Control del dolor en cuidados paliativos

Véanse también los artículos independientes Cuidados al final de la vida, Cuidados paliativos y Prescripción en cuidados paliativos.

Dolor en cuidados paliativos

El dolor afecta hasta al 70% de los pacientes con cáncer avanzado y a cerca del 65% de los pacientes que mueren por una enfermedad no maligna.¹ . Se puede hacer mucho desde el punto de vista médico para que las últimas semanas o meses sean relativamente indoloros. Los pacientes expresan con frecuencia el deseo de mantener un diálogo abierto y sincero sobre el dolor, y el paciente debería ser el principal evaluador de su dolor. El dolor es un fenómeno subjetivo complejo y se ve afectado por el contexto emocional en el que se sufre² .

Un apoyo psicológico adecuado es fundamental, ya que eliminar el miedo al dolor en sí mismo ayudará a optimizar el control del dolor. Las medidas no farmacológicas para aliviar la angustia psicológica o espiritual pueden ser tan importantes como la medicación para aliviar el dolor y el sufrimiento.

Evaluación del dolor

Intente siempre diagnosticar la causa de cualquier dolor antes del tratamiento, realizando una evaluación detallada que incluya:

• Efectos o manifestaciones físicas.

• Impacto funcional del dolor.

• Factores psicosociales.

• Aspectos espirituales.

La monitorización periódica (al menos diaria) con escalas de valoración analógicas visuales, numéricas o verbales permite modificar rápidamente el tratamiento cuando el dolor no se controla adecuadamente. La autoevaluación debe utilizarse siempre que sea posible, incluso en pacientes con deterioro cognitivo, y sólo debe sustituirse por escalas observacionales de valoración del dolor cuando el paciente no pueda completar la autoevaluación.³ .

Principios del control del dolor en cuidados paliativos

Más del 80% del dolor oncológico puede controlarse con fármacos orales baratos, si se realiza una buena evaluación del dolor y se eligen analgésicos de forma sistemática⁴ . Consulte el Formulario Nacional Británico (BNF) para obtener más información sobre las dosis de los fármacos y las dosis equivalentes al cambiar de un fármaco a otro.⁵ .

• Proporcionar información e instrucciones sobre el dolor, acordar los objetivos del tratamiento y animar al paciente a asumir un papel activo en el tratamiento de su dolor.

• Utilice la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para guiar el alivio sistemático del dolor, pero recuerde que otros tratamientos (cirugía, bloqueos nerviosos, radioterapia, etc.) y los tratamientos no farmacológicos también pueden desempeñar un papel.

Escalera analgésica de la OMS²

• Basar la elección del fármaco en la gravedad del dolor y no en el estadio de la enfermedad. Comenzar en un escalón apropiado en función de la gravedad del dolor (recordando que el paracetamol y los AINE del escalón 1 deben aplicarse en cualquier escalón). Todos los pacientes con dolor oncológico moderado-grave deben recibir una prueba de analgesia opioide.⁶ . Aumentar a opiáceos potentes cuando los analgésicos de los escalones 1 y 2 hayan fracasado para el dolor menos intenso.

• No prescribir otro analgésico de la misma potencia si el alivio del dolor ha fracasado en un paso concreto.

• La prescripción debe ajustarse siempre si se altera la intensidad del dolor.

• Puede ser útil añadir analgésicos coadyuvantes en cualquier fase, la respuesta suele observarse en 1-2 días⁷ .

Analgésicos adyuvantes para el dolor oncológico ⁴

• Cuando el dolor es continuo, la analgesia debe prescribirse de forma regular, no "según necesidad". Explique que el dolor es más fácil de prevenir que de aliviar y que los fármacos deben prescribirse con carácter profiláctico sin más consideración que el mantenimiento de la calidad de vida.

