención primaria para el diagnóstico de endometriosis.

• La laparoscopía diagnóstica ha sido considerada en el pasado como la prueba de referencia en el diagnóstico del dolor pélvico crónico, pero la guía del RCOG comenta que puede ser mejor vista como una segunda línea de investigación si fallan otras intervenciones terapéuticas.²

• Es posible que se requieran más investigaciones urológicas (por ejemplo, cistouretroscopia) y/o investigaciones intestinales (por ejemplo, enema de bario).

El manejo se centra en identificar y tratar la causa, pero también se deben considerar las causas y efectos psicosociales del dolor pélvico crónico. El manejo del dolor pélvico crónico es un desafío, ya que a pesar de las intervenciones quirúrgicas, muchas mujeres permanecen con dolor sin un diagnóstico ginecológico definitivo.¹¹

• El objetivo del tratamiento debe ser desarrollar una colaboración entre el médico y el paciente para planificar un programa de manejo.

• Se debe adoptar un enfoque multidisciplinario para la evaluación y el tratamiento, centrado en mejorar el funcionamiento emocional, físico y social en lugar de enfocarse estrictamente en la reducción del dolor.

• Se debe dar a la mujer el tiempo suficiente para contar su historia. Un diario de síntomas puede ser útil.

• El manejo adecuado de cualquier trastorno subyacente específico.

• Muchas mujeres con dolor pélvico crónico pueden ser atendidas en atención primaria. Se debe considerar la derivación cuando el dolor no ha sido explicado satisfactoriamente a la mujer o cuando el dolor no está controlado adecuadamente.

• Si la historia sugiere un componente no ginecológico en el dolor, puede ser apropiado derivar a un gastroenterólogo, urólogo, cirujano colorrectal o especialista en genitourinario.

• Para algunos pacientes, se debe considerar la participación de un fisioterapeuta, psicólogo, trabajador de enlace para prescripción social o consejero psicosexual.

• A las mujeres con dolor cíclico se les debe ofrecer una prueba terapéutica con la píldora anticonceptiva oral combinada o un agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) durante un período de tres a seis meses antes de realizar una laparoscopia diagnóstica.² El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel podría considerarse; actualmente hay varias marcas de estos en el mercado del Reino Unido. Los agonistas de GnRH generalmente no se inician en atención primaria.

• La división de adherencias finas no ha demostrado ser beneficiosa, pero la división de adherencias densas está relacionada con el alivio del dolor.²

• Se debe administrar analgesia adecuada para controlar el dolor, incluso si aún no se han iniciado otras maniobras terapéuticas. Si el dolor no se controla adecuadamente, puede ser necesario remitir al paciente a un equipo de manejo del dolor o a una clínica especializada en dolor pélvico. Sin embargo, debemos tener en cuenta el cambio reciente en el enfoque, alejándose del uso de opiáceos, antiepilépticos, antipsicóticos y benzodiazepinas para el dolor crónico.¹²

• Para hombres con síndrome de dolor pélvico, se recomiendan lo siguiente:⁷

  • Bloqueadores alfa en aquellos con síntomas de menos de un año.

  • Antibióticos (quinolonas o tetraciclinas) durante al menos seis semanas para aquellos con síntomas de menos de un año.

  • Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden ser efectivos.

  • La electroacupuntura o la terapia de ondas de choque extracorpóreas perineales pueden considerarse para algunos hombres.

  • Fitoterapia con medicación herbal.

  • Terapias físicas como la acupuntura y terapias psicológicas.