Tratamiento y gestión de la enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson es una afección neurodegenerativa progresiva que resulta de la muerte de las células dopaminérgicas de la sustancia negra del cerebro.

Este artículo se centra en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Consulte el artículo separado Parkinsonismo y enfermedad de Parkinson para obtener más información sobre la enfermedad de Parkinson.

Tratamiento y gestión del Parkinson^{1 2}

La enfermedad de Parkinson es una afección progresiva incurable, y el objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente.

Diagnóstico

Los objetivos son comunicar información sobre la enfermedad, ayudar al paciente a aceptar el diagnóstico, reducir la angustia y minimizar los síntomas y, en última instancia, mejorar el pronóstico.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda utilizar para el diagnóstico los criterios del Banco de Cerebros de la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson (PDS) del Reino Unido.

• Organizar una evaluación de enfermería.

• Considerar el apoyo al cuidador: evaluación de la atención sanitaria y social.

• Conducción: el paciente debe informar a la DVLA y a las aseguradoras.³

Tratamiento no farmacológico

El tratamiento no farmacológico de los síntomas motores y no motores puede incluir:

• Enfermeras especialistas en la enfermedad de Parkinson.

• Fisioterapeutas: si hay problemas de equilibrio o de función motora.

• Terapeutas ocupacionales: si hay dificultades con las actividades cotidianas.

• Logopedas: si hay problemas de comunicación, deglución o salivación.

• Dietistas: si se requiere asesoramiento y apoyo nutricional.

Mantenimiento

Su objetivo es establecer un paquete de cuidados y líneas de comunicación, apoyar al paciente y detectar cualquier complicación.

• Garantizar el acceso regular a la atención especializada, para el seguimiento clínico y los ajustes de la medicación.

Corresponde al clínico evaluar qué dispositivo es el adecuado para el paciente teniendo en cuenta la facilidad de uso o si uno es más adecuado que otro.

• El diagnóstico debe revisarse periódicamente, sobre todo si aparecen síntomas o signos atípicos. NICE sugiere una revisión cada 6-12 meses.

• Evaluar la discapacidad y la cognición con regularidad, tanto por autoinforme del paciente (por ejemplo, el tiempo que tarda el paciente en caminar 20 metros; si el paciente puede vestirse solo; si puede darse la vuelta en la cama) como mediante la calificación objetiva de los síntomas motores (como en la Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson).

• No se centre únicamente en los síntomas motores: tenga en cuenta otros problemas comunes como los trastornos del sueño, la depresión, la demencia y la psicosis.

• El tratamiento multidisciplinar es esencial. Lo ideal sería que todos los pacientes tuvieran acceso a:
  

  • Enfermeras con un interés especial en la enfermedad de Parkinson que puedan supervisar el estado clínico y ajustar la medicación, así como proporcionar apoyo continuo tanto al paciente como a la familia y una fuente fiable de información sobre todos los aspectos de los cuidados.

  • Fisioterapia - para ayudar a mejorar la marcha, el equilibrio y la flexibilidad, mejorar la actividad aeróbica y la iniciación del movimiento, aumentar la independencia y proporcionar asesoramiento sobre la prevención de caídas y otra información sobre seguridad.
    Evite los armazones Zimmer (se interrumpe el flujo de movimiento) a menos que estén equipados con ruedas y freno de mano.

  • Terapia ocupacional: asesora y ayuda a mantener todos los aspectos relacionados con las actividades de la vida diaria, tanto en el trabajo como en casa, con el objetivo de mantener las relaciones laborales y familiares, fomentar el autocuidado cuando proceda, evaluar cualquier problema de seguridad, realizar evaluaciones cognitivas y organizar cualquier intervención adecuada.

  • Logopedia: mejorar el volumen y la inteligibilidad del habla cuando sea posible, garantizar la disponibilidad de métodos de comunicación a medida que avanza la enfermedad y ayudar a tragar (reducir el riesgo de aspiración).

• Considerar la derivación a otros servicios según sea necesario: podología/podiatría, asesor de continencia, psicólogo u orientador, dietista, servicios sociales.

