Mal de altura

¿Qué es el mal de altura?^{1 2}

A mayor altitud, la presión parcial inspirada de oxígeno se reduce. Con el tiempo, el ser humano es capaz de aclimatarse al aumento de la altitud:

• Aumento de la ventilación (a través de la respuesta ventilatoria hipóxica del cuerpo carotídeo).

• Hemoconcentración:

  • A corto plazo: por reducción del volumen plasmático por diuresis, a través de la supresión de la hormona antidiurética (ADH) y la aldosterona.

  • A más largo plazo: aumentando la producción de glóbulos rojos (a través de la eritropoyetina).

• Aumento de la perfusión tisular mediante el aumento del gasto cardíaco.

En cualquier momento entre 1 y 5 días después de ascender a altitudes de 2.500 metros o más, las personas corren el riesgo de desarrollar una de las tres formas de mal agudo de altura:

• Mal agudo de montaña (MAM): síndrome de síntomas inespecíficos como dolor de cabeza, lasitud, mareos y náuseas.

• Edema cerebral de gran altitud (HAPE o HAPO): enfermedad potencialmente mortal caracterizada por ataxia, disminución de la consciencia y cambios característicos en la resonancia magnética.

• Edema pulmonar de gran altitud (HACE o HACO): forma no cardiogénica de edema pulmonar resultante de una vasoconstricción pulmonar hipóxica excesiva que puede ser mortal si no se reconoce y trata con prontitud.

Los problemas médicos se deben a que la hipoxia hipobárica estimula la liberación del factor inducible por hipoxia (HIF). Como resultado, se produce un deterioro del sistema nervioso central, la circulación y el sistema respiratorio.

• MAM: consiste en una serie de síntomas inespecíficos, como dolor de cabeza, pérdida de apetito y náuseas. Si no se trata, puede provocar un edema pulmonar de gran altitud potencialmente mortal y un edema cerebral de gran altitud.

• Las formas más graves son la HACE y la HAPE, que pueden provocar el coma y la muerte si no se tratan.

• La AMS y la HACE están causadas por cambios inducidos por la hipoxia en la barrera hematoencefálica, que provocan edema cerebral e inflamación del cerebro.

• En la EAPH, la vasoconstricción arteriolar pulmonar hipóxica conduce a un aumento de la permeabilidad vascular, probablemente debido al flujo irregular y a las fuerzas de tensión sobre las paredes capilares.

• El AMS suele preceder al desarrollo de HACE, mientras que el HAPE se desarrolla durante los primeros 2-4 días a gran altitud y no siempre va precedido de AMS.

Entre las personas con mayor riesgo de sufrir el mal de altura se encuentran las que padecen enfermedades cardiacas o pulmonares. Es posible que los pacientes con cardiopatía coronaria estable, hipertensión o asma alcancen grandes altitudes; sin embargo, los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad pulmonar intersticial o hipertensión pulmonar corren un mayor riesgo y pueden tener que evitar las grandes altitudes o utilizar oxígeno suplementario.³ También se recomienda evitar la altitud a las personas con insuficiencia cardiaca, anemia grave y anemia falciforme.⁴

Factores de riesgo⁴

• Ascenso rápido.

• Ascender a altitudes más elevadas, iniciar el ascenso a altitudes más elevadas y dormir a altitudes más elevadas.

• El ascenso continuado con síntomas de MAM es un factor de riesgo de HACE.

• Susceptibilidad individual y antecedentes de mal de altura. (Sin embargo, no es invariable: incluso Sir Edmund Hillary desarrolló mal de altura en una visita posterior a Nepal muchos años después de escalar con éxito el Everest).

• Esfuerzo físico a gran altitud.

• Residencia permanente a baja altitud (menos de 900 metros).

• Latitud. (Mayor riesgo a la misma altitud al aumentar la distancia al ecuador debido a la reducción de la presión barométrica y la _PO2).

• Habitantes de gran altitud que regresan de un breve periodo a baja altitud. Esto depende de la raza: rara vez ocurre, por ejemplo, en sherpas y tibetanos, que se han adaptado a vivir a gran altitud.^{5 6}

• Hipoxemia precoz (medida con pulsioxímetro).

• Edad inferior a 50 años.

• Irradiación o cirugía del cuello.

