Dolor y alivio del dolor

Introducción^{2 3 4}

• El dolor puede definirse como una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial.

• El dolor crónico se define como el dolor que sigue presente después de tres meses a pesar del tratamiento adecuado.

• El dolor irruptivo se define como un dolor de intensidad moderada o grave que se produce en un contexto de dolor crónico controlado.

• Los factores emocionales, ambientales y sociales se reconocen cada vez más como cuestiones que deben abordarse en el tratamiento del dolor crónico.

El dolor primario crónico no tiene una afección subyacente clara o el dolor o su impacto no guardan proporción con ninguna lesión o enfermedad observable. Todas las formas de dolor pueden causar angustia y discapacidad, pero estas características son especialmente prominentes en las presentaciones del dolor primario crónico.²

La fibromialgia (dolor crónico generalizado) es un tipo de dolor primario crónico. La clasificación de enfermedades CIE-11 de la OMS también clasifica el síndrome de dolor regional complejo, la cefalea primaria crónica y el dolor orofacial, el dolor visceral primario crónico y el dolor musculoesquelético primario crónico como tipos de dolor primario crónico.⁵

En el dolor crónico secundario, una enfermedad subyacente explica adecuadamente el dolor o su impacto.

Realice un historial adecuado²

El dolor suele maltratarse o infratratarse y puede provocar depresión, insomnio, letargo y disminución del funcionamiento físico y mental. Es más probable que se consiga un control satisfactorio si se realiza una evaluación adecuada, que debe incluir:

• El lugar del dolor.

• La duración, la rapidez de aparición y si el dolor es intermitente o constante.

• El carácter del dolor: esto indicará si es neuropático o nociceptivo, somático o visceral.

• Factores agravantes y atenuantes.

• Impacto en la vida diaria.

• Aspectos sociales, emocionales y psicológicos.

• Gravedad: el uso de escalas de dolor puede hacerlo más objetivo.⁶

La escalera analgésica^{4 7 8 9 10}

El éxito del tratamiento farmacológico del dolor depende de la selección del fármaco adecuado a la dosis correcta y del equilibrio entre la eficacia y los efectos adversos. Por este motivo, la Organización Mundial de la Salud introdujo el concepto de escalera analgésica. Este concepto ha sido muy útil.

Sin embargo, el aumento de las tasas de supervivencia en el cáncer y los avances en el tratamiento del dolor lo han hecho menos relevante en algunas circunstancias. Por ejemplo, las nuevas formulaciones de fármacos, como los aerosoles nasales y los comprimidos sublinguales, y el creciente uso de la terapia adyuvante para reducir la cantidad de opiáceos han ampliado las opciones disponibles para el tratamiento del dolor. Para más información, consulte el artículo Control del dolor en cuidados paliativos.

Los analgésicos orales suelen utilizarse en primera línea.

• Primer paso: analgésicos no opiáceos (p. ej., aspirina, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos [AINE]). Si se puede suprimir la anticipación del dolor, puede que no sea necesario pasar a los opiáceos. Administre regularmente no opiáceos y utilice coadyuvantes si es necesario.

• Segundo paso: opiáceos suaves (p. ej., codeína) con o sin no opiáceos:
  

  • Codeína: eficaz para aliviar el dolor de leve a moderado, pero demasiado estreñidora para un uso prolongado.

  • Dihidrocodeína - eficacia similar a la codeína. Puede administrarse cada cuatro horas. Puede ser necesario ajustar las dosis individualmente según el grado de analgesia y los efectos secundarios. Si es necesario, pasar a la morfina o al fentanilo (para iniciarlo, considerar la participación de un especialista en cuidados paliativos). Dispón que las dosis se administren a intervalos regulares - "por reloj", en lugar de "según necesidad", utilizando la vía oral siempre que sea posible.

• Tercer paso: opiáceos fuertes con o sin no opiáceos:
  

  • Útil para el dolor de moderado a intenso, especialmente de origen visceral. La prescripción a largo plazo es más común para cuidados paliativos en enfermedades malignas, pero también puede ser apropiada para afecciones crónicas no malignas, junto con el consejo de un especialista.

  • Una de las principales razones por las que los pacientes con dolor intenso no reciben la analgesia adecuada es el miedo a la adicción. Si la afección es un cáncer terminal, esta no es una preocupación adecuada.

  • Véase también el artículo sobre analgésicos opiáceos.

Terapia adyuvante^{2 8 11}

• Antidepresivos: los antidepresivos a dosis bajas (p. ej., amitriptilina 75-150 mg nocte) son útiles para controlar el dolor neuropático. Para más información, véase el artículo sobre el dolor neuropático y su tratamiento.

• Los anticonvulsivantes, sobre todo la carbamazepina, también son útiles para el dolor neuropático, aunque sus resultados en ensayos controlados aleatorios han sido poco consistentes. La gabapentina y la pregabalina también están autorizadas para este uso. Su principal indicación es la neuropatía diabética y la neuralgia del trigémino, pero también el dolor punzante que no responde a los antidepresivos, como el dolor del miembro fantasma.

• Espasmo muscular - considere un relajante muscular como diazepam o baclofeno.