• Si los pacientes son hospitalizados, debe hacerse todo lo posible para continuar con la rutina normal del paciente (especialmente el horario de la terapia farmacológica), o puede producirse un deterioro catastrófico de la enfermedad de Parkinson.

Dispositivos para el seguimiento a distancia de la enfermedad de Parkinson⁴

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha aprobado los dispositivos Kinesia 360, KinesiaU, PDMonitor, Personal KinetiGraph (PKG) y STAT-ON para ayudar a monitorizar los síntomas de los pacientes. Los síntomas de los pacientes aparecen y desaparecen o simplemente no los recuerdan muy bien, por lo que es imprescindible poder evaluar los síntomas con precisión y objetividad para personalizar los planes de tratamiento y asegurarse de que la medicación es la adecuada, se titula o aumenta, o se cambia a tiempo para mejorar la calidad de vida.

Objetivos complejos

Apoyo continuo a pacientes y cuidadores, diagnóstico y tratamiento de complicaciones, malabarismo con la medicación. El objetivo es optimizar la calidad de vida, proporcionando información y apoyo.

• Es esencial una buena comunicación entre la atención primaria y secundaria. Es probable que los servicios especializados estén muy implicados en el ajuste de regímenes farmacológicos extremadamente complejos.

• Asegúrese de que los planes de seguimiento son claros.

• Considerar apomorfina - en pacientes con complicación motora severa resistente a medicación oral.

• Considerar el tratamiento con bomba de Duodopa® en pacientes con complicaciones motoras graves resistentes a la medicación oral. Duodopa® es una formulación de levodopa y carbidopa que se infunde en el intestino a través de una sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP). Esto puede proporcionar niveles plasmáticos de levodopa más suaves que la levodopa oral, lo que conlleva menos fluctuaciones motoras.⁵

• Considera la cirugía:
  

  • Estimulación bilateral del núcleo subtalámico (NST) en pacientes aptos y refractarios al tratamiento médico.

  • Globus pallidus interna (GPi) también se sugiere como una alternativa por NICE, aunque esto rara vez se realiza en el Reino Unido.

  • La estimulación talámica es una alternativa para los pacientes con temblor grave que no son aptos para la estimulación del STN.

Objetivos paliativos

Permitir que los pacientes mueran con dignidad en un entorno de apoyo tanto para ellos como para sus familiares y otros cuidadores.

• Necesidades de cuidados paliativos: deben tenerse en cuenta y discutirse con los pacientes y familiares durante todas las fases de la enfermedad para que se conozcan los sentimientos de los pacientes.¹

• Puede ser necesario remitir a los servicios sociales para aumentar el paquete de cuidados.

• Decidir con el paciente y la familia si es apropiado derivarlo a un hospicio, a una residencia de ancianos o a cuidados paliativos a domicilio.

• Tratar adecuadamente cualquier síntoma (por ejemplo, dolor, ansiedad) y considerar la retirada o reducción de los fármacos dopaminérgicos.

Tratamientos farmacológicos para la enfermedad de Parkinson¹

No existe un fármaco universal de primera elección. La elección depende de la edad del paciente, los síntomas clínicos y la calidad de vida, el estilo de vida y las preferencias personales.

Tratamientos farmacológicos iniciales

• Debe ofrecerse levodopa a las personas en las primeras fases de la enfermedad de Parkinson cuyos síntomas motores repercutan en su calidad de vida.

• Debe considerarse la posibilidad de elegir entre agonistas dopaminérgicos, levodopa o inhibidores de la monoaminooxidasa B (IMAO-B) para las personas en las primeras fases de la enfermedad de Parkinson cuyos síntomas motores no repercutan en su calidad de vida.

• La levodopa es el fármaco más eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Prácticamente todos los pacientes responden a él y el tratamiento se asocia a una morbilidad reducida:
  

  • Se administra con un inhibidor periférico de la dopa-decarboxilasa, que impide la conversión periférica en dopamina. Sinemet® y Madopar® son los principales preparados.

  • Suele tolerarse bien y los efectos adversos (náuseas y mareos) son bastante raros y leves.

  • No existen pruebas de que el uso de levodopa de liberación modificada retrase inicialmente la aparición de complicaciones motoras.