• Prescribir también para el dolor intercurrente o incidental/episódico que se produce con actividades cotidianas como caminar. Explicar que debe tomarse medicación adicional antes de una actividad potencialmente dolorosa. El objetivo es mantener al paciente sin dolor tanto cuando esté sentado en casa como cuando realice actividades cotidianas normales.

• El tratamiento debe ser lo más sencillo posible. Intentar utilizar el mínimo número de fármacos en la forma e intervalos de dosis más aceptables posibles. Proporcione al paciente y a su familia orientación por escrito sobre el régimen farmacológico.

• La revisión periódica es esencial para garantizar que se cumplen los objetivos del tratamiento y se evitan los efectos secundarios.

• Utilizar la prescripción anticipada para evitar retrasos en la respuesta a un síntoma que puede aparecer previsiblemente debido a la progresión de la enfermedad. Es necesario garantizar la disponibilidad de equipos y cantidades adecuadas de fármacos, sobre todo fuera de horario, por lo que siempre hay que anticiparse a los cambios con los pacientes, los equipos de enfermería de distrito, los farmacéuticos comunitarios, etc. para evitar retrasos y sufrimientos innecesarios.

• Se recomienda disponer de una caja "por si acaso" con los medicamentos que puedan ser necesarios, incluidos analgésicos inyectables, antieméticos y sedantes.

• El bloqueo nervioso o la anestesia regional (p. ej., catéteres epidurales o intratecales) pueden considerarse cuando el dolor está localizado en una zona específica.⁵ .

Analgesia

No opiáceos

• El paracetamol es un analgésico débil con muy pocos efectos secundarios. Reduce la dosis de codeína.⁸ .

• Los AINE son especialmente útiles para el dolor óseo que suele controlarse mal con opiáceos. Su principal efecto secundario es la hemorragia gastrointestinal; para contrarrestar este riesgo, se puede prescribir conjuntamente un inhibidor de la bomba de protones (dosis estándar), un antagonista de los _receptores H2 (dosis doble) o misoprostol.⁹ .

Opiáceos débiles

Se utilizan cuando los no opiáceos son ineficaces. Entre ellos se encuentran el fosfato de codeína, la dihidrocodeína y el tramadol, que suelen utilizarse en combinación con el paracetamol, por su efecto ahorrador de dosis.

Opiáceos fuertes

Morfina oral
Constituye la base del tratamiento de primera línea. Los pacientes y la familia pueden estar preocupados por el uso de morfina. Es importante explicar que se trata de un analgésico muy eficaz, que confiere un beneficio global y que no implica una muerte inminente.

• Normalmente no crea adicción.

• La depresión respiratoria no suele ser un problema. La morfina también se utiliza para el alivio sintomático de la disnea.

• No suele desarrollarse una tolerancia significativa a la morfina. Los pacientes pueden mantenerse durante varias semanas con una dosis constante, que sólo se incrementa debido al avance de la enfermedad.

• La morfina no debe causar estupor. A la dosis correcta, los pacientes pueden continuar con sus actividades normales. Advierta siempre a los pacientes de que puede producirse una sedación inicial, pero que suele desaparecer en 48 horas. Puede afectar a su capacidad para conducir.

Ajuste de dosis¹⁰

• Administrar inicialmente comprimidos o elixir de morfina de liberación inmediata cada cuatro horas o morfina oral de liberación sostenida cada 12 horas, según la preferencia del paciente.

• Prescribir dosis adicionales de liberación inmediata para el "dolor irruptivo" según sea necesario durante la fase de titulación.

• Una dosis diaria inicial típica para los pacientes que no han recibido opiáceos es de 20-30 mg de morfina oral:

  • Morfina oral de liberación inmediata de 5-10 mg cada cuatro horas; o

  • Morfina oral de liberación sostenida de 10-15 mg cada 12 horas.

• Transcurridas 24 horas, sume la ingesta del día anterior y divídala por 6 para obtener dosis cada cuatro horas, o por 2 para obtener dosis cada 12 horas, ajustando así al alza la dosis habitual si es necesario.

