Analgésicos opiáceos

¿Qué son los analgésicos opiáceos?

Los analgésicos opiáceos se prescriben para el dolor moderado a intenso, sobre todo de origen visceral. Las pruebas de eficacia y seguridad son más sólidas para el dolor agudo y el dolor relacionado con el cáncer.² Se utilizan en los escalones dos y tres de la escala del dolor oncológico de la Organización Mundial de la Salud (OMS).³ La dependencia y la tolerancia son características bien conocidas con el uso regular, aunque esto no debería inhibir necesariamente su prescripción en cuidados paliativos.⁴ Algunas personas con enfermedades crónicas no malignas se benefician del control analgésico con opiáceos, pero la prescripción debe revisarse periódicamente.

Véanse también los artículos Prescripción en cuidados paliativos y Control del dolor en cuidados paliativos.

Precauciones⁴

Consulte las monografías de cada medicamento para obtener más información, pero existen contraindicaciones, precauciones y efectos secundarios comunes a todos los opiáceos.

Contraindicaciones

Contraindicaciones comunes a todos los opioides:

• Depresión respiratoria aguda.

• Coma.

• Lesión craneal y/o presión intracraneal elevada (los opiáceos afectan a las respuestas pupilares, que son vitales para la evaluación neurológica).

• Riesgo de íleo paralítico.

Precauciones

Puede ser necesario evitar los opiáceos o reducir la dosis en las siguientes situaciones:

• Insuficiencia corticosuprarrenal.

• Ataque agudo de asma.

• Trastornos convulsivos.

• Las personas mayores o debilitadas.

• Enfermedades del tracto biliar.

• Hipotensión.

• Hipotiroidismo.

• Deterioro de la función respiratoria.

• Trastornos inflamatorios u obstructivos del intestino.

• Miastenia grave.

• Hipertrofia prostática.

• Shock.

• Estenosis uretral.

El uso regular de opioides puede estar asociado al desarrollo de tolerancia, dependencia o adicción. En una situación de cuidados paliativos, esto no debería impedir necesariamente su uso.

Los opiáceos sólo deben considerarse en individuos cuidadosamente seleccionados para el tratamiento a corto o medio plazo del dolor crónico no maligno, cuando otras terapias hayan sido insuficientes. Los beneficios deben superar los riesgos de daños graves (como adicción, sobredosis y muerte). Con el uso continuado a largo plazo de opioides, la tolerancia y la dependencia comprometen tanto la seguridad como la eficacia. En el caso de personas que tomen dosis superiores a 90 mg/día de equivalente en morfina, debe solicitarse el consejo o la revisión de un especialista en dolor.⁴

La dependencia y la adicción son más probables en personas con problemas de salud mental comórbidos, incluido el abuso de sustancias.

Efectos secundarios

Efectos secundarios comunes a todos los opiáceos:

• Náuseas y/o vómitos

• Estreñimiento.

• Boca seca.

• Dependencia.

• Dificultad para la micción/retención urinaria.

• Somnolencia.

• Hipotensión postural.

• Miosis.

• Palpitaciones o bradicardia.

• Prurito y/o erupción cutánea.

• Dolor de cabeza.

• Cambios de humor.

• Mareo/vértigo.

• Depresión respiratoria (en dosis mayores).

• Espasmo biliar.

Elección del opiáceo⁴

• La codeína o la dihidrocodeína son útiles para el dolor leve o moderado, pero sus efectos secundarios (náuseas y estreñimiento) hacen que no sean adecuados para un uso prolongado. La codeína se metaboliza en el hígado en morfina, pero hay variaciones individuales en la eficacia debido a las diferentes tasas de este proceso metabólico.⁵ Pueden producirse otras variaciones debido a las interacciones con otros medicamentos y su efecto sobre las enzimas pertinentes, ya sea reduciendo la conversión a morfina y, por tanto, la eficacia (p. ej., fluoxetina, paroxetina, duloxetina) o potenciándola (p. ej., dexametasona, rifampicina).

• El tramadol es más potente que la codeína y potencia las vías serotoninérgica y adrenérgica, además de tener un efecto opioide. Los efectos adversos son probablemente comparables a los de la codeína o la dihidrocodeína.