Para evitar la posibilidad de acinesia aguda (deterioro repentino del rendimiento motor) o síndrome neuroléptico maligno, no debe permitirse que las concentraciones de fármacos antiparkinsonianos disminuyan bruscamente debido a una mala absorción o a una retirada brusca.

Agonistas de la dopamina:

• Son eficaces en el tratamiento de las características motoras de la enfermedad de Parkinson y pueden utilizarse en las fases iniciales de la enfermedad. A largo plazo se asocian con menos discinesia y fluctuaciones motoras en comparación con la levodopa, por lo que pueden ser más apropiados para su uso en pacientes más jóvenes.

• Los efectos adversos agudos son similares a los de la levodopa, pero más frecuentes y graves, y se asocian a un mayor abandono del tratamiento y a peores puntuaciones motoras. Se producen al inicio del tratamiento y desaparecen a lo largo de varios días o semanas.

• Son menos eficaces que la levodopa, y ésta acaba siendo necesaria.

• La monoterapia prolongada (más de un año) no siempre tiene éxito debido a los efectos secundarios.

• En personas con fluctuaciones de respuesta a la levodopa, los agonistas dopaminérgicos adyuvantes reducen el tiempo "off", mejoran el deterioro motor y las actividades de la vida diaria y reducen la dosis de levodopa, pero aumentan los efectos adversos dopaminérgicos y las discinesias.⁶

• Se prefieren los agonistas no derivados del ergot (pramipexol y ropinirol).

• Los fármacos derivados del cornezuelo de centeno (bromocriptina, cabergolina, lisurida y pergolida) no deben ofrecerse como tratamiento de primera línea para la enfermedad de Parkinson.

• Un agonista dopaminérgico derivado del cornezuelo de centeno sólo debe utilizarse como complemento de la levodopa en personas con enfermedad de Parkinson que hayan desarrollado discinesia o fluctuaciones motoras a pesar de un tratamiento óptimo con levodopa y cuyos síntomas no se controlen adecuadamente con un agonista dopaminérgico no derivado del cornezuelo de centeno.

Inhibidores de la monoaminooxidasa B (IMAO-B)

• El tratamiento precoz con selegilina sola puede retrasar la necesidad de terapia con levodopa.

• Un estudio sugirió que la adición de selegilina a una combinación de levodopa/inhibidor de la descarboxilasa era más eficaz cuando se introducía a los 5 años que a los 10 años del inicio de la enfermedad.⁷

• Una formulación de desintegración oral aumenta la biodisponibilidad y puede administrarse a dosis más bajas que la selegilina convencional, con un efecto clínico similar. También da lugar a concentraciones sanguíneas menos variables y produce un número significativamente menor de metabolitos de metanfetamina. Puede ser especialmente útil para pacientes que refieren acontecimientos adversos tras el tratamiento inicial con selegilina convencional o para pacientes que tienen dificultades para tragar.⁸

• La rasagilina es un inhibidor de la monoaminooxidasa-B (MAO-BI): los estudios sugieren que tiene un efecto protector contra la neurodegeneración y puede ejercer más efectos modificadores de la enfermedad.⁹

Tratamiento farmacológico de los síntomas no motores

Somnolencia diurna e inicio repentino del sueño
El tratamiento farmacológico debe ajustarse bajo orientación médica especializada. Si se han excluido las causas farmacológicas y físicas reversibles, debe considerarse el modafinilo para tratar la somnolencia diurna excesiva, y el tratamiento debe revisarse al menos cada 12 meses.

A los pacientes con enfermedad de Parkinson que presenten somnolencia diurna o aparición súbita de sueño se les debe aconsejar que no conduzcan, que informen a la DVLA sobre sus síntomas y que piensen en los riesgos laborales.

Acinesia nocturna
Debe considerarse la levodopa o los agonistas orales de los receptores dopaminérgicos como opciones de primera línea y la rotigotina como segunda línea (si tanto la levodopa como los agonistas orales de los receptores dopaminérgicos son ineficaces).

Hipotensión postural
Revisar el tratamiento farmacológico para abordar cualquier causa farmacológica. Si se requiere tratamiento farmacológico, debe considerarse el clorhidrato de midodrina como primera opción y el acetato de fludrocortisona como alternativa.