• Infecciones de las vías respiratorias altas o bronquitis.

• El esfuerzo, las bajas temperaturas y las anomalías de la circulación cardiopulmonar son factores que predisponen a la HAPE.

Mal agudo de montaña

• Normalmente, se produce a altitudes superiores a 2500 metros.

• La incidencia del MAM aumenta con la altura absoluta alcanzada y con la velocidad de ascenso. Se ha descrito que afecta de un 25% a un 85% de los viajeros a gran altitud, dependiendo del lugar y de la velocidad de ascenso.⁷

• No está relacionado con el nivel de forma física, aparte de que potencialmente los que están más en forma físicamente pueden ascender imprudentemente a un ritmo más rápido.

• Los síntomas pueden tardar días en desarrollarse o pueden aparecer en cuestión de horas, dependiendo de la velocidad de ascenso y de la altitud alcanzada:
  

  • Los síntomas iniciales se han descrito como similares a los de una resaca, siendo el dolor de cabeza el síntoma cardinal, asociado a fatiga, pérdida de apetito y náuseas o vómitos.

  • También pueden aparecer irritabilidad, insomnio y mareos.

  • Pueden producirse alteraciones visuales a mayor altitud.

• Puede ser autolimitado, pero puede evolucionar a edema periférico, hemorragias retinianas, disnea en reposo, alteración de la conciencia y ataxia, y edema cerebral y pulmonar.

• La puntuación de la MGA de Lake Louise puede utilizarse para evaluar la gravedad de la MGA. Una puntuación de 3 o superior debe considerarse MAM.⁸

Edema cerebral de altitud

• La incidencia se sitúa en torno al 1-2% en quienes ascienden rápidamente hasta los 4500 metros.⁹

• Por lo general, se produce 2-4 días después del ascenso y se presenta con características de moderada a severa AMS pero también:

  • Alucinaciones, desorientación, confusión, ataxia, somnolencia y disminución del nivel de conciencia.

  • Las convulsiones, el habla borrosa y la visión doble son menos frecuentes.

  • Manifestaciones focales y no focales de aumento de la presión intracraneal (cefalea intensa, papiloedema, vómitos, parálisis del III o VI par craneal), hemorragias retinianas y déficits neurológicos focales - por ejemplo, parálisis del nervio craneal.

• Puede progresar rápidamente hasta el coma y la muerte si no se trata. La muerte puede producirse en las 24 horas siguientes al desarrollo de la ataxia si no se produce un descenso inmediato.¹⁰

• Suele asociarse a la HAPE.

Edema pulmonar de altitud

• La incidencia de la HAPE a 2.500 metros ronda el 0,01%, pero aumenta al 1,9% a 3.600 metros y al 2,5-5,0% a 4.300 metros.¹¹

• Los factores de riesgo de HAPE incluyen la velocidad de ascenso, la intensidad del ejercicio y la altitud absoluta. Se ha reconocido que algunos individuos son más susceptibles.

• Suele producirse entre 2 y 4 días después del ascenso:
  

  • Los síntomas y signos son los típicos del edema pulmonar, como disnea en reposo, tos (inicialmente seca por edema intersticial y luego con producción de esputo espumoso que puede teñirse de sangre en fases posteriores), opresión torácica, mala tolerancia al ejercicio y, finalmente, cianosis.

  • Se encuentran crepitaciones pulmonares en al menos un campo pulmonar, junto con cianosis central, taquicardia y taquipnea.

  • Otros signos son fiebre leve y ortopnea.

• El HAPE puede ocurrir con o sin AMS o HACE y puede conducir a la muerte. Es la principal causa de muerte relacionada con el mal de altura.⁷

Investigaciones

Éstas pueden ser limitadas en entornos montañosos, pero cuando existen instalaciones, las siguientes pueden ser útiles:

• La oximetría de pulso refleja la hipoxia esperada en altitud - útil en HAPE pero no se correlaciona bien con la gravedad de AMS o HACE. Existe mucha bibliografía sobre el posible valor de la pulsioximetría basal para predecir la MAM.¹²

• Gasometría arterial y RxC (infiltrados esponjosos unilaterales o bilaterales) en HAPE.

• TC/RM en HACE para descartar accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio (AIT).

Diagnóstico diferencial¹⁰

• Deshidratación.

