Dolor y alivio del dolor

Introducción^{2 3 4}

• El dolor puede definirse como una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial.

• El dolor crónico se define como el dolor que persiste después de tres meses a pesar del tratamiento adecuado.

• El dolor irruptivo se define como un dolor de intensidad moderada o severa que ocurre sobre un fondo de dolor crónico controlado.

• Los factores emocionales, ambientales y sociales están siendo cada vez más reconocidos como cuestiones que deben abordarse en el manejo del dolor crónico.

El dolor crónico primario no tiene una condición subyacente clara o el dolor o su impacto son desproporcionados en relación con cualquier lesión o enfermedad observable. Todas las formas de dolor pueden causar angustia y discapacidad, pero estas características son particularmente prominentes en las presentaciones de dolor crónico primario.²

Fibromialgia (chronic widespread pain) is a type of chronic primary pain. The WHO disease classification ICD-11 also categorises síndrome de dolor regional complejo, dolor de cabeza primario crónico y dolor orofacial, dolor visceral primario crónico y dolor musculoesquelético primario crónico como tipos de dolor primario crónico.⁵

En el dolor crónico secundario, una condición subyacente explica adecuadamente el dolor o su impacto.

El dolor a menudo se trata de manera incorrecta o insuficiente y puede llevar a la depresión, el insomnio, la letargia y una reducción del funcionamiento físico y mental. Es más probable lograr un control exitoso si se realiza una evaluación adecuada, que debería incluir:

• El lugar del dolor.

• La duración, la velocidad de aparición y si el dolor es intermitente o constante.

• El carácter del dolor - esto indicará si es neuropático o nociceptivo, somático o visceral.

• Factores que agravan y alivian.

• Impacto en la vida diaria.

• Aspectos sociales, emocionales y psicológicos.

• Severidad: el uso de escalas de dolor puede hacer esto más objetivo.⁶

El manejo exitoso del dolor con medicamentos depende de seleccionar el fármaco adecuado en la dosis correcta y equilibrar la eficacia contra los efectos adversos. Por esta razón, la Organización Mundial de la Salud introdujo el concepto de la escalera analgésica. Esto ha cumplido bien su propósito.

However, increased survival rates in cancer and advances in the management of pain have made it less relevant in some circumstances. For example, new formulations of drugs such as nasal sprays and sublingual tablets and the increasing use of adjuvant therapy to reduce the amount of opioid have widened the options available for pain management. See the separate article Control del Dolor en Cuidados Paliativos para más detalles.

Los analgésicos orales suelen utilizarse como primera línea.

• Paso uno - analgésicos no opioides (eg, aspirin, paracetamol, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)). If anticipation of pain can be abolished, it may not be necessary to step up to opioids. Give non-opioids regularly and use adjuvants if necessary.

• Paso dos - opioides leves (eg, codeine) with or without non-opioid:
  

  • Codeína - efectiva para el alivio del dolor leve a moderado, pero es demasiado constipante para su uso a largo plazo.

  • Dihidrocodeína - eficacia similar a la codeína. Puede administrarse cada cuatro horas. Las dosis pueden necesitar ajustes individuales según el grado de analgesia y los efectos secundarios. Si es necesario, pasar a morfina o fentanilo (para iniciar, considere involucrar a un especialista en cuidados paliativos). Organice para que las dosis se administren a intervalos regulares - 'por el reloj', en lugar de 'según sea necesario', utilizando la vía oral siempre que sea posible.

• Paso tres - opioides fuertes with or without non-opioid:
  

  • Útil para el dolor moderado a severo, particularmente de origen visceral. La prescripción a largo plazo es más común para el cuidado paliativo en enfermedades malignas, pero también puede ser apropiada para condiciones crónicas no malignas, en conjunto con el asesoramiento de un especialista.

  • Una de las principales razones por las que los pacientes con dolor severo no reciben analgesia adecuada es el miedo a la adicción. Si la condición es cáncer terminal, esta no es una preocupación apropiada.

  • See also the separate article on Analgésicos Opioides.

• Antidepresivos - low-dose antidepressants (eg, amitriptyline 75-150 mg nocte) are useful for controlling neuropathic pain. See separate article Dolor neuropático y su manejo para más detalles.

• Anticonvulsivos, más comúnmente carbamazepina, también son útiles para el dolor neuropático aunque han tenido resultados inconsistentes en ensayos controlados aleatorios. Gabapentina y pregabalina también están autorizadas para este uso. Su principal indicación es en neuropatía diabética y neuralgia del trigémino, pero también en dolor punzante que no responde a antidepresivos, por ejemplo, dolor de miembro fantasma.