• El meptazinol es un opioide de acción central utilizado para el dolor moderado a intenso (incluido el dolor postoperatorio y el cólico renal) con efectos tanto agonistas como antagonistas sobre los receptores opioides. Provoca menos depresión respiratoria, pero debe tenerse precaución en las personas con un ritmo respiratorio reducido.

• La morfina sigue siendo la opción más valiosa de los opioides más potentes para el tratamiento del dolor intenso, aunque las náuseas y los vómitos son efectos adversos frecuentes. Provoca sensaciones de distanciamiento y euforia, muy útiles para el tratamiento de la ansiedad en cuidados paliativos. Las revisiones Cochrane siguen concluyendo que debe considerarse de primera línea para el dolor oncológico de moderado a intenso.⁶

• La buprenorfina tiene una mayor duración de acción que la morfina y su efecto sublingual se prolonga durante 6-8 horas. Presenta una elevada incidencia de vómitos y, dado que tiene propiedades tanto agonistas como antagonistas, puede precipitar síntomas de abstinencia, incluido el dolor, en pacientes dependientes de otros opioides. La alta afinidad de la buprenorfina por un tipo de receptor opioide (mu) hace que sus efectos sólo sean parcialmente reversibles por la naloxona. Una revisión Cochrane concluyó que la buprenorfina podía considerarse una opción de cuarta línea para el dolor relacionado con el cáncer y que podía demostrarse que las vías sublingual e inyectable tenían un efecto analgésico más definible.⁷

• La dipipanona es menos sedante que la morfina, pero sólo está disponible en el Reino Unido en comprimidos combinados con el antiemético ciclizina. Los efectos adversos del componente ciclizina pueden hacer que la combinación no sea adecuada para un uso prolongado.

• La diamorfina (heroína) puede causar menos hipotensión y náuseas que la morfina. Su gran solubilidad permite administrarla en volúmenes más pequeños que la morfina. Puede administrarse mediante inyección intravenosa, intramuscular o subcutánea para el dolor intenso.

• La metadona tiene una semivida larga y, por tanto, una mayor duración de acción que la morfina. Esto conlleva un mayor riesgo de acumulación, por lo que suele recetarse una vez al día. También es menos sedante. Según pruebas de baja calidad, la metadona tiene efectos analgésicos similares a los de la morfina y puede utilizarse en el tratamiento del dolor oncológico en adultos. Otros opiáceos, como la morfina y el fentanilo, son más fáciles de administrar, pero pueden ser más caros que la metadona.⁸

• Oxicodona: existen pruebas de baja certeza de que puede haber poca o ninguna diferencia en la intensidad del dolor, el alivio del dolor y los acontecimientos adversos entre la oxicodona y otros opioides potentes, incluida la morfina.⁹ Sólo hay pruebas de muy baja calidad que apoyen su uso en la neuropatía diabética dolorosa y la neuralgia postherpética, y ninguna para otras afecciones de dolor neuropático.¹⁰ En el Reino Unido está disponible en cápsulas, comprimidos de liberación lenta, soluciones orales, inyectables y supositorios.

• La pentazocina puede precipitar síntomas de abstinencia en pacientes dependientes de otros opioides, debido a sus propiedades agonistas y antagonistas. Es un analgésico débil en su forma oral, pero en forma inyectable es más potente que la codeína o la dihidrocodeína. A dosis elevadas pueden producirse alucinaciones, delirios y agitación. Los efectos hemodinámicos de la pentazocina la desaconsejan en caso de infarto de miocardio. Sólo se revierte parcialmente con naloxona.

• La petidina produce un inicio de acción más rápido pero de menor duración que la morfina. Por tanto, no es adecuada para el dolor oncológico crónico. Tiene su utilidad durante la última fase del parto, pero su efecto analgésico relativamente modesto, combinado con su potencial para provocar convulsiones, la hacen menos adecuada que otros opiáceos para la analgesia obstétrica prolongada.

