Vejiga neurógena

La vejiga neurógena es una disfunción de la vejiga que puede ser flácida o espástica. Está causada por daños neurológicos. El principal síntoma es la incontinencia por rebosamiento.

¿Cuáles son las causas de la vejiga neurógena? (Etiología)¹

Cualquier afección que afecte a la señalización aferente y eferente de la vejiga y de la salida de la vejiga puede causar vejiga neurógena. Las causas pueden ser:

Sistema nervioso central (SNC)

• Evento cerebrovascular.

• Esclerosis múltiple.

• Lesión medular.

• Meningomielocele.

• Esclerosis lateral amiotrófica.

Sistema nervioso periférico (SNP)

• Diabetes.

• SIDA.

• Alcohol.

• Neuropatías por deficiencia de vitamina B12.

• Hernia discal.

• Daños debidos a cirugía pélvica.

SNC y SNP mixtos

• Enfermedad de Parkinson.

• Sífilis.

• Tumores.

La obstrucción de la salida de la vejiga suele coexistir y puede exacerbar los síntomas.

Complicaciones²

Entre ellas figuran:

• Reducción de la calidad de vida, con aislamiento social y vergüenza.

• Aumento de la frecuencia de infecciones del tracto urinario (ITU) y cálculos urinarios.

• La hidronefrosis con reflujo vesico-ureteral puede producirse porque el gran volumen de orina ejerce presión sobre la unión vesico-ureteral, provocando disfunción con reflujo y, en casos graves, nefropatía.

• Los pacientes con lesiones medulares torácicas o cervicales altas corren el riesgo de sufrir disreflexia autonómica (un síndrome potencialmente mortal de hipertensión maligna, bradicardia o taquicardia, cefalea, piloerección y sudoración debido a una hiperactividad simpática no regulada). Este trastorno puede desencadenarse por una distensión aguda de la vejiga (por retención urinaria) o del intestino (por estreñimiento o impactación fecal).

• Cáncer de vejiga.

Clasificación^{3 4}

Existen varios sistemas de clasificación basados en criterios neurourológicos o en la función de la vejiga y la uretra.

Un sistema popular basado en los hallazgos urodinámicos es el siguiente:

Vejiga neurógena flácida (hipotónica)

En esta afección, el volumen de la vejiga es grande, la presión es baja y no hay contracciones. Puede deberse a una lesión del nervio periférico o de la médula espinal a nivel de S2 a S4. Tras una lesión medular aguda, la flacidez inicial puede ir seguida de flacidez o espasticidad a largo plazo, o la función vesical puede mejorar al cabo de días, semanas o meses.

Vejiga espástica

En la vejiga espástica, el volumen es normal o pequeño y se producen contracciones involuntarias. Suele ser consecuencia de una lesión cerebral o de la médula espinal por encima de T12. Los síntomas precisos varían según el lugar y la gravedad de la lesión. La contracción de la vejiga y la relajación del esfínter urinario externo suelen estar descoordinadas (disinergia detrusor-esfínter).

Patrones mixtos

Los patrones mixtos (vejiga flácida y espástica) pueden estar causados por muchos trastornos, como la sífilis, la diabetes mellitus y los tumores cerebrales o de la médula espinal.

Síntomas de vejiga neurógena (presentación)¹

Consulte también los artículos sobre Síntomas del tracto urinario inferior en mujeres y Síntomas del tracto urinario inferior en hombres.

La incontinencia por rebosamiento es el síntoma principal en pacientes con vejiga flácida o espástica. Los pacientes retienen la orina y tienen un goteo constante por rebosamiento. Los hombres suelen presentar también disfunción eréctil. Los pacientes con vejiga espástica pueden presentar polaquiuria, nicturia y tenesmo vesical o parálisis espástica con déficit sensorial.

Debe realizarse una historia clínica y una exploración completas, que incluyan la investigación de otros problemas indirectos, como síntomas intestinales y disfunción sexual. También se debe preguntar sobre cualquier disfunción de la movilidad, la cognición o la función de manos y ojos derivada de la enfermedad subyacente, ya que esto puede influir en las opciones de tratamiento. Remitir a los pacientes que presenten signos de alarma, como hematuria, hidronefrosis o empeoramiento de la insuficiencia renal.

Investigaciones^{2 5}

Estos pueden incluir:

• Creatinina sérica.

• Volumen residual postmiccional.

• Ecografía renal.

• Urodinámica - p. ej., cistometría e investigaciones de presión-flujo (no indicada en aquellos con bajo riesgo de complicaciones renales, pero obligatoria antes de considerar cualquier intervención quirúrgica).

El diagnóstico se sospecha clínicamente y el gran volumen residual posmiccional confirma el diagnóstico. La función renal se determina midiendo la creatinina sérica. La ecografía renal descartará la hidronefrosis.