Problemas comunes de gestión^{1 10}

El tratamiento prolongado con levodopa se asocia a efectos motores adversos que limitan su utilización. Se trata de fluctuaciones motoras (fenómenos on-off, wearing off, fallos de dosis y congelación) y discinesias (discinesias de dosis máxima, discinesias difásicas y distonías).

Si un paciente con enfermedad de Parkinson desarrolla discinesia o fluctuaciones motoras, debe pedirse consejo a un especialista antes de modificar el tratamiento farmacológico antiparkinsoniano.

• A los pacientes que desarrollan discinesia o fluctuaciones motoras a pesar de un tratamiento óptimo con levodopa se les debe ofrecer la posibilidad de elegir entre agonistas no ergóticos de los receptores dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol, rotigotina), inhibidores de la monoaminooxidasa B (rasagilina o hidrocloruro de selegilina) o inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) (entacapona o tolcapona) como complemento de la levodopa.

• Un agonista de los receptores dopaminérgicos derivados del cornezuelo de centeno (bromocriptina, cabergolina o pergolida) sólo debe considerarse como complemento de la levodopa si los síntomas no se controlan adecuadamente con un agonista de los receptores dopaminérgicos no derivados del cornezuelo de centeno.

• Si la discinesia no se controla adecuadamente modificando el tratamiento existente, se debe considerar el hidrocloruro de amantadina.

Fenómeno del "desgaste

Existen varias estrategias:

• Añadir o ajustar la dosis de agonista dopaminérgico.

• Dosis más pequeñas y frecuentes de levodopa.

• Preparados de levodopa de liberación prolongada (lo ideal es tomarlos antes de acostarse). Tomar ambos tipos a primera hora de la mañana puede ser eficaz para "poner en marcha" el sistema.

• Las fluctuaciones graves pueden aliviarse con carbidopa líquida.

• Añadir selegilina o un agonista dopaminérgico puede ayudar.

• Ajustes dietéticos: tomar levodopa 30 minutos antes de la comida.

• Los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) (p. ej., entacapona) pueden utilizarse para prolongar la acción de la levodopa y aumentar el "tiempo de acción", reducir la dosis de levodopa y mejorar modestamente el deterioro motor y la discapacidad.

Fluctuaciones "on-off

En algunos casos, los pacientes pueden pasar de una discinesia grave a la inmovilidad en pocos minutos:

• Combinar la levodopa con un agonista dopaminérgico. La cabergolina puede utilizarse para reducir la dosis de levodopa y mejorar modestamente el deterioro motor y la discapacidad.¹¹

• Menos dosis de levodopa con inyecciones intermitentes o infusión subcutánea de apomorfina.

• Formas líquidas de levodopa (permiten un ajuste más preciso de la dosis).

• Dieta: pequeños tentempiés y una cena copiosa.

Discinesias

Esto puede ocurrir al principio o al final de una dosis, o a veces en su punto álgido:

• En la dosis máxima (normalmente coreica):
  

  • Reduzca cada dosis de levodopa pero hágala más frecuente para que la dosis diaria total siga siendo la misma.

  • Añadir un agonista dopaminérgico de acción prolongada.

  • Las discinesias frecuentes pueden responder a la levodopa de liberación lenta o líquida.

  • Puede estar indicada la cirugía.

• Al principio o al final de una dosis:

  • Pruebe la levodopa soluble antes de las comidas.

  • Añadir un inhibidor de la catecol-O-metiltransferasa (COMT).

Los pacientes con mayor riesgo de caídas deben ser remitidos a rehabilitación, incluida la evaluación para fisioterapia y terapia ocupacional, lo antes posible, ya que los fármacos antiparkinsonianos y la cirugía no mejoran la marcha y la postura en la enfermedad de Parkinson.¹²

Complicaciones¹

Depresión y ansiedad

La depresión y la ansiedad son frecuentes en los pacientes con enfermedad de Parkinson. Es muy importante detectarla, diferenciarla de la demencia y tratarla. Pueden utilizarse tanto tricíclicos como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

• Utilice antidepresivos tricíclicos si el patrón de sueño está alterado. La nortriptilina tiene los efectos anticolinérgicos más bajos, por lo que puede tener menos efectos secundarios.