• Espasmo muscular - consider a muscle relaxant such as diazepam or baclofen.

• Compresión nerviosa may be reduced by a corticosteroid such as dexamethasone, which reduces oedema around the tumour, thus reducing compression.

• Receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) in the postsynaptic area of the neuron have a role in the conduction of pain and NMDA receptor agonists, such as ketamine and methadone, may be useful adjuncts in pain control.

• NICE recomienda un programa de ejercicio en grupo para manejar el dolor crónico primario y para animar a las personas con dolor crónico primario a mantenerse físicamente activas
  para beneficios generales de salud a largo plazo.

• NICE también recomienda considerar la terapia de aceptación y compromiso (ACT) o la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el dolor crónico primario.

Reversible

• Anestésicos locales:
  

  • Bloquear la conducción nerviosa de manera reversible.

  • Los bloqueos frecuentes a veces logran una cura permanente.

  • Los bloqueos regionales se han utilizado con buenos resultados en el dolor de hombro, la neuralgia intercostal, los dolores postoperatorios de cicatrices y otras neuralgias periféricas.

• Esteroides epidurales y bloqueos de las articulaciones facetarias:
  

  • Comúnmente utilizado para el dolor de espalda crónico.

  • Los ensayos muestran una mejora estadísticamente significativa durante hasta un año.

  • No se sabe si la adición de esteroides al anestésico local es esencial. Hay evidencia que respalda esta combinación en el control del dolor por hernia de disco y estenosis espinal.¹³

  • Se obtienen mejores resultados cuanto antes se trate al paciente y en pacientes que no han tenido cirugía de columna.

  • Puede tardar hasta una semana en sentirse el beneficio.

  • Vale la pena repetirlas si el alivio es de corta duración y a menudo se recomienda un curso de tres inyecciones.

  • La inyección en la articulación facetaria con anestésico local y esteroide está indicada cuando el dolor empeora al sentarse y el dolor es provocado por la rotación lateral y la extensión de la columna.

• Electrical physical modalities for chronic primary pain .

• Acupuntura - NICE recommends a single course of acupuncture or dry needling, within a traditional Chinese or Western acupuncture system, to manage chronic primary pain.²

Irreversible

• Bloqueos neurolíticos - aimed at destroying nerves conducting pain by cutting, burning or damaging. Plasticity theory counsels against this approach due to the ability of the CNS to 'rewire'. The evidence base supporting their use in cancer pain is limited. However, there are a large number of positive anecdotal reports and they still have a place in cancer pain, principally when there is short prognosis or where alternatives are not helping or possible.¹⁴

• Cirugía:

  • Ejemplos específicos donde la cirugía puede ser apropiada incluyen la fijación interna de huesos largos fracturados patológicamente, la estabilización de fracturas vertebrales y la construcción de una derivación para drenar ascitis progresiva hacia la vena yugular superior.

  • Las intervenciones neuroquirúrgicas se utilizan a menudo para el dolor ortopédico.¹⁵ The effectiveness of dorsal column stimulation has improved with advances in technology.¹⁵

  • Hay un renovado interés en procedimientos destructivos como la rizotomía, la cordotomía y las lesiones en la zona de entrada de la raíz dorsal (DREZ) en el manejo del dolor por cáncer, pero se necesita más investigación.¹⁶

La terapia con radioisótopos sistémicos puede ser útil para controlar el dolor de las metástasis óseas.

Mientras que muchos cánceres se vuelven resistentes a la quimioterapia en las etapas avanzadas, el mieloma múltiple y el cáncer de pulmón de células pequeñas mantienen su sensibilidad y esto puede ser aprovechado en el control del dolor por metástasis óseas.

La terapia antiestrogénica para el cáncer de mama puede tener un efecto importante en el control del dolor de la enfermedad metastásica.¹⁷ Anti-androgen therapy is effective in controlling the pain from metastatic prostate disease but its effectiveness in localised prostate cancer require further research.¹⁸

Estos se utilizan cada vez más para controlar el dolor óseo metastásico en una variedad de cánceres. Sin embargo, no inhiben el desarrollo de nuevas metástasis. Actualmente se están explorando medicamentos como el denosumab y el uso de radionúclidos en este sentido.¹⁹

• Quiropráctica - randomised controlled trials support the use of this discipline in the management of acute and chronic neck pain and acute and chronic low back pain.^{20 21}

• Fisioterapia - popular and economically viable but limited long-term success demonstrated in systematic reviews.

• Medicina complementaria - homeopathy, hypnosis and herbal treatments - lack of controlled clinical trials but found helpful by some patients.²²