A menudo no se realizan más estudios en pacientes que no son capaces de autocateterizarse o de ir al baño, por ejemplo, ancianos gravemente debilitados o pacientes que han sufrido una apoplejía.

En pacientes con hidronefrosis o nefropatía que no estén gravemente debilitados, se suelen recomendar la cistografía, la cistoscopia y la cistometrografía con pruebas urodinámicas, que pueden orientar el tratamiento posterior:

• La cistografía se utiliza para evaluar la capacidad de la vejiga y detectar reflujos.

• La cistoscopia se utiliza para evaluar la duración y la gravedad de la retención (mediante la detección de trabeculaciones vesicales) y para comprobar si existe obstrucción de la salida de la vejiga.

• La cistometrografía puede determinar si el volumen y la presión de la vejiga son altos o bajos; si se realiza durante la fase de recuperación de la vejiga flácida tras una lesión medular, puede ayudar a evaluar la capacidad funcional del detrusor y predecir las perspectivas de rehabilitación.

• Las pruebas urodinámicas de las tasas de flujo miccional con electromiografía del esfínter pueden mostrar si la contracción de la vejiga y la relajación del esfínter están coordinadas.

Otras pruebas uro-neurogénicas especializadas realizadas en atención secundaria pueden incluir:⁴

• Electromiografía (en un entorno neurofisiológico) de los músculos del suelo pélvico, del esfínter uretral y/o del esfínter anal.

• Estudios de conducción nerviosa del nervio pudendo.

• Medición de la latencia refleja de los arcos reflejos bulbocavernoso y anal.

• Respuestas evocadas del clítoris o del glande del pene.

• Pruebas sensoriales en vejiga y uretra.

Tratamiento y gestión de la vejiga neurógena^{1 2 5}

• Los pacientes y cuidadores necesitan apoyo y educación adecuados. No subestime el efecto sobre las relaciones y la calidad de vida.

• El vaciado incompleto de la vejiga suele tratarse con sondaje intermitente.

• La disfunción de almacenamiento se controla con medicamentos antimuscarínicos.

• Las inyecciones intradetrusoras de toxina botulínica A han demostrado ser eficaces para la hiperactividad neurógena del detrusor.

• La neuromodulación es prometedora tanto para la disfunción de almacenamiento como para la disfunción miccional.

• La cirugía urológica reconstructiva puede llegar a ser necesaria en un pequeño número de pacientes seleccionados.

Medidas generales

El tratamiento general incluye:

• Control de la función renal - NICE recomienda la vigilancia ecográfica de 1 a 2 años de por vida a los pacientes de alto riesgo - por ejemplo, aquellos con reflujo vesico-ureteral.

• Controlar la presión arterial en caso de insuficiencia renal.

• Deambulación precoz/mantenimiento de la movilidad.

• Cambios frecuentes de posición.

• Consideración de productos absorbentes para proteger la piel y la ropa.⁶

• Dispositivos oclusivos uretrales (dispositivos artificiales que pueden insertarse en la uretra o colocarse sobre el meato uretral para evitar las pérdidas de orina).

Tratamiento específico

Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron pocas pruebas para informar sobre las mejores prácticas. Una revisión de los regímenes de autosondaje intermitente halló que los catéteres limpios sin recubrimiento eran los más rentables. Sin embargo, dado que se designaban como dispositivos de un solo uso, los autores recomendaron que se adoptara un principio de precaución y que se ofreciera a los pacientes la posibilidad de elegir entre catéteres hidrofílicos y catéteres con depósito de gel.⁷

ITU¹

• Si se sospecha una infección urinaria (basándose en los síntomas y no sólo en la tira reactiva), enviar muestra para microscopía, cultivo y sensibilizaciones. Ten en cuenta que la colonización bacteriana de la sonda también puede provocar resultados anormales en la tira reactiva de orina y en los resultados microbiológicos, por lo que el tratamiento debe estar influido por los síntomas.

• Ingesta elevada de líquidos para disminuir el riesgo de ITU y cálculos urinarios (aunque esta medida puede exacerbar la incontinencia).

• La profilaxis antibiótica no se recomienda de forma rutinaria, pero puede utilizarse en caso de ITU frecuentes o graves. La necesidad de profilaxis debe revisarse periódicamente.

• Cambio de catéter: los antibióticos sólo están indicados en aquellas personas que hayan sufrido un cambio de catéter traumático o una ITU previa (con síntomas) tras un cambio de catéter anterior.