• Agotamiento.

• Hipoglucemia.

• Hiponatremia.

• Ansiedad.

• Hipotermia.

• Otras causas de dificultad respiratoria - por ejemplo, neumonía.

• Otras causas de disfunción neurológica central - p. ej., tumor cerebral, AIT, accidente cerebrovascular.

Tratamiento y gestión del mal de altura^{1 10 13}

El factor más importante en el tratamiento es la aclimatación, evitando seguir ascendiendo y descansando o iniciando el descenso. Es importante el suplemento de oxígeno y la intervención farmacológica y, si se dispone de ella, una cámara hiperbárica portátil. Se puede ganar algo de tiempo con el uso de oxígeno o bolsas hiperbáricas, pero no deben retrasar el descenso cuando sea posible.

Una revisión Cochrane concluyó que las pruebas disponibles para determinar los efectos de las intervenciones no farmacológicas y farmacológicas en el tratamiento del mal agudo de altura son limitadas. Las pruebas de baja calidad indican que la dexametasona y la acetazolamida podrían reducir la puntuación del MAM en comparación con el placebo. Sin embargo, los beneficios clínicos y los daños relacionados con estas posibles intervenciones siguen siendo inciertos. En general, las pruebas tienen una importancia práctica limitada en el ámbito clínico.¹⁴

Debido a la popularidad de los deportes de alta montaña y el turismo, es esencial mejorar la educación.

Control de los síntomas

• Analgésicos y antieméticos.

• Ibuprofeno, que es más eficaz que la aspirina para aliviar el dolor de cabeza a gran altitud.

AMS leve

• Descansar y evitar seguir ascendiendo hasta que mejoren los síntomas.

Casos moderados a graves de AMS

• Es necesario descender si los síntomas no mejoran o empeoran con el reposo a la misma altitud.

• Oxigenoterapia suplementaria.

• Acetazolamida (250 mg bd) y/o dexametasona (8 mg stat y luego 4 mg qds), especialmente si no es posible el descenso. (La acetazolamida es más eficaz para la profilaxis que para el tratamiento - la dexametasona puede ser la opción eficaz cuando se trata de tratamiento).

HACE

• Descenso con oxígeno suplementario. El descenso debe ser inmediato, incluso de noche si es posible, ya que puede salvar vidas.

• Dexametasona para aliviar los síntomas y facilitar el descenso, o en situaciones en las que el descenso no es posible.

• La terapia hiperbárica (en cámaras hiperbáricas portátiles como la Gamow Bag®) puede mejorar los síntomas lo suficiente como para ayudar al descenso real; por ejemplo, sacar a una persona del coma o mejorar la ataxia; puede salvar la vida cuando el descenso no es posible y no se dispone de oxígeno.

• Si los síntomas persisten tras el descenso, debe continuarse el tratamiento con oxígeno y dexametasona.

HAPE

• Descenso con oxígeno suplementario si se dispone de él; un descenso de incluso unos cientos de metros puede ser suficiente.

• El nifedipino (30 mg diarios de un producto de liberación lenta) puede aliviar los síntomas y facilitar el descenso, o puede utilizarse en situaciones en las que el descenso no es posible.

• Los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo y tadalafilo) se han utilizado con éxito. No existen revisiones sistemáticas de su uso para esta indicación.

• La terapia hiperbárica puede ser útil para facilitar el descenso o en situaciones en las que el descenso es imposible o no se dispone de oxígeno.

• Si los síntomas persisten tras el descenso, el paciente puede necesitar tratamiento continuado con oxígeno y nifedipino.

Prevención del mal de altura¹³

Lo mejor es prevenir el mal de altura ascendiendo lentamente, pero no siempre es posible.

Consejos generales¹⁰

• Ascenso gradual con tiempo para aclimatarse. Un ritmo típico de ascenso sería de 500 metros (1.600 pies) al día, con un día de descanso por cada 1.000 m (3.300 pies) de ascenso. Evite ir directamente (por ejemplo, en avión o en coche) desde una altitud baja a más de 2750 m (9.000 pies) si es posible.

• Manténgase abrigado y bien hidratado.

• Evite el alcohol, sobre todo en las primeras 48 horas.

• Ejercicio suave sólo durante las primeras 48 horas.