• El tapentadol es un opiáceo oral más reciente con una eficacia para el dolor oncológico y un perfil de efectos secundarios similares a los de la morfina y la oxicodona.¹¹

• El alfentanilo, el fentanilo y el remifentanilo se utilizan en forma inyectable para la analgesia quirúrgica. El fentanilo también está disponible en forma de parche autoadhesivo como alternativa a opiáceos orales potentes como la morfina, y en forma de pastillas bucales para el dolor irruptivo relacionado con el cáncer. Existen pruebas de que el fentanilo transdérmico se asocia a menos estreñimiento que la morfina oral.¹²

• El valor de la analgesia con opiáceos es mayor para el dolor agudo (como el traumático o el postoperatorio) y en cuidados paliativos para el dolor relacionado con el cáncer. En su mayor parte, cuando se utilizan para el dolor crónico de larga duración, los efectos adversos y el riesgo de dependencia tienden a superar a los beneficios, aunque existen diferencias individuales y en algunos casos su uso en estas condiciones puede ser apropiado.^{13 14}

Cambio de opiáceos^{2 4}

• Una minoría significativa de pacientes que toman opiáceos potentes son incapaces de tolerar los efectos secundarios o no experimentan un control adecuado del dolor.

• El cambio de opiáceos sólo debe ser gestionado por un prescriptor con experiencia en este campo. Un cambio puede ser apropiado si se consigue aliviar el dolor con un opioide pero los efectos adversos son inaceptables, o si se requiere una vía de administración diferente. Para la mayoría de las personas, si una dosis única de morfina de alivio inmediato de 20 mg no causa una reducción significativa del dolor, es poco probable que los opioides sean beneficiosos a largo plazo.

• Al cambiar, es útil pensar en términos de proporciones de dosis equianalgésicas. La dosis equianalgésica es la dosis que proporciona un grado de analgesia equivalente a 10 mg de morfina intramuscular (IM).

• Si el paciente obtiene una analgesia suficiente con el opiáceo original, el nuevo fármaco debe introducirse a una dosis equianalgésica del 50-75% para tener en cuenta la tolerancia y en aras de la seguridad. A dosis elevadas, se aconseja una reducción de al menos el 50%.

• Si la reducción de la dosis es demasiado grande, pueden aparecer síntomas de abstinencia.

• Existen tablas con dosis equivalentes en el Formulario Nacional Británico y en el recurso "Opioids Aware" de la Facultad de Medicina del Dolor/Salud Pública de Inglaterra.

Interruptores comunes

• Cambio de vía de administración: cuando se cambia de la vía oral a la parenteral o viceversa, puede ser necesario ajustar la dosis para evitar la sobredosificación o la infradosificación (véase la tabla). Es posible que los pacientes necesiten acostumbrarse al inicio más lento de la medicación oral y puede ser útil utilizar ambos métodos durante 2-3 días. El cambio de la vía subcutánea (SC) a la intravenosa (IV) puede no necesitar alteración de la dosis. El cambio de la vía oral a la parenteral suele hacerse en pacientes con dificultades para tragar o con vómitos. No parece que el cambio del método de administración tenga ningún valor en términos de eficacia.

• De morfina oral a morfina subcutánea o diamorfina subcutánea. Como guía, reducir a la mitad la dosis de morfina oral de 24 horas para cambiar a morfina subcutánea. Utilice un tercio de la dosis de morfina oral de 24 horas en 24 horas para la diamorfina.

• Preparados de liberación normal a liberación sostenida: las formulaciones de liberación sostenida de sulfato de morfina oral, oxicodona oral y fentanilo transdérmico se utilizan habitualmente en cuidados paliativos. Una vez que se conoce la dosis diaria total de opiáceos necesaria, el cambio al preparado de liberación sostenida equivalente puede hacerse miligramo a miligramo. En caso necesario, puede administrarse analgesia de rescate con un opiáceo de liberación normal y acción corta.

• Dosis de rescate - La dosis de un opioide fuerte para el dolor irruptivo suele ser de una décima a una sexta parte de la dosis habitual de 24 horas, y se repite cada 2-4 horas según sea necesario (puede ser necesario hasta una hora si el dolor es intenso o en los últimos días de vida). Las dosis de rescate deben tenerse en cuenta a la hora de aumentar la dosis o cambiar de opiáceo.

Equivalentes orales

Dosis equianalgésicas utilizadas en el cálculo de las conmutaciones de opiáceos orales

Parches opiáceos

• El parche de opiáceos es un depósito de fármaco separado de la piel por una membrana. El fármaco se libera a lo largo de un periodo de tiempo.

• En el caso del fentanilo, se tarda aproximadamente entre 12 y 24 horas en alcanzar la dosis máxima. Los parches se sustituyen cada 72 horas.

• Los parches transdérmicos se utilizan principalmente en pacientes que no toleran la medicación oral, que cumplen mal con la medicación oral o que reaccionan desfavorablemente a otros opioides.