Sondaje continuo o intermitente inmediato

Esto es necesario para una vejiga flácida, especialmente si la causa es una lesión medular aguda. El autosondaje intermitente es preferible al sondaje uretral permanente, que tiene un alto riesgo de ITU recurrentes y, en los hombres, un alto riesgo de uretritis, periuretritis, abscesos prostáticos y fístulas uretrales. El sondaje intermitente tiene varias ventajas sobre otras técnicas, como menos infecciones, menor necesidad de equipo y mayor independencia.⁸ Sin embargo, el paciente (o el cuidador) debe ser capaz y estar dispuesto a realizar el procedimiento, por lo que no siempre resulta práctico. El cateterismo suprapúbico puede utilizarse si los pacientes no pueden autocateterizarse.

Técnicas para provocar el vaciado

En el caso de la vejiga espástica, el tratamiento depende de la capacidad del paciente para retener la orina. Los pacientes que pueden retener volúmenes normales pueden utilizar técnicas para desencadenar la micción - por ejemplo, aplicar presión suprapúbica, rascarse los muslos; los anticolinérgicos pueden ser eficaces. Para los pacientes que no pueden retener volúmenes normales, el tratamiento es el mismo que el de la incontinencia de urgencia y la estimulación del nervio sacro.

Mejorar el almacenamiento de la vejiga¹

Algunos pacientes -por ejemplo, en presencia de deterioro cognitivo- pueden ser apropiados para una intervención de control conductual. Esta intervención puede centrarse en el vaciado cronometrado y el entrenamiento de hábitos.

La inyección de toxina botulínica tipo A en la pared de la vejiga se recomienda para adultos y niños que cumplan los tres criterios siguientes (uso no autorizado):

• Enfermedad medular subyacente.

• Vejiga hiperactiva.

• Terapia médica con fármacos antimuscarínicos, que no tiene éxito o no se tolera.

Puede ser necesario repetir las inyecciones. Puede ser necesario un sondaje después del procedimiento, ya que puede producirse retención. Puede ser necesario controlar el volumen residual y la función renal.

Antimuscarínicos¹

Recomendadas para las personas con patología de la médula espinal y síntomas de hiperactividad vesical. También deben tenerse en cuenta en los siguientes casos:

• Patología cerebral primaria y sobreactividad vesical.

• Deterioro del almacenamiento de la vejiga en las pruebas urodinámicas.

En los pacientes que empiezan a tomar antimuscarínicos se debe vigilar lo siguiente:

• Volumen residual si no se utiliza cateterismo.

• Efectos adversos: por ejemplo, confusión y estreñimiento.

• Infecciones urinarias: pueden aumentar, ya que se ve afectado el vaciado de la vejiga.

NB: los alfabloqueantes no tienen ninguna función.

Incontinencia de esfuerzo neurogénica¹

• El fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico puede ser útil para la incontinencia de esfuerzo.

• La biorretroalimentación y la estimulación eléctrica también pueden ser opciones.

• No se recomiendan las cintas y eslingas sintéticas.

• La cirugía suele ser el último recurso (véase también más abajo):

  • Cirugía de cabestrillo fascial autólogo: consiste en extraer tejido fascial del abdomen y utilizarlo como soporte de la uretra para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo neurogénica.

  • Formación de un esfínter urinario artificial: se utiliza si todos los demás procedimientos han resultado ineficaces y la cirugía con cabestrillo no es apropiada. Se trata de una opción para los pacientes que tienen una capacidad vesical adecuada, un buen vaciado de la vejiga y habilidades motoras en las extremidades superiores y que pueden seguir las instrucciones de uso del dispositivo; si los pacientes no las siguen, pueden producirse situaciones potencialmente mortales (p. ej., insuficiencia renal, urosepsis). La posibilidad de repetir los procedimientos y las complicaciones deben discutirse con el paciente y/o sus cuidadores desde el principio. Es importante vigilar el deterioro renal después del procedimiento.

Cirugía¹

Se trata de un último recurso. Suele estar indicada si los pacientes han tenido, o corren el riesgo de tener, secuelas agudas o crónicas graves, o si las circunstancias sociales, la espasticidad o la tetraplejia impiden el uso del drenaje vesical continuo o intermitente:

• La esfinterotomía (para los hombres) convierte la vejiga en un conducto de drenaje abierto.⁹

• La rizotomía sacra (S3 y S4) convierte una vejiga espástica en flácida.

• El aumento de la vejiga, también llamado cistoplastia de aumento, consiste en ampliar la capacidad de almacenamiento de la vejiga mediante secciones intestinales. Se asocia a una serie de complicaciones y requiere una adecuada evaluación de riesgos y beneficios antes de realizarse.

• La derivación urinaria puede implicar un conducto ileal o una ureterostomía. También puede recomendarse la cistectomía para prevenir la piocistitis.

Pronóstico

El pronóstico dependerá de la causa subyacente, pero suele ser bueno si el trastorno se diagnostica y trata antes de que se dañen los riñones. Pero una vejiga neurógena tendrá un impacto significativo en la vida de pacientes y cuidadores.