• Los pacientes que ya han estado utilizando opiáceos débiles no deben ser considerados como no tratados con opiáceos - convertir sobre la base de las potencias relativas que se muestran a continuación.

• En caso de insuficiencia renal o hepática moderada o grave, consulte a un especialista.

Conversiones de vía oral a oral²

Dosis de mantenimiento¹⁰

• El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que la morfina oral de liberación sostenida, y no las formulaciones transdérmicas, sea la primera línea para el tratamiento de mantenimiento.

• Cualquier dolor irruptivo, no asociado a una actividad inusual, debe tratarse con morfina de liberación inmediata a 1/6 de la dosis diaria total. Revise la dosis diaria de morfina de liberación sostenida y auméntela según sea necesario. El objetivo es prevenir la aparición del dolor más que aliviarlo.

• El NICE también recomienda que el dolor incidental o episódico, como el producido por una actividad inusual o el cambio de vendajes, también se trate con morfina de liberación inmediata. Sin embargo, el fentanilo bucal o intranasal puede ser útil, ya que se absorbe con rapidez y proporciona un alivio del dolor más rápido que la morfina oral.¹¹ .

• Si el control del dolor en cuidados paliativos sigue siendo inadecuado a pesar de optimizar el tratamiento de mantenimiento de primera línea, revise la estrategia analgésica y considere la posibilidad de buscar asesoramiento especializado.

Problemas comunes de los opiáceos

• Estreñimiento - tan común que los laxantes deben prescribirse profilácticamente⁸ :

  • No existen pruebas de buena calidad para orientar a los prescriptores sobre la elección del laxante en pacientes de cuidados paliativos. Los datos disponibles sugieren que todos tienen una eficacia similar.¹² .

  • Es probable que una combinación de fármacos con diferentes modos de acción sea más eficaz en el estreñimiento resistente.

  • Existen pruebas de que el estreñimiento es menor con el fentanilo transdérmico¹³ .

• Sedación: suele remitir a los pocos días.

• Náuseas y vómitos: se producen en hasta el 40% de los pacientes que no han tomado opiáceos. Pueden remitir en pocos días, pero debe utilizarse un antiemético como metoclopramida 10 mg al día o haloperidol 1,5 mg por la noche.⁸ .

• Boca seca - aconseje un buen cuidado de la boca: sorbos frecuentes de bebidas heladas, hilo dental, comer trozos de piña, sustitutos de la saliva o estimulantes. Véase también el artículo separado Boca seca (xerostomía ).

• Liberación de histamina:

  • Prurito - pruebe un antihistamínico oral para controlar el picor.

  • Broncoconstricción - utilizar antihistamínicos y broncodilatadores IV/IM y cambiar a un opioide farmacológicamente distinto como la metadona.

• Toxicidad - aparece como agitación, alucinaciones, confusión, sueños vívidos y sacudidas mioclónicas:

  • El empeoramiento de la función renal o hepática alterará el metabolismo de la morfina y puede causar acumulación y toxicidad.

  • En caso de agitación, antes de administrar más opiáceos hay que considerar la toxicidad opiácea y no el dolor incontrolado.

• Intolerancia a la morfina - puede verse afectada por:

  • Capacidad de respuesta del dolor a los opiáceos. NB: el dolor puede parecer resistente a la morfina si se administra una dosis insuficiente (p. ej., dosis insuficiente, forma de liberación inmediata no tomada por el reloj, etc.).

  • Exposición previa a opiáceos.

  • Ritmo de ajuste de la dosis: empezar con una dosis inicial baja y ajustarla lentamente.

  • Medicación adicional.

  • Enfermedad concomitante.

  • Factores genéticos.

  • Función renal y hepática.