• Los parches transdérmicos pueden ser inadecuados para pacientes con dolor inestable que requieren cambios rápidos de la dosis, y algunos pacientes tienen dificultades con la adherencia del parche.

• La cinética de los sistemas de administración transdérmica obliga a tener en cuenta lo siguiente:
  

  • Puede ser necesario administrar analgesia adicional (generalmente morfina) en el periodo inicial.

  • El primer parche debe colocarse a primera hora del día para poder observar al paciente y evitar una sobredosis durante el sueño.

  • Pueden liberarse cantidades significativas de opioides de los depósitos tisulares y SC tras la retirada del parche.

  • Puede producirse un aumento de la concentración de opiáceos si aumenta la temperatura de la piel, por ejemplo, si el paciente está febril.

• Las dosis equivalentes aproximadas se indican en las tablas siguientes del British National Formulary; sin embargo, según la información anterior, al cambiar de otro opioide, la dosis debe reducirse en un 25-50%.

Dosis equivalente aproximada de morfina a los parches transdérmicos de fentanilo de 72 horas.

Dosis equivalente aproximada de morfina a los parches transdérmicos de buprenorfina

Prescripción controlada⁴

Muchos opiáceos están clasificados en la Lista 2 de la Ley sobre el Uso Indebido de Drogas. La buprenorfina, el tramadol y la pentazocina pertenecen a la Lista 3, y la codeína y la dihidrocodeína a la Lista 5. Para más información, incluidos los requisitos para la prescripción, consulte el artículo sobre medicamentos controlados.

Opiáceos y conducción

• Debe advertirse a los pacientes sobre los efectos de los opiáceos en tareas especializadas como la conducción.

• Es responsabilidad del paciente no conducir si no se siente en condiciones de hacerlo.

• Es más probable que se produzca sedación cuando se inician los opiáceos y se aumentan las dosis.

Tratamiento de la sobredosis de opiáceos⁴

• Los signos de una sobredosis importante de opiáceos son pupilas puntiformes, depresión respiratoria y coma.

• El antídoto específico naloxona está indicado si hay coma o bradipnea:
  

  • Dependiendo de la respuesta, puede ser necesario un seguimiento estrecho e inyecciones repetidas, ya que la naloxona es un fármaco de acción más corta que muchos opioides.

  • La dosis inicial de inicio es de 400 microgramos IV, después 800 microgramos hasta 2 dosis a intervalos de 1 minuto si no hay respuesta a la dosis anterior, después aumentar a 2 mg hasta 1 dosis si sigue sin haber respuesta. (Niños de hasta 12 años, inicialmente 100 microgramos - si no hay respuesta, repetir a intervalos de 1 minuto hasta un máximo total de 2 mg. 2 mg).

  • En determinadas situaciones puede ser más aconsejable utilizar dosis más pequeñas de naloxona (como 50 microgramos cada pocos minutos), especialmente si existe la preocupación de que la supresión de todos los efectos de los opiáceos pueda provocar problemas importantes para el paciente, por ejemplo, dolor o síndrome de abstinencia de opiáceos.

  • Alternativamente, puede utilizarse la vía SC o IM - dosis para adultos y niños como para la inyección IV. Sin embargo, estas vías son menos adecuadas debido a un inicio de acción más lento.

  • Si desde el principio se considera probable que se necesiten dosis repetidas de naloxona, se puede establecer una infusión intravenosa continua utilizando una bomba de infusión.

• La situación relativa a los cuidados paliativos es ligeramente diferente a la de la sobredosis aguda debida al abuso de drogas:
  

  • La principal preocupación en los pacientes que reciben medicación opiácea crónica para el control del dolor es la depresión respiratoria y la sedación.

  • La naloxona puede precipitar un síndrome de abstinencia grave caracterizado por sudoración, inquietud, hipertensión, calambres musculares y taquipnea.

  • Si el paciente está bradipnéico pero enraizado y se ha alcanzado el nivel plasmático máximo de la última dosis de opiáceos, se debe retener la siguiente dosis y vigilar al paciente.

  • La naloxona sólo debe considerarse en caso de hipoventilación grave o bradipnea con coma y entonces sólo en forma diluida (1:10).

  • La intubación endotraqueal puede ser necesaria antes de la administración de naloxona, para prevenir la aspiración.