• Los ISRS pueden ser útiles si la apatía es una característica predominante (pero no deben utilizarse con selegilina).

• La psicoterapia y los grupos de apoyo son útiles (tanto para el paciente como para los cuidadores).

Demencia

• Los inhibidores de la colinesterasa han demostrado su eficacia en pacientes con enfermedad de Parkinson y demencia, con un impacto positivo en la evaluación global, la función cognitiva, las alteraciones conductuales y las escalas de valoración de las actividades de la vida diaria.¹³

Comportamientos compulsivos

• Los agonistas dopaminérgicos se han relacionado con el desarrollo de comportamientos compulsivos o desinhibidos, como la ludopatía, la hipersexualidad y la compulsión por la comida y las compras, que pueden tener un gran impacto en la vida de los afectados. En raras ocasiones, esto también puede observarse en algunos pacientes que toman levodopa.

• Debe informarse a los pacientes y a sus familiares/cuidadores de este posible efecto secundario y deben vigilarse los cambios de comportamiento significativos.

• El régimen farmacológico de un paciente debe ser revisado por un especialista en la enfermedad de Parkinson si se observa un comportamiento compulsivo.

Somnolencia diurna

• Las personas con enfermedad de Parkinson que presenten somnolencia diurna y/o aparición súbita de sueño no deben conducir y deben tener en cuenta los riesgos laborales.

• El modafinilo puede utilizarse para tratar la somnolencia diurna excesiva, sólo si un historial detallado del sueño ha excluido causas farmacológicas y físicas reversibles.

Trastorno del comportamiento del sueño por movimientos oculares rápidos

• Identificar y tratar el síndrome de las piernas inquietas y el trastorno del comportamiento del sueño por movimientos oculares rápidos en personas con enfermedad de Parkinson y trastornos del sueño.

• Considerar el clonazepam o la melatonina para tratar el RBD si una revisión de medicamentos ha abordado cualquier posible causa farmacológica.

Acinesia nocturna

• Considerar levodopa o agonistas dopaminérgicos orales para tratar la acinesia nocturna.

• Considerar la rotigotina si la levodopa y/o los agonistas dopaminérgicos orales no son eficaces.

Hipotensión ortostática

• Revisar los medicamentos existentes para abordar las posibles causas farmacológicas, incluidos los antihipertensivos (incluidos los diuréticos), dopaminérgicos, anticolinérgicos y antidepresivos. Considerar el tratamiento con midodrina.

• Si la midodrina está contraindicada, no se tolera o no es eficaz, considere la fludrocortisona.

Síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios)

• No tratar las alucinaciones y los delirios si se toleran bien.

• Reducir la dosis de cualquier medicamento para la enfermedad de Parkinson que pudiera haber desencadenado alucinaciones o delirios.

• Considerar la quetiapina para tratar las alucinaciones y los delirios. Si el tratamiento estándar no es eficaz, ofrecer clozapina. Se necesitan dosis más bajas de quetiapina y clozapina que en otras indicaciones.

• Otros medicamentos antipsicóticos (por ejemplo, fenotiazinas y butirofenonas) pueden empeorar las características motoras de la enfermedad de Parkinson.

Babeo de saliva

• Sólo se debe considerar el tratamiento farmacológico si el tratamiento no farmacológico (por ejemplo, logopedia) no está disponible o no ha sido eficaz.

• Considerar el bromuro de glicopirronio. Si el tratamiento del babeo de saliva con bromuro de glicopirronio no es eficaz, no se tolera o está contraindicado (p. ej., si hay deterioro cognitivo, alucinaciones o delirios, o antecedentes de efectos adversos tras un tratamiento anticolinérgico), considerar la derivación a un servicio especializado para la toxina botulínica.

• Sólo considere los medicamentos anticolinérgicos distintos del bromuro de glicopirronio para controlar el babeo de saliva en personas con enfermedad de Parkinson si se cree que su riesgo de efectos adversos cognitivos es mínimo. Utilice preparados tópicos si es posible (p. ej., atropina) para reducir el riesgo de efectos adversos.