• La compresión nerviosa puede reducirse con un corticosteroide como la dexametasona, que disminuye el edema alrededor del tumor, reduciendo así la compresión.

• Los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA ) de la zona postsináptica de la neurona desempeñan un papel en la conducción del dolor, y los agonistas de los receptores NMDA, como la ketamina y la metadona, pueden ser complementos útiles en el control del dolor.

• El NICE recomienda un programa de ejercicio en grupo para tratar el dolor primario crónico y animar a las personas con dolor primario crónico a mantenerse físicamente activas
  para obtener beneficios generales para la salud a más largo plazo.

• El NICE también recomienda considerar la terapia de aceptación y compromiso (ACT) o la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el dolor crónico primario.

Métodos físicos^{8 12}

Reversible

• Anestésicos locales:
  

  • Bloquea la conducción nerviosa de forma reversible.

  • Los bloqueos frecuentes a veces producen una curación permanente.

  • Los bloqueos regionales se han utilizado con buenos resultados en el dolor de hombro, la neuralgia intercostal, los dolores cicatriciales postoperatorios y otras neuralgias periféricas.

• Esteroides epidurales y bloqueos de la articulación facetaria:
  

  • Se utiliza habitualmente para el dolor de espalda crónico.

  • Los ensayos muestran una mejora estadísticamente significativa durante un año.

  • No se sabe si es esencial añadir esteroides a los anestésicos locales. Existen pruebas a favor de esta combinación en el control del dolor de la hernia discal y la estenosis espinal.¹³

  • Se obtienen mejores resultados cuanto antes se trate al paciente y en pacientes que no se hayan sometido a cirugía de columna.

  • Puede tardar hasta una semana en notar los beneficios.

  • Merece la pena repetirlas si se produce un alivio de corta duración, y a menudo se recomienda un ciclo de tres inyecciones.

  • La inyección en la articulación facetaria con anestesia local y esteroides está indicada cuando el dolor empeora al sentarse y el dolor se provoca con la rotación lateral y la extensión de la columna vertebral.

• Modalidades físicas eléctricas para el dolor primario crónico .

• Acupuntura: el NICE recomienda un único tratamiento de acupuntura o punción seca, dentro de un sistema de acupuntura tradicional china u occidental, para tratar el dolor primario crónico.²

Irreversible

• Bloqueos neurolíticos: su objetivo es destruir los nervios que conducen el dolor cortándolos, quemándolos o dañándolos. La teoría de la plasticidad desaconseja este enfoque debido a la capacidad del SNC para "recablearse". Las pruebas que respaldan su uso en el dolor oncológico son limitadas. Sin embargo, hay un gran número de informes anecdóticos positivos y siguen teniendo un lugar en el dolor oncológico, principalmente cuando el pronóstico es corto o cuando las alternativas no ayudan o no son posibles.¹⁴

• Cirugía:

  • Entre los ejemplos específicos en los que la cirugía puede ser apropiada se incluyen la fijación interna de fracturas patológicas de huesos largos, la estabilización de fracturas vertebrales y la construcción de una derivación para drenar la ascitis progresiva a la vena yugular superior.

  • Las intervenciones neuroquirúrgicas se utilizan a menudo para el dolor ortopédico.¹⁵ La eficacia de la estimulación de la columna dorsal ha mejorado con los avances tecnológicos.¹⁵

  • Existe un interés renovado por los procedimientos destructivos como la rizotomía, la cordotomía y las lesiones de la zona de entrada de la raíz dorsal (DREZ) en el tratamiento del dolor oncológico, pero es necesario seguir investigando.¹⁶

Radioterapia⁸

La terapia sistémica con radioisótopos puede ser útil para controlar el dolor de las metástasis óseas.

Quimioterapia⁸

Aunque muchos cánceres se vuelven resistentes a la quimioterapia en las últimas fases, el mieloma múltiple y el cáncer de pulmón microcítico conservan su sensibilidad, lo que puede aprovecharse para controlar el dolor de las metástasis óseas.

Terapia hormonal⁸

La terapia antiestrógeno para el cáncer de mama puede tener un efecto importante en el control del dolor de la enfermedad metastásica.¹⁷ La terapia antiandrogénica es eficaz para controlar el dolor de la enfermedad metastásica de próstata, pero su eficacia en el cáncer de próstata localizado requiere más investigación.¹⁸

Bifosfonatos⁸

Se utilizan cada vez más para controlar el dolor óseo metastásico en diversos tipos de cáncer. Sin embargo, no inhiben el desarrollo de nuevas metástasis. En la actualidad se están explorando fármacos como el denosumab y el uso de radionúclidos a este respecto.¹⁹

Métodos alternativos⁸

• Quiropráctica: los ensayos controlados aleatorizados respaldan el uso de esta disciplina en el tratamiento del dolor cervical agudo y crónico y del dolor lumbar agudo y crónico.^{20 21}

• Fisioterapia: popular y económicamente viable, pero con un éxito limitado a largo plazo demostrado en revisiones sistemáticas.

• Medicina complementaria - homeopatía, hipnosis y tratamientos a base de hierbas - falta de ensayos clínicos controlados, pero algunos pacientes los consideran útiles.²²