Si los problemas persisten, considerar otra causa de dolor y cambiar a un opioide fuerte alternativo. Las alternativas incluyen hidromorfona, metadona y oxicodona.¹⁴ . Consulte las directrices locales y pida consejo a los equipos de cuidados paliativos. La metadona, en particular, es difícil de utilizar con seguridad debido a su semivida de eliminación larga y variable, y debe ser iniciada por especialistas.

Vías parenterales

Administración subcutánea
Los opiáceos subcutáneos pueden iniciarse como tratamiento de primera línea si los opiáceos orales no son adecuados y las necesidades analgésicas son inestables.¹⁰ .

Controladores de jeringa

• Si los vómitos, la disfagia o la debilidad creciente impiden que los pacientes tomen morfina oral, la práctica habitual es pasar a una infusión subcutánea de opiáceo mediante un dispositivo como un conductor de jeringa. El punto de inyección debe cambiarse cada 2-3 días.

• La diamorfina es aproximadamente tres veces más potente que la morfina oral como analgésico. La morfina subcutánea puede utilizarse en su lugar cuando no se dispone de diamorfina; tiene el doble de potencia que la morfina oral. Las dosis diarias para el conductor de jeringuillas, cuando se pasa de los comprimidos a la infusión subcutánea, son sencillas de calcular¹⁵ .

Ejemplos de dosis equivalentes:

Muchos otros fármacos pueden mezclarse con la diamorfina en el conductor de la jeringa, para aliviar las náuseas y los vómitos, la inquietud, etc. Sin embargo, compruebe primero la compatibilidad. Las soluciones de fármacos para infusión SC deben diluirse al máximo para reducir el riesgo de incompatibilidad de fármacos e irritación en el lugar de infusión. Para más información, consulte el artículo independiente Prescripción en cuidados paliativos.

Opiáceos transdérmicos^{8 16}
Los opioides transdérmicos son una alternativa tanto a la morfina oral como a la diamorfina SC en pacientes con dolor estable (la dosis no puede cambiarse rápidamente), que no toleran la morfina oral o presentan estreñimiento intratable u obstrucción subaguda. Debe tenerse precaución al calcular la equivalencia de opiáceos.

El fentanilo transdérmico es 100-150 veces más potente que la morfina oral. Se difunde por la piel para proporcionar un nivel continuo de analgesia sin comprimidos ni agujas. Sin embargo, es comparativamente caro.

• Los parches se llevan durante 72 horas.

• El estado estable de fentanilo se alcanza tras un tiempo variable debido a las grandes diferencias individuales; asegurar la disponibilidad de morfina de liberación inmediata durante el cambio. Revisar la dosis del parche de fentanilo después de 72 horas.

• Al convertir de morfina oral a fentanilo transdérmico, consulte la información del fabricante, ya que hay una variación significativa en los ratios de conversión. En caso de duda, pida consejo.

• Un parche transdérmico de fentanilo de 12 microgramos equivale aproximadamente a 45 mg de morfina oral al día¹⁰ .

• Si toma preparados orales de morfina de liberación inmediata, continúe durante 12 horas después de la aplicación del primer parche o, si toma preparados orales de morfina de liberación sostenida, tome la última dosis al aplicar el primer parche. Pueden aparecer síntomas de abstinencia modificados, por lo que debe asegurarse de disponer de dosis de morfina oral de liberación inmediata durante la titulación.

• Si la analgesia efectiva dura menos de tres días, aumente la potencia del parche en lugar de la frecuencia de los cambios de parche.

• Después de retirar un parche, la semivida plasmática de eliminación es de casi 24 horas, por lo que se debe tener cuidado de no sobredosificar¹⁷ .

La buprenorfina transdérmica es aproximadamente 75 veces más potente que la morfina.

• Los parches están disponibles para 4 y 7 días. Consulte a un especialista en cuidados paliativos si va a cambiar de morfina oral a buprenorfina transdérmica.

• Un parche transdérmico de buprenorfina de 20 microgramos equivale aproximadamente a 30 mg de morfina oral al día¹⁰ .