Acinesia aguda (crisis de Parkinson)

• Complicación rara pero potencialmente mortal de la enfermedad de Parkinson, con un empeoramiento repentino de los síntomas motores y acinesia grave.

• Los factores desencadenantes son las infecciones, la cirugía, las enfermedades gastrointestinales y los cambios de medicación.

• La acinesia aguda es difícil de tratar y a menudo requiere ingreso hospitalario.

Terapia adyuvante para la enfermedad de Parkinson más avanzada^{1 2}

• A los pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada se les puede ofrecer clorhidrato de apomorfina en forma de inyecciones intermitentes o infusiones subcutáneas continuas.

• Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT):
  

  • Inhiben de forma reversible la degradación periférica de la levodopa por la enzima COMT, aumentando la cantidad disponible para su conversión en dopamina en el cerebro y reduciendo las fluctuaciones de los niveles plasmáticos.

  • Producir beneficios clínicos en personas con fluctuaciones motoras a la levodopa y en aquellas con respuestas estables a la levodopa.

  • Lo ideal sería ofrecer la entacapona como fármaco combinado (levodopa carbidopa entacapona) debido al escaso cumplimiento terapéutico de los pacientes. Un estudio descubrió que la adición temprana de entacapona al tratamiento combinado producía más beneficios que si se introducía en una fase posterior (después de cinco años). La tolcapona sólo debe utilizarse si falla la entacapona (necesita pruebas de función hepática dos veces por semana durante el primer año).

• Fármacos antimuscarínicos (orfenadrina, prociclidina y trihexifenidilo): las pruebas de eficacia son escasas:
  

  • Puede ser eficaz para mejorar la función motora, pero los efectos adversos neuropsiquiátricos y cognitivos son frecuentes y constituyen un motivo de retirada más frecuente que la falta de eficacia.

  • Pueden tener efectos beneficiosos sobre el temblor en algunas personas. Son útiles para reducir la sialorrea.

  • Los efectos adversos incluyen confusión, alucinaciones y alteraciones de la memoria (especialmente frecuentes en ancianos, aunque también pueden producirse en individuos más jóvenes).

  • Reducen los síntomas del parkinsonismo inducido por fármacos. Sin embargo, no tienen ningún efecto beneficioso sobre la discinesia tardía y pueden empeorarla.

• La amantadina debe considerarse si la discinesia no se controla adecuadamente modificando el tratamiento existente.¹

• La apomorfina se administra por vía subcutánea. Puede utilizarse como agente de rescate en la enfermedad avanzada para proporcionar un beneficio rápido pero de corta duración en episodios de "desconexión" repentinos y graves; utilice inyecciones intermitentes para reducir el "tiempo de desconexión" e infusión continua para reducir el "tiempo de desconexión" y las discinesias.

• La levodopa de liberación modificada también puede ayudar a controlar los síntomas en fases avanzadas.

• El gel intestinal de levodopa-carbidopa se utiliza para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson avanzada que responde a la levodopa, con fluctuaciones motoras graves e hipercinesia o discinesia. El gel se administra con una bomba portátil directamente en el duodeno o en la parte superior del yeyuno.

Estimulación cerebral profunda^{1 15}

La estimulación cerebral profunda sólo debe considerarse para personas con enfermedad de Parkinson avanzada cuyos síntomas no se controlan adecuadamente con la mejor terapia médica.

• Se colocan electrodos en los ganglios basales y se conectan a un estimulador interno, que se coloca subcutáneamente debajo de la clavícula.

• Puede utilizarse para proporcionar estimulación unilateral o bilateral.

• Entre las dianas bien establecidas de la estimulación cerebral profunda se encuentran el núcleo subtalámico, la pars interna del globo pálido y, en menor medida, el núcleo ventral intermedio del tálamo. Se están realizando estudios sobre objetivos alternativos.¹⁶ El subtálamo es actualmente la diana preferida para la estimulación. Puede revertir la acinesia, la rigidez y el temblor.

• Las complicaciones incluyen hemorragia intracerebral y confusión.

• El NICE ha recomendado que los pacientes que reciban este tratamiento reciban un asesoramiento cuidadoso sobre los riesgos y beneficios y que sólo se considere su uso cuando haya fracasado el tratamiento farmacológico.