• Los visitantes de altitud pueden controlarse a sí mismos para la AMS utilizando la puntuación de AMS de Lake Louise.⁸

• Cualquier persona que presente síntomas no debe seguir ascendiendo hasta que los síntomas hayan remitido. Si empeoran, se recomienda descender inmediatamente.

Medicación

• El tratamiento profiláctico con acetazolamida ha demostrado ser eficaz para reducir los síntomas de la EMA. Una revisión sistemática publicada en el BMJ demostró que la dosis mínima eficaz era de 250 mg al día (normalmente 125 mg al día) y que el número necesario de pacientes a tratar para prevenir la EMA era de seis.¹⁵ El efecto adverso más frecuente de la acetazolamida es la parestesia; a esta dosis más baja es más probable que se tolere.¹⁶

• La dexametasona ha demostrado ser beneficiosa y las dosis recomendadas para adultos son de 2 mg cada seis horas o de 4 mg cada doce horas. No debe utilizarse durante más de diez días para evitar la supresión suprarrenal.

• No existen pruebas sólidas de que el extracto de ginkgo biloba sea eficaz para prevenir la MGA.

• Se ha estudiado el ibuprofeno y en algunos ensayos se ha encontrado que es eficaz para prevenir el MAM a una dosis de 600 mg al día en comparación con el placebo.¹⁷ Todavía no se ha comparado con la acetazolamida.

• El nifedipino puede utilizarse profilácticamente (30 mg al día de un preparado de liberación lenta) en personas con alto riesgo o antecedentes de EAPH.

• El tadalafilo se ha estudiado como posible tratamiento preventivo de la HAPE en individuos de alto riesgo, pero se necesitan más estudios antes de recomendarlo.

Otras condiciones de altitud⁷

• Edema periférico.

• Retinopatía de altura.

• Faringitis y bronquitis de altura.

• Mal crónico de montaña: policitemia que puede desarrollarse tras largos periodos a gran altitud.

• Queratitis ultravioleta (ceguera de las nieves). Se trata de una lesión corneal por radiación ultravioleta, que provoca sensación de cuerpo extraño, irritación, dolor, fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo y disminución de la agudeza visual entre 6 y 12 horas después de la exposición. El pronóstico suele ser excelente, con recuperación completa en 24-76 horas.

Gran altitud y diabetes mellitus de tipo 1⁷

• Los estudios no han mostrado diferencias en las tasas de aparición de MAM, HACE o HAPE entre sujetos normales y diabéticos de tipo 1 a altitudes comprendidas entre 1.700 y 5.800 metros.

• Las personas con retinopatía diabética preexistente pueden correr un mayor riesgo de hemorragia retiniana a gran altitud (HARH) y/o de progresión de la enfermedad, por lo que se recomienda que estas personas se sometan a un examen oftalmológico con pupila dilatada y/o a una angiografía con fluoresceína antes de plantearse cualquier viaje que implique la exposición a grandes altitudes.¹⁸

• Las personas diabéticas deben tener un control estricto de la glucosa y un acceso rápido a un kit de glucagón (y asegurarse de que al menos uno de sus compañeros de viaje pueda localizar y sepa utilizar el kit en caso de emergencia). El mal de altura puede desencadenar una cetoacidosis diabética. Los diabéticos deben ser conscientes de las dificultades para controlar las complicaciones de la diabetes en situaciones remotas.

• En altitud se ha demostrado tanto la sobreestimación como la subestimación de la glucemia y de las soluciones estándar de control de la glucosa. Los glucómetros pueden no funcionar correctamente debido al frío o a la altitud, por lo que los viajeros con diabetes deben ser conscientes de esta posibilidad y estar atentos a los síntomas.

• Los viajes prolongados a gran altitud se asocian a anorexia significativa y pérdida de peso corporal. Las inyecciones de insulina deben programarse y dosificarse cuidadosamente para garantizar que coincidan con la ingesta real de nutrientes.

• Average temperatures decrease by 2°C for every 300 metres of elevation, so temperatures at freezing point can be expected at >3,000 metres. Insulin should not be exposed to temperatures that are <2°C because of potential loss of bioactivity. Therefore, adequate protection of insulin from extremes of temperature, including carrying supplies next to the skin, are essential.¹⁸