• El tiempo para alcanzar la concentración plasmática en estado estacionario es lento y existe una semivida de aproximadamente 30 horas, por lo que la eliminación también puede llevar algún tiempo tras dejar de usar los parches.

• El consenso de los expertos avala su eficacia, así como su buen perfil de seguridad y tolerabilidad¹⁸ .

Problemas comunes

Alrededor del 10% de los pacientes al final de la vida tienen "dolor difícil¹ . El dolor difícil de controlar suele ser:

• Dolor que responde mal a los opioides.

• Episódica e irruptiva a pesar de la analgesia opioide de fondo.

• Causada o agravada por factores no físicos, como angustia psicológica o social.

Para los médicos, el cuidado de pacientes con dolor resistente al final de la vida es especialmente estresante. Cuando el control del dolor resulte difícil, busque ayuda. Posibles fuentes de asesoramiento¹⁹ :

• Consultor de cuidados paliativos.

• Oncólogo.

• Coordinador de compresión medular metastásica (si se sospecha compresión medular o metástasis).

Dolor neuropático¹

Véase también el artículo sobre el dolor neuropático y su tratamiento.

• Se describe como dolorosa, ardiente, punzante o punzante. Puede asociarse a sensaciones anormales y alodinia (el tacto normal se percibe como doloroso).

• Causada por lesiones nerviosas debidas a la invasión o compresión tumoral, así como a la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia.

• A menudo responden mal a los opioides.

• Considerar un analgésico adyuvante precozmente: los antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina 10-75 mg nocte) y los anticonvulsivantes (p. ej., carbamazepina 100-200 mg nocte, gabapentina 100 mg nocte titulando hasta 600 mg tds) se utilizan habitualmente - número normal a tratar (NNT) = 3 para ambas categorías.

• Pocas pruebas de la combinación de adyuvantes. A menudo se añade un segundo si el primero se ha titulado hasta un límite superior y el dolor sólo ha respondido parcialmente. Añadir un segundo suele significar reducir la dosis del primero.

• No hay pruebas de que exista un fármaco específico para los distintos dolores neuropáticos.

• Otras opciones son:
  

  • Técnicas psicológicas: por ejemplo, terapia cognitivo-conductual, relajación simple, hipnosis.

  • Crema de capsaicina.

  • Bloqueos nerviosos locales y epidurales.

  • Acupuntura.

  • Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET).

Dolor episódico/incidente

El dolor óseo debido a metástasis en la columna vertebral, la pelvis o el fémur, exacerbado al caminar o soportar peso, puede ser especialmente problemático.

• Los opiáceos más los AINE son el pilar; sin embargo, las dosis suficientes para controlar el dolor en movimiento provocan sedación cuando el paciente está en reposo.

• Aconsejar dosis prn de opioide de liberación inmediata en previsión de movimiento.

• Otras opciones:
  

  • Radioterapia.

  • Estabilización quirúrgica de fracturas patológicas - por ejemplo, vertebroplastia (para el colapso vertebral maligno) o cementoplastia percutánea.

  • Bifosfonatos.

  • Epidurales.

  • Aparatos y ayudas adecuados.

Dolor total

El dolor en cuidados paliativos puede ser una expresión física de un malestar psicológico/espiritual y social complejo y requiere un enfoque holístico.²⁰ . Considérelo:

• Asesoramiento.

• Acceso a consejeros espirituales.

• Antidepresivos o ansiolíticos.

Aunque el alivio del dolor es vital, unos buenos cuidados paliativos abarcan mucho más. Dentro de los equipos de atención primaria, la mejora de la calidad de los cuidados paliativos puede verse facilitada por el Marco de Normas de Oro²¹ . Una buena comunicación dentro de los equipos y entre ellos es vital (por ejemplo, entre atención primaria y secundaria y entre la atención habitual diurna del médico de cabecera y la prestada fuera del horario laboral) para evitar problemas innecesarios durante este periodo.^{19 22} .